王皓達(dá)，劉 軍

（呼和浩特市第一醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

隨著全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)率的上升，既往認(rèn)為是罕見的異位妊娠類型的瘢痕妊娠 （Cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢(shì)[1-2]，CSP 這一概念是由Larsen 等[3]于1978 年提出的，定義為受精卵、妊娠囊或胚胎等妊娠物著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處，瘢痕妊娠可能導(dǎo)致包括前置胎盤、胎盤植入，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大出血甚至子宮破裂[4]，因此，在孕早期根據(jù)瘢痕妊娠形態(tài)特征診斷瘢痕妊娠，并及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)治療，有助于減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率，保留患者生育功能并挽救孕產(chǎn)婦生命，具有重要臨床意義。現(xiàn)回顧性分析就診于我院的30 例CSP 患者的MRI 及臨床資料，總結(jié)CSP 的MRI 特點(diǎn)并探討MRI 表現(xiàn)對(duì)其的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月—2019 年5 月于我院就診，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕并要求終止妊娠、經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP 患者共30 例，年齡26～42 歲，平均（35±2.5）歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～6 年，4 例曾接受2 次剖宮產(chǎn)，術(shù)式為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有停經(jīng)史，人絨毛膜促性腺激素 （HCG）陽(yáng)性，其中17 例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，7 例下腹痛，2 例為人工流產(chǎn)術(shù)后患者。

1.3 檢查方法

采用GE Optima MR360 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，8通道相控陣腹部表面線圈，仰臥位，腳先進(jìn)掃描，范圍為子宮底至宮頸。

MRI 檢查序列及參數(shù)： 軸位T1WI FSE：TR 600 ms，TE 15 ms，層厚3 mm，層間隔1 mm；軸位T2WI fs-FRFSE：TR 2 800 ms，TE 85 ms，層厚3 mm，層間隔1 mm；矢狀位fs T2WI FSE：TR 3 000 ms，TE 70 ms，層厚3 mm，層間隔1 mm；矢狀位Dyn LAVA 增強(qiáng)掃描：TR 4 ms，TE 1.8 ms，層厚3 mm，層間隔0。增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）對(duì)比劑，劑量0.1 mmol/kg，流率2.5 mL/s，手背靜脈注射。

2 結(jié)果

30 例CSP 患者剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕及妊娠囊皆顯示清晰，術(shù)后瘢痕位于子宮前壁下段子宮峽部，MRI 表現(xiàn)為瘢痕處肌層菲薄及局限性肌層缺損或中斷，呈“V”字形或楔形缺口，缺口處肌層由纖維組織取代，T1WI 及T2WI 壓脂均顯示為低信號(hào)（圖1），21 例妊娠囊呈類圓形或卵圓形，呈長(zhǎng)T1WI 長(zhǎng)T2WI信號(hào) （圖2），9 例妊娠囊呈混雜信號(hào)，內(nèi)部可見T1WI 稍低、T2WI 稍高信號(hào)（圖3），這是由于妊娠不同時(shí)期，隨著胚胎發(fā)育，妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)不同胚層胚芽及卵黃囊，導(dǎo)致MRI 信號(hào)不均勻[5-7]，所有患者妊娠囊均可見完整囊壁呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁呈輕至中度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無(wú)明顯異常強(qiáng)化（圖4），其中1 例可見孕囊內(nèi)出血，孕囊內(nèi)可見T1WI 高信號(hào)，T2WI 低信號(hào)（圖5）。

圖1 子宮前壁下段可見“V”字形缺口，子宮肌層連續(xù)性中斷，由纖維組織取代。圖2矢狀位T2WI 示孕囊呈高信號(hào)。圖3 矢狀位T2WI 壓脂可見孕囊內(nèi)T2WI 稍低信號(hào)胚胎組織（白箭）。圖4 增強(qiáng)掃描孕囊內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化。圖5a，5b CSP 患者孕囊內(nèi)出血，T1WI 呈斑片狀高信號(hào)，T2WI 呈混雜信號(hào)。Figure 1.A V-shaped gap is visible in the lower anterior wall of the uterus.The continuity of the myometrium is interrupted and replaced by fibrous tissue.Figure 2.Sagittal T2WI shows high signal in the gestational sac.Figure 3.Sagittal fs-T2WI shows slightly low signal of embryonic tissue in the gestational sac(white arrow).Figure 4.Contrast-enhance T1WI doesn’t show obvious enhancement in the gestational sac.Figure 5a,5b.Bleeding in gestational sac shows patchy high signal on T1WI and mixed signal on T2WI in patients with CSP.

