彰 金，呂 杰，吳培琳，王紅艷，郭敬媛，李 穎，周 通

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

病例女，66 歲。2 型糖尿病18 年余，血糖控制不佳伴雙下肢、顏面部浮腫1 月入院。既往高血壓6 年，冠心病10年，冠狀動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后8 月，高脂血癥10 年，糖尿病視網(wǎng)膜病變8 年余。入院檢查：尿常規(guī)（-），血肌酐65.6（46～92） μmol/L，血尿素氮7.28（2.5～6.1） mmol/L，24 h 尿蛋白定量370（0～150）mg，尿微量白蛋白＞150 mg/L，雙腎動(dòng)脈超聲提示雙腎動(dòng)脈血流阻力增高。臨床診斷為糖尿病腎病Ⅲ期，為評(píng)估雙腎功能行核素腎動(dòng)態(tài)顯像。

腎動(dòng)態(tài)顯像圖像特點(diǎn)：檢查設(shè)備為GE infinia Hawkeye4 SPECT/CT。顯像劑：99mTc-DTPA，放化純度>95%。檢查方法：檢查前患者正常飲食、服藥，注射顯像劑前30 min 飲水300 mL，檢查前排空膀胱；受檢者采用仰臥位，進(jìn)行后位采集，視野包括雙腎和膀胱。肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑99mTc-DTPA 185MBq，同時(shí)開(kāi)啟連續(xù)動(dòng)態(tài)采集；采集分為兩個(gè)時(shí)相，血流灌注相2 s/幀，連續(xù)采集60 s，功能相1 min/幀，連續(xù)采集20 min。采集條件：低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣64×64。圖像處理：用專(zhuān)用處理軟件及感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)勾畫(huà)出雙側(cè)腎臟輪廓、腎外本底及腹主動(dòng)脈輪廓，獲取雙腎血流灌注和功能曲線(xiàn)及相關(guān)定量參數(shù)。

正常腎動(dòng)態(tài)顯像為腹主動(dòng)脈上段顯影后2 s 左右雙腎同時(shí)開(kāi)始顯影，至4～6 s 時(shí)能清晰顯示腎影輪廓，注藥后2～4 min雙腎皮質(zhì)攝取顯像劑達(dá)到高峰，隨后顯像劑逐漸進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎皮質(zhì)影像逐漸變淡，顯像劑經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管進(jìn)入膀胱。

本例患者左腎體積較右腎略小。雙腎血流灌注影像尚清晰（圖1a）。雙腎皮質(zhì)清除顯像劑速率明顯緩慢，雙腎影逐漸增濃，呈“倒相”表現(xiàn)（圖1b），即雙腎影并非在顯像2～4 min攝取顯像劑達(dá)到高峰后逐漸變淡，而是逐漸增濃。雙側(cè)腎圖曲線(xiàn)呈持續(xù)上升型 （圖2a）。左側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率31.81 mL·min-1·1.73 m-2，右側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率41.26 mL·min-1·1.73 m-2。

圖1 女，66 歲，服氯沙坦鉀腎動(dòng)態(tài)顯像。圖1a 示雙腎動(dòng)脈血流灌注影像尚清晰（2 s/幀，共30 幀，圖像為自腹主動(dòng)脈顯影后20 幀）。圖1b 示雙腎皮質(zhì)清除顯像劑速率明顯緩慢，功能相呈“倒相”改變（1 min/幀，共20 幀）。

該患者每日服氯沙坦鉀片治療高血壓及糖尿病腎病，故停用氯沙坦鉀片2 天后復(fù)查利尿腎動(dòng)態(tài)顯像。檢查前患者正常飲食，已停用氯沙坦鉀片2 天，注射顯像劑前30 min 飲水300 mL，檢查前排空膀胱；受檢者采用仰臥位，進(jìn)行后位采集，視野包括雙腎和膀胱。肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑99mTc-DTPA 185 MBq，放化純度>95%。同時(shí)開(kāi)啟連續(xù)動(dòng)態(tài)采集；采集分為兩個(gè)時(shí)相，血流灌注相2 s/幀，連續(xù)采集60 s，功能相1 min/幀，連續(xù)采集30 min，功能相20 min 時(shí)靜脈注射速尿20 mg，余采集條件及圖像處理方法同首次檢查。檢查所見(jiàn)：雙腎血流灌注影像尚清晰（圖3a）。與2 天前服用氯沙坦鉀腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)比，此次檢查雙腎皮質(zhì)清除顯像劑速率明顯提高，顯像至20 min 時(shí)，左側(cè)腎盂腎盞未見(jiàn)顯像劑滯留，右側(cè)腎盂內(nèi)見(jiàn)部分顯像劑滯留，于此時(shí)注入速尿20 mg，右側(cè)腎盂內(nèi)滯留顯像劑可見(jiàn)清除，至30 min 檢查結(jié)束，雙側(cè)腎盂腎盞未見(jiàn)顯像劑滯留（圖3b）。腎圖曲線(xiàn)左腎a、b 段幅度較右腎低，雙腎圖曲線(xiàn)c 段下降大致正常 （圖2b）。左側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率27.48 mL·min-1·1.73 m-2，右側(cè)36.05 mL·min-1·1.73 m-2。

