呂亞玲（南京寧益眼科中心，南京 210000）

白內(nèi)障是由各種原因引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，繼而視覺障礙。由白內(nèi)障致盲的約占一半以上[1]。我國現(xiàn)有白內(nèi)障患者1 100 余萬例，每年新增病例約80 萬[2]。雖然有61.7%的成人對白內(nèi)障有預(yù)防意識[3]，有超聲乳化術(shù)和人工晶體植入術(shù)等治療方法，但仍存一些問題。研究表明，糖脂代謝異常、內(nèi)分泌紊亂、紫外線照射、高血壓等和白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展有一定相關(guān)性[4]。如何合理選擇和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目使其在白內(nèi)障診斷中達(dá)到最佳效果，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道極少。本文就實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油 (triglyceride, TG)、空腹血糖（GLU）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）和尿微量清蛋白(mALB)進(jìn)行Logistic 回歸和ROC 工作曲線分析，尋找與白內(nèi)障疾病發(fā)生發(fā)展最相關(guān)的檢測項(xiàng)目。從實(shí)驗(yàn)室的角度為預(yù)防和控制白內(nèi)障提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2018年1～12月于南京寧益眼科中心就診并確診的白內(nèi)障患者50例血液及尿液樣本，平均年齡66.98±1.01 歲，男性25 例，女性25 例，入選標(biāo)準(zhǔn):①參照《眼科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教材符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；②矯正視力小于0.8，排除其它非白內(nèi)障因素；③排除白內(nèi)障外的其他眼科疾病，排除自身免疫性疾病、惡性腫瘤等。同時收集同期50 例非白內(nèi)障門診患者血液樣本作為對照組（包括青光眼、翼狀胬肉、視網(wǎng)膜脫落等）,平均年齡61.92±0.96 歲，男性26 例，女性24 例。

1.2 試劑與儀器 BUN，CREA，TC，TG 和GLU采用荷蘭威圖全自動生化分析儀及配套試劑檢測；FIB 和APTT 采用希森美康CA500 血凝儀及其配套試劑測定； hsCRP 和mALB 采用禾柏特定蛋白分析儀（HP-AFS/1）及配套試劑檢測。

1.3 方法 用速凝管空腹采血2 ～3ml, 3 500g 離心5min，上機(jī)完成生化項(xiàng)目檢測；同時用枸櫞酸鈉抗凝采血至刻度，混勻，1 500g 離心15min，上機(jī)完成凝血項(xiàng)目檢測；血清、尿液標(biāo)本各取2.5μl和10μl 加入反應(yīng)杯上機(jī)，用免疫散射速率法測hsCRP 和mALB，以上標(biāo)本均在2h 內(nèi)完成檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用非配對樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對有顯著差異的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸和ROC 曲線分析。OR＞1 為危險因素，OR＜1 為保護(hù)因素。曲線下面積（AUC）＜0.5 代表無診斷價值；0.5＜AUC ＜0.7 有較低的診斷價值；0.7＜AUC＜0.9 有中等的診斷價值；0.9＜AUC＜1.0 有較高的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目結(jié)果比較見表1。白內(nèi)障患者組GLU 和尿mALB 與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 白內(nèi)障患者與非白內(nèi)障患者的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目比較（±s）

表1 白內(nèi)障患者與非白內(nèi)障患者的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目比較（±s）

項(xiàng)目 非白內(nèi)障組（n=50） 白內(nèi)障組（n=50） t P GLU(mmol/L) 5.58±0.05 6.81±0.33 3.68 0.000 BUN(mmol/L) 5.63±0.18 6.65±0.50 1.91 0.059 CREA(μmol/L) 74.76±2.03 96.20±19.09 1.12 0.267 TC(mmol/L) 4.69±0.12 4.74±0.13 0.27 0.789 TG(mmol/L) 1.52±0.10 1.73±0.13 1.35 0.179 FIB(g/L) 2.75±0.11 2.75±0.10 0.02 0.988 APTT(sec) 27.22±0.52 28.28±0.65 1.27 0.206 hs-CRP(mg/L) 2.90±0.26 2.45±0.23 1.27 0.208 mALB(mg/L) 12.39±0.75 66.99±26.53 2.06 0.042

2.2 白內(nèi)障發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析 見表2。對單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析：以是否發(fā)生白內(nèi)障賦值（是=1，否=0）作為因變量，以GLU（賦值：連續(xù)變量），mALB（賦值：連續(xù)變量）作為自變量， GLU (β=0.929, OR=2.532,P=0.012) 和 mALB ( β=0.144, OR=1.155, P=0.000) 與白內(nèi)障發(fā)生相關(guān)。據(jù)此構(gòu)建的白內(nèi)障實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測風(fēng)險預(yù)測模型為Y=1/[1+e-(0.929X1+0.144X2-7.852)], 其中，Y指白內(nèi)障發(fā)生的概率，X1指空腹血糖，X2指尿微量清蛋白。-2 對數(shù)似然值為94.743（P＜0.00）, Hosmer和Lemeshow 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為9.25，表明模型的預(yù)測性較好。

