陸煒 吳森焱 王李華 程國兵 吳佳文 廖圣 李曉陽 胡強(qiáng)

腎動(dòng)脈支架植入治療急性腎動(dòng)脈主干栓塞的療效分析

陸煒 吳森焱 王李華 程國兵 吳佳文 廖圣 李曉陽 胡強(qiáng)

目的評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈支架植入治療急性腎動(dòng)脈主干栓塞的療效。方法 回顧性分析急性腎動(dòng)脈主干栓塞并行腎動(dòng)脈支架植入治療的患者22例，均行經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影以明確梗阻的部位、性質(zhì)和范圍，并根據(jù)造影結(jié)果對(duì)相應(yīng)的腎動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，術(shù)后第3天復(fù)查腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈CTA評(píng)估治療效果，并比較術(shù)前與術(shù)后第3天各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后第3天復(fù)查腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈CTA示22例患者中效果顯著14例，有效7例，總有效率95.45%?；颊咝g(shù)后第3天血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、尿蛋白、血肌酐水平均較術(shù)前降低（均P＜0.05）。結(jié)論 腎動(dòng)脈支架植入治療急性腎動(dòng)脈主干栓塞安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性腎動(dòng)脈主干栓塞 支架植入術(shù) 療效

急性腎動(dòng)脈栓塞是由于腎動(dòng)脈主干及其分支被血栓及血液中的異物阻塞，導(dǎo)致整個(gè)腎臟及腎臟相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)急性缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)腰痛、血尿、腎功能減退甚至急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)。由于其發(fā)病迅速且癥狀、體征均不典型，常與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相混淆，易誤診而延誤治療，造成嚴(yán)重后果。目前急性腎動(dòng)脈栓塞主要采用介入治療，包括腎動(dòng)脈支架植入、腎動(dòng)脈置管溶栓和腎動(dòng)脈抽吸溶栓。腎動(dòng)脈支架植入可迅速開通腎動(dòng)脈閉塞段，通過支架的支撐作用恢復(fù)患側(cè)腎臟的血運(yùn)。近年來，筆者團(tuán)隊(duì)采用球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)對(duì)急性腎動(dòng)脈主干栓塞的患者進(jìn)行腎動(dòng)脈再灌注治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2011年1月至2015年1月本院血管外科共收治急性腎動(dòng)脈主干栓塞患者22例，其中男13例，女 9 例；年齡 53～72（63.00±5.64）歲；病程 5～158（44.40±43.99）h?；颊呷朐簳r(shí)的主要癥狀均為突發(fā)腰部疼痛，其中伴惡心、嘔吐5例，伴發(fā)熱2例，出現(xiàn)肉眼血尿3例，少尿1例，無尿1例?；颊呒韧加行姆款潉?dòng)12例，高血壓病10例，腦梗死4例，風(fēng)濕性心臟病2例，感染性心內(nèi)膜炎1例。患者行泌尿系統(tǒng)彩色超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯的尿路梗阻征象；進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT檢查提示腎動(dòng)脈栓塞、腎實(shí)質(zhì)缺血，其中單純左腎動(dòng)脈栓塞12例，單純右腎動(dòng)脈栓塞8例，雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞2例?；颊咝g(shù)前均完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查，其中血WBC升高[（6.32～16.93）×109/L]14例，中性粒細(xì)胞百分比升高（58%～88%）12例，ALT輕度增高（32～92U/L）6例，血肌酐增高（68～813.5μmol/L）20 例，所有患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原均有不同程度升高。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，置入6F血管鞘。引入泥鰍導(dǎo)絲、豬尾巴導(dǎo)管達(dá)患側(cè)腎動(dòng)脈起始段，造影觀察腎動(dòng)脈顯影效果，明確梗阻部位、性質(zhì)及范圍。結(jié)果提示22例患者（共24條腎動(dòng)脈），右腎動(dòng)脈主干栓塞10例，左腎動(dòng)脈主干栓塞14例。

1.2.2 球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù) 對(duì)腎動(dòng)脈主干栓塞的患者，為盡早恢復(fù)患側(cè)腎動(dòng)脈灌注并觀察分支血管的血運(yùn)情況，予行球囊擴(kuò)張并植入腎動(dòng)脈支架，具體操作方法如下：常規(guī)腎動(dòng)脈造影明確病變位置，使用導(dǎo)絲、Cobra導(dǎo)管，選擇進(jìn)入患側(cè)腎動(dòng)脈，穿過閉塞段；造影確認(rèn)后更換0.014導(dǎo)絲達(dá)患側(cè)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲引入球囊，定位閉塞段使用壓力泵行球囊擴(kuò)張；退出球囊，進(jìn)入Cobra導(dǎo)管，造影見患側(cè)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段顯影出現(xiàn)；進(jìn)入支架推送器，使用壓力泵定位患側(cè)腎動(dòng)脈閉塞段釋放瑞士Biotronik球擴(kuò)支架，退出支架推送器，再次造影明確支架定位及展開情況。支架定位良好后再次造影觀察腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端及各級(jí)分支的供血情況。