圖2 女，66 歲，DTPA 腎圖曲線(xiàn)。圖2a 為服氯沙坦鉀腎動(dòng)態(tài)顯像腎圖曲線(xiàn)。圖2b 為停氯沙坦鉀2天后利尿腎動(dòng)態(tài)顯像腎圖曲線(xiàn)。

圖3 女，66 歲，停用氯沙坦鉀2 天腎動(dòng)態(tài)顯像。圖3a 示雙腎動(dòng)脈血流灌注影像尚清晰（2 s/幀，共30 幀，圖像為自腹主動(dòng)脈顯影后20 幀）。圖3b 示雙腎皮質(zhì)清除顯像劑速率較服氯沙坦鉀腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)明顯提高（1 min/幀，共30 幀，20 min 時(shí)注射速尿）。

討論分析腎動(dòng)態(tài)顯像出現(xiàn)“倒相”或腎圖曲線(xiàn)呈持續(xù)上升型的原因有五種可能，一是檢查技術(shù)因素，比如顯像前飲水量不足、膀胱未排空、藥物注射錯(cuò)誤（如注射腎靜態(tài)顯像劑）、“彈丸”式藥物注射失敗等，但反復(fù)查證后排除了上述各種可能。二是腎皮質(zhì)功能受損，功能期腎皮質(zhì)清除顯像劑速率緩慢，腎小球內(nèi)及濾過(guò)到腎小囊的顯像劑通過(guò)各級(jí)腎小管進(jìn)入腎盞、腎盂過(guò)程受阻，導(dǎo)致顯像劑通過(guò)腎皮質(zhì)時(shí)間延長(zhǎng)，最可能的原因是腎小管損傷[1]。三是考慮與服用藥物相關(guān)，該患者服用氯沙坦鉀（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ARB）治療高血壓及糖尿病腎病，氯沙坦鉀能擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，若合并腎動(dòng)脈狹窄，可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)壓降低、腎皮質(zhì)清除顯像劑緩慢等表現(xiàn)[2]，該患者雙腎動(dòng)脈超聲檢查提示雙腎動(dòng)脈血流阻力增高，因此需排除雙腎動(dòng)脈狹窄可能。四是需要排除患者行腎動(dòng)態(tài)檢查時(shí)出現(xiàn)血壓過(guò)低，導(dǎo)致雙腎血流量、腎小球毛細(xì)血管血量和毛細(xì)血管血壓下降，從而影響顯像劑在腎小球內(nèi)的濾過(guò)速率，但該患者平時(shí)血壓維持在140～150/60～70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），且檢查時(shí)無(wú)頭暈、乏力、手腳發(fā)涼等低血壓表現(xiàn)，因此可排除這種可能。五是腎圖曲線(xiàn)表現(xiàn)為持續(xù)上升型時(shí)，需要與上尿路梗阻鑒別，上尿路梗阻時(shí)顯像劑多滯留在腎盞、腎盂內(nèi)，本例是顯像劑滯留在腎皮質(zhì)內(nèi)，腎盞、腎盂顯影不明顯。

該患者停用氯沙坦鉀2 天后再次行利尿腎動(dòng)態(tài)顯像，雙腎皮質(zhì)清除顯像劑速率明顯提高，證實(shí)首次腎動(dòng)態(tài)顯像呈“倒相”表現(xiàn)與服用氯沙坦鉀有關(guān)，并排除腎小管損傷可能。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）與ARB 在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用[3-5]，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線(xiàn)藥物。ACEI 或ARB 類(lèi)藥物介入腎動(dòng)態(tài)顯像為診斷腎血管性高血壓的一種方法。正常情況下，口服ACEI 或ARB 前后腎動(dòng)態(tài)影像無(wú)明顯變化，若服藥后腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎臟的放射性出現(xiàn)及消退延緩、峰時(shí)較常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像延遲，則支持腎血管性高血壓的診斷[6]。該患者停用氯沙坦鉀前后兩次腎動(dòng)態(tài)顯像的影像及腎圖的變化符合雙腎動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)。結(jié)合患者雙腎動(dòng)脈超聲結(jié)果，考慮患者存在雙腎動(dòng)脈狹窄可能。兩次腎動(dòng)態(tài)顯像提示右腎GFR 數(shù)值均大致正常，左腎GFR 數(shù)值輕度降低，左腎體積較右腎小，考慮左腎腎小球?yàn)V過(guò)功能受損可能。

糖尿病腎病服用ACEI 及ARB 類(lèi)藥物行腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為腎皮質(zhì)清除顯像劑速率明顯緩慢，呈“倒相”表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該考慮到與服用ACEI 及ARB 類(lèi)藥物有關(guān)，可停藥復(fù)查腎動(dòng)態(tài)顯像，進(jìn)一步了解雙腎血流灌注及雙腎皮質(zhì)功能情況，并完善雙腎動(dòng)脈超聲等檢查排除雙腎動(dòng)脈狹窄可能。