朱凌源 劉蕊 李衛(wèi)群 朱彪 劉向陽 金澤宏 畢方平

[摘要] 目的 探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療子宮腺肌瘤的臨床應(yīng)用。 方法 選取 2015年1月～2019年1月收入我院子宮腺肌瘤患者37例為研究對象。采用超聲造影評價(jià)患者的腺肌瘤消融率，常規(guī)超聲評價(jià)瘤體縮小率。采用臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)患者臨床癥狀改善情況。 結(jié)果 痛經(jīng)改善率為78.9%（15/19），月經(jīng)失調(diào)改善率為42.9%（9/21），貧血改善率為55.6%（10/18）。超聲造影顯示僅3例出現(xiàn)消融不完全，消融有效率為91.9%，術(shù)后行補(bǔ)充消融治療，37例局限性子宮腺肌瘤平均消融率均達(dá)90% 以上。與治療前比較，治療后 3、6、12 個(gè)月患者瘤體縮小率分別為60.8%、78.1%、93.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后臨床癥狀有改善。結(jié)論 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療子宮腺肌瘤患者，能夠減小腺肌瘤體積，且能夠明顯改善患者臨床癥狀，為子宮肌瘤患者提供新的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);微波消融;子宮腺肌瘤;超聲造影

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0119-04

Clinical application of real-time ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of adenomyoma

ZHU Lingyuan? ?LIU Rui? ?LI Weiqun? ?ZHU Biao? ?LIU Xiangyang? ?JIN Zehong? ?BI Fangping

Department of Ultrasonography，Inpatient Department， Loudi Central Hospital in Hunan Province， Loudi? ?417000， China

[Abstract] Objective To explore the study of the clinical application of real-time ultrasound-guided microwave ablation against adenomyoma. Methods 37 patients with adenomyoma admitted to our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the subjects of research.Contrast-enhanced ultrasound was used to evaluate the ablation rate of the patients' adenomyoma and conventional ultrasound was used to evaluate the tumor reduction rate.The clinical efficacy evaluation criteria were used to evaluate the amelioration of the patients' clinical symptoms. Results The amelioration rate of dysmenorrhea was 78.9% （15/19）， the amelioration rate of menstrual disorder was 42.9%（9/21），and the amelioration rate of anemia was 55.6%（10/18）. Contrast-enhanced ultrasound showed that only 3 patients had incomplete ablation，and the effective rate of ablation was 91.9%. Since supplementary ablation was performed after operation， the average ablation rate of 37 cases of localized adenomyoma was above 90%.Compared with that before treatment， the tumor reduction rate of the patients at 3， 6 and 12 m after treatment was 60.8%， 78.1% and 93.1% respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with those before treatment， the clinical symptoms were ameliorated after treatment. Conclusion Real-time ultrasound-guided microwave ablation for the patients with adenomyoma can reduce the volume of adenomyoma and significantly ameliorate the patients clinical symptoms.It provides a new therapy regimen for the patients with adenomyoma.

[Key words] Ultrasound-guided; Microwave ablation; Adenomyoma; Contrast-enhanced ultrasound

子宮腺肌癥為子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)異位至子宮肌層內(nèi)，在激素的周期性作用下導(dǎo)致出血、纖維結(jié)締組織增生，形成的局灶性或彌漫性病變[1]。臨床發(fā)病率高，且呈年輕化趨勢[2]。

子宮切除術(shù)是治療子宮腺肌瘤主要的傳統(tǒng)方式。術(shù)中子宮上動(dòng)脈被切除及縫扎，卵巢供血不足，導(dǎo)致卵巢功能衰退，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。越來越多的患者特別是育齡期患者希望保留生育能力、提高術(shù)后生活質(zhì)量[4]。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，目前成為腺肌癥治療的一種趨勢。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療子宮肌瘤安全、微創(chuàng)、有效[5]，但在子宮腺肌瘤方面的研究及臨床應(yīng)用方面的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較少。本研究回顧性分析37例子宮腺肌瘤經(jīng)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融治療術(shù)的病例，探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療子宮腺肌瘤的臨床應(yīng)用研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月因進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多收入我院的子宮腺肌瘤患者37例，年齡27～56歲，平均（43.3±7.4）歲，共消融37個(gè)肌瘤，肌瘤直徑4～9.9 cm，平均（6.0±1.5）cm，體積21.8～239.3 cm3，平均（88.9±60.3）cm3。CDFI顯示，34例瘤體內(nèi)為點(diǎn)狀或點(diǎn)條狀血流信號，3例瘤體周邊可見半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號。術(shù)后超聲造影所示無增強(qiáng)體積為19.6～215.3 cm3，平均（80.1±54.2）cm3。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、貧血等臨床癥狀。（2）均為單發(fā)局限性病灶。（3）有安全的經(jīng)腹壁穿刺路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)期、懷孕期或哺乳期。（2）患有重要臟器疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重血液病。（3）有生育要求。（4）急性盆腔炎[6]。所有患者術(shù)前均簽署科研倫理知情同意書，自愿行保留子宮的實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 儀器? 德國西門子公司Acuson S3000超高檔彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5～5.0 MHz。儀器設(shè)置模式選擇常規(guī)腹部檢查條件，行常規(guī)超聲掃查及彩色多普勒掃查（封三圖9）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備? 患者于月經(jīng)后3～5 d內(nèi)接受微波消融術(shù)。為減少腸氣干擾，消融術(shù)前一天晚上灌腸，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及凝血功能。