表2 白內(nèi)障發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.3 GLU ，mALB 單獨(dú)和聯(lián)合檢測對白內(nèi)障發(fā)生的預(yù)測價值 見表3 和圖1。GLU 和mALB 單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用于白內(nèi)障疾病診斷時AUC值分別為0.692，0.790 和0.831。 聯(lián)合檢測高于各單個項(xiàng)目，各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有較高的診斷價值。依據(jù)Youden 指數(shù)最大時作為Cut-off 值，聯(lián)合診斷的臨界值設(shè)定為0.44 時，敏感度和特異度分別為0.76 和0.78。

表3 GLU，mALB 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對白內(nèi)障診斷的價值

圖1 GLU，mALB 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對診斷白內(nèi)障的ROC 曲線

3 討論

隨著我國老齡化的日益加劇，預(yù)防老年性白內(nèi)障具有重要的意義?？崭寡巧呤前變?nèi)障發(fā)生首要危險因素，糖尿病患者的并發(fā)癥不但損害視網(wǎng)膜還損傷晶狀體，可能由于血糖增加，醛糖還原酶的活性增加，葡萄糖被轉(zhuǎn)化為山梨醇增多，山梨醇使晶狀體內(nèi)滲透壓改變，導(dǎo)致水分進(jìn)入，于是纖維腫脹變性產(chǎn)生混濁，使糖尿病人群患白內(nèi)障的概率增加[5]。與本文研究結(jié)果一致。由高血糖發(fā)展成白內(nèi)障的過程和機(jī)制很復(fù)雜，可能與蛋白糖基化說、氧化應(yīng)激說等有關(guān)，但是人們可以通過合理的飲食控制血糖，預(yù)防和延緩白內(nèi)障的發(fā)生。有研究也發(fā)現(xiàn)高TC，高TG，APTT，F(xiàn)IB 和hs-CRP 等血脂血凝項(xiàng)目與白內(nèi)障的發(fā)生相關(guān)[5-6]。本研究中未發(fā)現(xiàn)，這可能與每位作者研究的患者個體不同，檢驗(yàn)方法不同或者統(tǒng)計(jì)方法選擇不同有關(guān)。

正常情況下只有少量清蛋白通過腎小球基底膜而被濾過，如果基底膜受到損害就會濾過較多的小分子量清蛋白，尿mALB 尤其24 h 尿微量清蛋白定量對糖尿病腎病、高血壓腎病等具有重要的診斷價值。李圣杰等[7]大樣本（約3 527 例白內(nèi)障患者）研究表明外周血清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸等均顯著升高。本文中白內(nèi)障患者組尿微量清蛋白升高。GLU 的AUC 值比 mALB 低，說明微量清蛋白比空腹血糖的診斷價值更高些，此時尿微量清蛋白參考值在15.70 mg/L 時，診斷的敏感度、特異度最大，低于說明書給的參考值25mg/L。本文中尿素氮的P值為0.059，所以差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是可能擴(kuò)大樣本或者選擇病情較重患者入組就會具有臨床意義。因?yàn)槌Ｒ?guī)腎功能項(xiàng)目尿素氮、肌酐和尿酸對于早期腎功能輕微損傷診斷的敏感度低于尿微量清蛋白[8]。而mALB 對白內(nèi)障的診斷價值可能與患者同時具有糖尿病、高血壓等疾病并發(fā)了腎病等有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)得出白內(nèi)障疾病發(fā)生與空腹血糖及尿微量清蛋白有顯著的相關(guān)性。聯(lián)合檢測具診斷價值，回歸模型具有一定的預(yù)測價值。

此外，還有研究[7]認(rèn)為白內(nèi)障跟電解質(zhì)和微量元素代謝紊亂有關(guān)。跟高血壓、高血脂、體脂比、吸煙、日照等相關(guān)[4，9]，由于患者大多數(shù)是門診患者很難獲取這些信息，所以本研究受到一定局限。糖化血紅蛋白可反映過去2 ～3 個月的平均血糖濃度，受血糖波動影響小，但是納入的白內(nèi)障患者和對照由于不全是糖尿病患者，數(shù)據(jù)有缺失，也沒能納入。血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶這些指標(biāo)也對早期糖尿病腎病診斷具有較高價值[10]，但由于本室沒有開展，推測也會一定程度上對白內(nèi)障發(fā)生具有預(yù)測價值。

總之，白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展是多因素綜合影響的結(jié)果，病理變化也很復(fù)雜漫長。根據(jù)本文研究可以初步從控制血糖，定期檢測尿微量清蛋白進(jìn)行預(yù)防控制白內(nèi)障的發(fā)生。以后還需要多學(xué)科多中心的臨床研究，進(jìn)一步探討該病發(fā)病機(jī)制。