1.3 療效評(píng)估 患者均于術(shù)后第3天再次復(fù)查腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈CTA。療效評(píng)估分為3種類型：（1）顯效：閉塞段開通＞80%，腰痛、發(fā)熱等癥狀完全消失，血白細(xì)胞、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；（2）有效：閉塞段開通50%～70%，腰痛、發(fā)熱等癥狀基本消失，血WBC、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前明顯緩解，但仍有輕度升高；（3）無效：閉塞段開通＜30%，腰痛、發(fā)熱等癥狀無明顯改善甚至加重，血WBC、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)不明顯或逐漸惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，術(shù)前與術(shù)后第3天各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第3天復(fù)查腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈CTA提示22例患者中顯效14例，有效7例，總有效率95.45%，無效僅1例。典型患者手術(shù)前后腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查表現(xiàn)見圖1、2。

圖1 1例左側(cè)腎動(dòng)脈主干栓塞男性患者腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查所見（a、b：腎動(dòng)脈CTA示左側(cè)腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端近腎門部管腔內(nèi)可見充盈缺損影，局部管腔明顯狹窄，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；c:術(shù)后第3天復(fù)查DSA示腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好）

圖2 1例雙側(cè)腎動(dòng)脈主干栓塞男性患者腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查所見（a:DSA腎動(dòng)脈造影提示雙側(cè)腎動(dòng)脈不顯影；b:術(shù)后第3天復(fù)查DSA示左側(cè)腎動(dòng)脈主干及其分支部分顯影良好；c:術(shù)后第3天復(fù)查DSA示右側(cè)腎動(dòng)脈主干及其主要分支顯影良好）

本組患者術(shù)后第3天除ALT外，血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、尿蛋白、血肌酐水平均較術(shù)前降低（均P＜0.05），見表1。少尿和無尿的患者支架植入術(shù)后均尿量逐漸恢復(fù)，最終脫離血液透析治療。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后第3天各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

急性腎動(dòng)脈栓塞發(fā)病急驟，栓子可使腎動(dòng)脈主干及其分支出現(xiàn)部分或完全性梗阻，引起患側(cè)全腎或部分腎區(qū)急性缺血，進(jìn)而影響腎功能或?qū)е录毙阅I功能衰竭[1]。栓子的性質(zhì)最常見的是血栓，且多為心源性，故急性腎動(dòng)脈栓塞患者常伴有心腦血管疾病。本組患者幾乎都合并有心腦血管疾病，其中最常見的為心房顫動(dòng)，均未規(guī)律口服抗凝藥物治療，可見心源性疾病是引起腎動(dòng)脈栓塞的主要原因。急性腎動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)取決于栓塞的部位，遠(yuǎn)端小的分支栓塞可無癥狀，而腎動(dòng)脈主干或較大分支栓塞最常表現(xiàn)為突發(fā)的腰腹部疼痛，常伴有肉眼血尿、惡心、嘔吐等，因其癥狀與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相似，臨床上極易誤診而延誤治療，影響患者預(yù)后。本組患者中有13例曾于外院診斷為泌尿系統(tǒng)結(jié)石并接受相應(yīng)治療，癥狀無明顯緩解后轉(zhuǎn)入本院。其中10例患者病程在48h之內(nèi)，治療效果顯著9例，有效1例，有效率100.00%；3例患者病程120～160h，效果顯著2例，無效1例，有效率66.67%。由此可見早期診斷并恢復(fù)腎動(dòng)脈血運(yùn)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

目前臨床上診斷腎動(dòng)脈栓塞的主要方法是泌尿系統(tǒng)彩超和CT檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查也可為腎動(dòng)脈栓塞的診斷提供一定依據(jù)，但特異性不高[2]。腎動(dòng)脈栓塞的彩超檢查主要表現(xiàn)為患側(cè)腎臟血流量減少和腎動(dòng)脈充盈缺損，單純泌尿系統(tǒng)彩超檢查對(duì)急性腎動(dòng)脈栓塞的診斷幫助不大，但可為排除泌尿系統(tǒng)其他疾病提供一定的依據(jù)[3]。CT檢查一直以來都是診斷腎動(dòng)脈栓塞的重要手段，CT平掃時(shí)新鮮梗死灶多表現(xiàn)為低密度影，腎臟梗死區(qū)呈楔形，尖端指向血管梗阻處；增強(qiáng)CT可見病灶不強(qiáng)化，與周圍正常組織界限清晰[4]。有研究指出增強(qiáng)CT診斷腎動(dòng)脈栓塞的準(zhǔn)確率可達(dá)到100%[5]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和腎動(dòng)脈CTA的出現(xiàn)，腎動(dòng)脈的梗阻性質(zhì)及部位變得更為客觀，為明確腎動(dòng)脈栓塞的診斷提供幫助。選擇性腎動(dòng)脈造影是診斷急性腎動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，除了能證實(shí)有無栓塞、狹窄及血管畸形外，還可了解腎梗死的范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)情況及雙側(cè)腎臟功能，但其屬于有創(chuàng)性檢查，診斷方面的作用目前已被CT替代，現(xiàn)多在對(duì)梗阻的腎動(dòng)脈進(jìn)行腔內(nèi)介入治療時(shí)使用。本組患者均經(jīng)全腹部增強(qiáng)CT及腹主動(dòng)脈CTA檢查后明確診斷，且與術(shù)中造影結(jié)果相符，診斷正確率達(dá)100%。