1.2.3 操作方法? 所有患者均由相同的兩名操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施行消融術(shù)，若CDFI顯示腺肌瘤周邊有粗大血管則先消融周邊血管，按照術(shù)前評估的最佳穿刺進(jìn)針路徑（封三圖10），按照由深入淺的原則，采用一次多點(diǎn)凝固方法，當(dāng)強(qiáng)回聲快達(dá)到病灶邊緣即停止消融（封三圖11），消融術(shù)后常規(guī)行超聲造影檢查并測量消融區(qū)域大小（封三圖12），觀察消融區(qū)有無造影劑進(jìn)入，若仍有大量造影劑殘留，即說明消融不完全，需補(bǔ)充消融。

1.3 觀察指標(biāo)

消融術(shù)前常規(guī)超聲測量子宮腺肌瘤體積大小，術(shù)后超聲造影測量無灌注區(qū)。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，分別常規(guī)超聲測量瘤體大小。計(jì)算消融率及瘤體縮小率并統(tǒng)計(jì)臨床癥狀改善情況。瘤體體積計(jì)算方法：V（cm3）=abc/6（a、b、c分別表示瘤體長、寬、高的最長徑）。

1.3.1 瘤體縮小率? 瘤體縮小率[7]=（治療前瘤體體積-當(dāng)次檢查瘤體體積）/治療前瘤體體積×100%。術(shù)后超聲造影顯示消融無灌注區(qū)，測量其體積并計(jì)算消融率。

1.3.2 消融率? 消融率=術(shù)后腺肌瘤無灌注區(qū)體積/術(shù)前腺肌瘤體積×100%。

1.3.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)? （1）經(jīng)治療，臨床癥狀無改善，子宮腺肌瘤瘤體積縮小<20%，甚至增大，術(shù)后超聲造影仍有增強(qiáng)則為無效;（2）子宮腺肌瘤經(jīng)治療，臨床癥狀改善檢查結(jié)果顯示子宮腺肌瘤體積縮小30%～59%，則為有效;（3）經(jīng)治療，各項(xiàng)臨床癥狀均完全消失，超聲檢查結(jié)果顯示子宮腺肌瘤體積縮小60%以上，則為顯效。總有效=顯效+有效[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)方法采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)比較消融治療前與治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月腺肌瘤體積及縮小率，方差分析比較組間差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀隨訪結(jié)果

痛經(jīng)改善率為78.9%（15/19），月經(jīng)失調(diào)改善率為42.9%（9/21），貧血改善率為55.6%（10/18）。

2.2 消融率

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療后，超聲造影顯示34例局限性子宮腺肌瘤消融率達(dá)90%以上。消融治療有效率為91.9%。3例消融不完全，消融率分別為57.3%、54.7%、48.3%，根據(jù)超聲造影準(zhǔn)確定位即時(shí)補(bǔ)充消融，于術(shù)后1～2 d再次行超聲造影，計(jì)算消融率分別為92%、93%、95%，顯示消融效果良好。

2.3 縮瘤率

消融治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月腺肌瘤體積均較治療前明顯縮?。ū?），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用方差分析對組間肌瘤體積進(jìn)行分析（表2），F(xiàn)=30.1，P<0.001，因此可以認(rèn)為各組間差異不全相同。采用LSD法對各組進(jìn)行兩兩比較，P<0.001，因此可以認(rèn)為各組之間均有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。腺肌瘤縮瘤率（表4），采用方差分析對組間縮瘤率進(jìn)行分析（表5），F(xiàn)=22061.9，P<0.001，因此可以認(rèn)為各組之間差異不全相同。采用LSD法對各組進(jìn)行兩兩比較，P<0.001，因此可以認(rèn)為各組之間均有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