MRI 評(píng)估CSP 時(shí)，根據(jù)妊娠囊與瘢痕位置關(guān)系，參照國(guó)內(nèi)專家研究將CSP 分為3 型，其中Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)型17例，妊娠囊主體位于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕上方的子宮前下段宮腔內(nèi)（圖6）。Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)型11 例，妊娠囊生長(zhǎng)于子宮瘢痕處肌層內(nèi)（圖7），Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型2例，1 例患者為CSP 藥物流產(chǎn)術(shù)后，陰道不規(guī)則出血2 周，另1 例患者為CSP 清宮術(shù)后復(fù)查。

經(jīng)測(cè)量，30 例CSP 患者術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度為 （3.54±0.96）cm；瘢痕厚度約（0.52±0.18）cm；寬度約（1.33±0.47）cm（圖10）。

3 討論

3.1 CSP 發(fā)生機(jī)制

CSP 近年來(lái)在全球范圍發(fā)病率增加，隨著目前我國(guó)再生育人數(shù)增多，預(yù)計(jì)發(fā)病人數(shù)將會(huì)進(jìn)一步增加，由于CSP 可能并發(fā)包括子宮破裂在內(nèi)的一系列嚴(yán)重妊娠風(fēng)險(xiǎn)，早期準(zhǔn)確診斷CSP 并及時(shí)處理，顯得尤為重要，尤其對(duì)有再次生育愿望的育齡期女性，治療應(yīng)優(yōu)先考慮保留生育功能。CSP 的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，比較公認(rèn)的發(fā)病因素有：剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)間間隔短、既往多次子宮手術(shù)史、“臀圍妊娠”及雙胎妊娠等因素[8]。前次剖宮產(chǎn)與后續(xù)妊娠的胎盤附著位置可能有一定相關(guān)性，然而具體機(jī)制不明，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕可能影響子宮收縮波進(jìn)而影響正常子宮收縮功能[9]，由于瘢痕處結(jié)構(gòu)與正常子宮結(jié)構(gòu)不同，影響蛻膜形成，不利于妊娠囊的著床[10]。

3.2 CSP 的影像分型

目前尚無(wú)針對(duì)CSP 統(tǒng)一的MRI 分型，在日常工作中，國(guó)內(nèi)外專家根據(jù)CSP 的臨床及超聲表現(xiàn)將CSP 分為3 型，Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，孕囊主體位于瘢痕上方的宮腔內(nèi)；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，孕囊生長(zhǎng)、附著于子宮前壁下段瘢痕處肌層，局部肌層菲??；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，此型表現(xiàn)為子宮前壁下段實(shí)性、囊實(shí)性包塊，回聲不均勻，在MRI 上表現(xiàn)為T1WI 等信號(hào)（如合并出血可表現(xiàn)為高信號(hào)）、T2WI 混雜信號(hào)包塊，增強(qiáng)掃描不均勻明顯異常強(qiáng)化[11-13]。

3.3 MRI 診斷CSP 的優(yōu)勢(shì)

圖6 CSP Ⅰ型。圖7 CSPⅡ型。圖8，9 CSP Ⅲ型。圖8a：子宮前壁下段瘢痕處可見一T2WI 壓脂呈混雜信號(hào)包塊。圖8b：增強(qiáng)掃描包塊呈不均勻明顯強(qiáng)化。圖9a：子宮前壁下段瘢痕處T2WI 混雜信號(hào)包塊。圖9b：增強(qiáng)掃描包塊呈不均勻明顯強(qiáng)化。Figure 6.CSP type Ⅰ.Figure 7.CSP Type Ⅱ.Figure 8,9.CSP Type Ⅲ.Figure 8a:A mixed signal mass on fs-T2WI can be seen in the scar of the anterior wall of the uterus.Figure 8b:Contrast-enhanced T1WI shows an uneven enhancement.Figure 9a:It shows a mixed signal mass at the scar in the lower segment of the anterior uterine wall on T2WI.Figure 9b:Contrast-enhanced T1WI shows an uneven enhancement.

在CSP 的診斷中，超聲作為常規(guī)檢查具有方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但是無(wú)法對(duì)子宮肌層及子宮鄰近病變范圍進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[14]，而且檢查結(jié)果與操作者經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)。MRI 具有高軟組織分辨力，能夠清晰顯示孕囊形態(tài)、瘢痕位置，進(jìn)而判斷孕囊與瘢痕的相對(duì)位置關(guān)系，對(duì)瘢痕進(jìn)行準(zhǔn)確的量化描述，例如，瘢痕的厚度、寬度以及瘢痕與宮頸之間的距離，是否有胎盤植入等等，為臨床制定手術(shù)計(jì)劃提供了可靠的影像學(xué)證據(jù)，降低患者術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

隨著二胎政策的實(shí)行，既往認(rèn)為是少見病的CSP 及胎盤植入發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)，確診CSP 后，為避免妊娠風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)學(xué)者建議終止妊娠，盡管目前尚沒有統(tǒng)一的MRI分類標(biāo)準(zhǔn)，但是MRI 作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，與超聲CSP 分型有良好的對(duì)應(yīng)性，并且組織分辨能力更強(qiáng)，能夠?qū)SP 進(jìn)行有效的形態(tài)學(xué)評(píng)估，為指導(dǎo)臨床診斷、治療CSP 提供重要指導(dǎo)及參考依據(jù)。