隨著介入設(shè)備的發(fā)展和人員技術(shù)的不斷提高，介入治療已成為急性腎動(dòng)脈栓塞的一線治療方案[6]。急性腎動(dòng)脈栓塞的介入治療方式主要包括腎動(dòng)脈支架植入、腎動(dòng)脈置管溶栓和腎動(dòng)脈抽吸溶栓。腎動(dòng)脈支架植入可迅速開通腎動(dòng)脈閉塞段，特別是對(duì)于腎動(dòng)脈主干栓塞的患者，通過支架的支撐作用恢復(fù)患側(cè)腎臟的血運(yùn)。目前國內(nèi)外針對(duì)于腎動(dòng)脈支架植入治療腎動(dòng)脈栓塞的研究不多，其遠(yuǎn)期療效尚無大樣本臨床實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎動(dòng)脈支架植入可迅速且有效地開通閉塞的腎動(dòng)脈，特別是對(duì)于腎動(dòng)脈主干栓塞且病程較長(zhǎng)溶栓效果不佳的患者，腎動(dòng)脈支架植入是快速恢復(fù)患側(cè)腎臟血運(yùn)的最佳方案[7]。本組腎動(dòng)脈主干栓塞患者均采用腎動(dòng)脈支架植入治療，有效率達(dá)95.45%。

腎臟耐受缺血的時(shí)間一般為60～90min，所以腎動(dòng)脈再通得越早，腎功能恢復(fù)得越好，但目前國內(nèi)外對(duì)腎動(dòng)脈栓塞再灌注治療的時(shí)間窗仍未達(dá)成一致意見。有學(xué)者認(rèn)為，若發(fā)病超過90min，恢復(fù)腎臟灌注也無法改善病變腎臟的腎功能。而Glück等[8]研究結(jié)果顯示，即使發(fā)病超過90min，盡快恢復(fù)腎臟血運(yùn)后腎功能仍有所恢復(fù)。此外Salam等[9]的研究也得到了與Glück等相似的結(jié)論。本組患者自發(fā)病至再灌注治療的時(shí)間均超過90min，1例少尿和1例無尿的雙腎動(dòng)脈主干栓塞患者入院治療時(shí)發(fā)病已超72h，21例患者經(jīng)治療后效果明顯，腎功能均有不同程度地恢復(fù)，其中14例患者腎功能恢復(fù)正常，2例少尿和無尿的患者腎功能明顯改善且尿量恢復(fù)正常。這說明即使超過了腎臟的最佳耐受時(shí)間，在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患側(cè)腎臟的血運(yùn)，仍可有效改善腎功能。其原因可能與腎臟存在腎上腺動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、性腺動(dòng)脈等諸多側(cè)支循環(huán)有關(guān)，即使腎動(dòng)脈主干完全栓塞，側(cè)支循環(huán)的開放仍能維持腎臟一定的供血，有助于腎動(dòng)脈主干開通后腎功能的恢復(fù)。因此，筆者團(tuán)隊(duì)主張一旦確診急性腎動(dòng)脈主干栓塞，不論患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)積極開展腔內(nèi)介入治療。

綜上所述，急性腎動(dòng)脈主干栓塞時(shí)患者腎血流量驟減，對(duì)腎功能影響極大，容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，早期診斷并及時(shí)開通閉塞的腎動(dòng)脈是恢復(fù)腎功能并改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。對(duì)原因不明的腰痛和血尿，特別是合并心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、腦梗死等心腦血管疾病的患者，應(yīng)提高警惕，排除急性腎動(dòng)脈栓塞的可能。腎動(dòng)脈介入治療窗的界定目前尚未達(dá)成一致意見，但積極恢復(fù)患側(cè)腎臟血運(yùn)仍是腎動(dòng)脈栓塞治療的關(guān)鍵，對(duì)部分缺血時(shí)間長(zhǎng)、已出現(xiàn)腎功能不全或腎功能衰竭的患者，支架植入仍能取得滿意效果。因此，腎動(dòng)脈支架植入可快速恢復(fù)患側(cè)腎臟血供，改善腎功能，是處理急性腎動(dòng)脈主干栓塞的有效手段。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

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陸煒，E-mail:luwei-77@163.com

2017-06-06）（本文編輯：李媚）