2.4 療效評價(jià)

綜合瘤體體積縮小率、超聲造影瘤體內(nèi)強(qiáng)化情況、臨床癥狀隨訪、彩色多普勒超聲血流分布情況等對療效進(jìn)行評價(jià)。顯效29例，有效5例，總有效34例，無效3例，總有效率為91.9%。

3 討論

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位入子宮肌層內(nèi)，在雌激素的影響下肌纖維結(jié)締組織增生，引起子宮體積增大、發(fā)生周期性出血，形成的局限性或彌漫性病變，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在8.8%～61.5%，其中在35～50歲女性中患病率最高[10]。微波消融治療子宮腺肌瘤原理是局部熱效應(yīng)使組織細(xì)胞因瞬間高溫而發(fā)生不可逆凝固性壞死，并可使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，從而在保留子宮基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)子宮腺肌瘤瘤體原位滅活[11]。

子宮腺肌癥是月經(jīng)過多和痛經(jīng)的原因之一。月經(jīng)過多和痛經(jīng)是常見臨床癥狀。這些癥狀通常會(huì)降低女性的生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì)，大約70%的患者有明顯的臨床癥狀，異常子宮出血約占40%～50%，進(jìn)行性加重的痛經(jīng)約占25%[12-13]。傳統(tǒng)子宮切除術(shù)及腹腔鏡子宮切除術(shù)是一種治療選擇[14]。但是，近年來外科手術(shù)的使用迅速減少，因?yàn)樗鼈儽徽J(rèn)為具有侵入性而無法快速恢復(fù)。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療子宮腺肌瘤屬于微創(chuàng)治療，安全、療效好、副作用少，能保留子宮功能，越來越受到人們的關(guān)注，展現(xiàn)出廣闊的臨床應(yīng)用前景。本研究顯示，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療子宮腺肌瘤的痛經(jīng)改善率為78.9%（15/19），月經(jīng)失調(diào)改善率為42.9%（9/21），貧血改善率為55.6%（10/18），說明實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)具有顯著的臨床療效。

本研究實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)后行超聲造影檢查，超聲造影檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)消融后病灶殘留區(qū)域，從而判斷治療后腺肌瘤微循環(huán)的損毀及腺肌瘤是否消融完全，術(shù)中即可補(bǔ)充消融[14]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，超聲造影顯示34例局限性子宮腺肌瘤消融率達(dá)90%以上。消融治療有效率為91.9%。3例消融不完全，消融率分別為57.3%、54.7%、48.3%，根據(jù)超聲造影準(zhǔn)確定位即時(shí)補(bǔ)充消融，于術(shù)后1～2 d再次行超聲造影，計(jì)算消融率分別為92%、93%、95%，顯示消融效果良好。手術(shù)過程超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，精準(zhǔn)滅活瘤體，安全、微創(chuàng)，恢復(fù)快，不影響患者的生活質(zhì)量，維持女性正常周期性內(nèi)分泌變化和心理健康。既往研究，對有生育要求的育齡期患者，消融時(shí)盡量避開子宮內(nèi)膜以及縮小消融范圍[15]。消融率偏低。本研究得出的消融率偏高，因?yàn)楸狙芯咳虢M的患者均無生育要求，為了改善臨床癥狀及避免復(fù)發(fā)，消融范圍偏大，使消融盡可能完全。消融治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月肌瘤體積均較治療前明顯縮小，平均縮瘤率分別為60.8%、78.1%、93.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

消融時(shí)，為了防止穿刺進(jìn)針路徑出血、腺肌瘤瘤體內(nèi)異位內(nèi)膜組織種植，采用緩慢連續(xù)進(jìn)針法，邊消融邊拔針至皮下，確保整個(gè)穿刺進(jìn)針路徑消融完全。隨著超聲介入的發(fā)展，越來越多的患者希望接受介入治療，人工腹水在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)中的應(yīng)用越來越多，使原本位于超聲盲區(qū)或緊鄰腸道之類無法進(jìn)行消融的瘤體顯示清楚[16，17]。本研究中有3例腺肌瘤向表面凸出，與腸道緊鄰，注射人工腹水分離瘤體與腸道，順利完成微波消融治療，未出現(xiàn)腸瘺、腸粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-02-27）