白若岑，郭 潔，孫丹丹，楊 軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

肥厚型心肌病 （Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是最為常見的遺傳性心臟病[1]，除了不能用負(fù)荷異常解釋的左室壁增厚外[2]，獨(dú)特的乳頭肌異常也已被越來越多地認(rèn)識(shí)并識(shí)別出來[3-4]。乳頭肌肥大、前移的HCM 患者，心肌細(xì)胞較正常人肥大，使冠狀動(dòng)脈微血管功能發(fā)生障礙，心肌缺血，受到損傷，從而導(dǎo)致乳頭肌功能的異常[5]。同時(shí)，這些患者還可以出現(xiàn)持續(xù)的SAM 征及不同程度的二尖瓣反流[6]，造成動(dòng)態(tài)的流出道梗阻甚至最終導(dǎo)致不良的結(jié)局[7-9]。本研究采用無(wú)聲束角度和幀頻依賴性的二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STE）測(cè)量乳頭肌縱向應(yīng)變，評(píng)估乳頭肌收縮功能及位置，為臨床提供可靠的診療依據(jù)。

1 資料與方法

選取2013 年4 月—2017 年11 月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科并被診斷為HCM 的患者34 例作為病例組，男19 例，女15 例，平均年齡（48.79±12.95）歲，另外再選擇同期健康人34 例作為對(duì)照組，男16 例，女18 例，平均年齡（44.38±14.03）歲。

1.1 病例組納入標(biāo)準(zhǔn)

①使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量得到左室壁任一節(jié)段≥15 mm。②竇性心律。

1.2 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)

①由高血壓、運(yùn)動(dòng)員性心臟、主動(dòng)脈瓣狹窄等負(fù)荷原因引起的左心室心肌異常肥厚；②由Anderson-Fabry 病、心肌淀粉樣變等代謝原因引起的左心室心肌異常肥厚；③透聲條件差或乳頭肌顯示不理想的患者；④曾經(jīng)接受過侵入式的心臟治療。本研究受試者均取得口頭知情同意。

1.3 研究方法

使用儀器：美國(guó)GE Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S 探頭 （頻率1.7～3.3 MHz）；脫機(jī)Echo PAC 工作站（PC version 113.1）。

圖像采集：患者取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，囑患者平靜呼吸，調(diào)整患者體位及探頭角度，待患者呼吸、心率穩(wěn)定時(shí)，選用同一模式，調(diào)整最優(yōu)化的深度及扇角，確保包全整個(gè)左心室，保證幀頻為50～70幀/s，采集患者胸骨旁短軸乳頭肌水平切面、胸骨旁長(zhǎng)軸切面、心尖四腔、兩腔、三腔心切面以及乳頭肌顯示清晰且能夠顯露盡量長(zhǎng)的長(zhǎng)度的心尖部長(zhǎng)軸切面，連續(xù)存儲(chǔ)3 個(gè)穩(wěn)定的心動(dòng)周期圖像，以供后續(xù)脫機(jī)分析。

圖像分析：將儲(chǔ)存的患者超聲圖像資料導(dǎo)入EchoPAC 應(yīng)變分析工作站。選擇乳頭肌長(zhǎng)軸切面圖像，使用Qanalysis→2D strain 目錄下的ALPAX 按鍵，將感興趣區(qū)（ROI）分別定位于前外、后內(nèi)側(cè)乳頭肌，適當(dāng)調(diào)節(jié)二維增益，準(zhǔn)確識(shí)別并描記乳頭肌邊界，并手動(dòng)調(diào)整ROI 的大小，直至包全整個(gè)乳頭肌并與之貼合，選擇心室收縮早期時(shí)間后點(diǎn)擊Approve 按鍵，乳頭肌各節(jié)段及整體縱向應(yīng)變時(shí)間曲線將被自動(dòng)生成，讀取乳頭肌各節(jié)段及整體應(yīng)變數(shù)據(jù)并記錄，同時(shí)記錄兩乳頭肌QRS 起點(diǎn)至乳頭肌應(yīng)變達(dá)峰所用時(shí)間，計(jì)算二者差值，為達(dá)峰時(shí)間差。

選擇胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面圖像，按照中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南的要求，常規(guī)測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），左室收縮末期內(nèi)徑（LVSD），室間隔厚度（IVS），左室后壁厚度（LVPW）。

選擇胸骨旁左室短軸切面圖像，于胸骨旁短軸切面乳頭肌水平，測(cè)量收縮末期兩乳頭肌橫截面積。以后室間溝為坐標(biāo)，測(cè)量收縮末期兩乳頭肌插入點(diǎn)與收縮中心點(diǎn)，后室間溝所成角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，以n/%表示數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料并使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間的分析比較；以表示數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料并使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間的分析比較，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖基本參數(shù)比較

HCM 組與對(duì)照組相比，兩組間的年齡、性別、LVDD、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而HCM 組的IVS、LVPW 比對(duì)照組增厚，LVSD 比對(duì)照組減小，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組間一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖基本參數(shù)比較

2.2 兩組間乳頭肌參數(shù)比較

HCM 組與對(duì)照組相比，HCM 組患者兩乳頭肌圓周角度及前外側(cè)乳頭肌面積均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。HCM 組患者兩乳頭肌基底段、中間段、遠(yuǎn)段及整體的應(yīng)變值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3，圖1）。

表2 兩組間乳頭肌面積及圓周角度參數(shù)比較

表3 兩組間乳頭肌應(yīng)變及達(dá)峰時(shí)間差參數(shù)比較

圖1 HCM 組患者乳頭肌縱向應(yīng)變明顯低于對(duì)照組曲線。圖1a：HCM 組。圖1b：對(duì)照組。Figure 1.The longitudinal strain of the papillary muscle in the HCM group was significantly lower than that in the control group.Figure 1a:HCM group; Figure 1b:Control group.

①HCM 組患者兩乳頭肌應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間差值顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

HCM 是一種以心肌質(zhì)量的增加為特征的遺傳性心臟疾病，在成年人群中的發(fā)病率約為1/500，其表達(dá)的表型也是非常廣泛、各不相同的[10]。近年來，隨著臨床實(shí)踐與研究的深入，HCM 患者乳頭肌的異常之處如乳頭肌的肥大、前向移位被越來越多的認(rèn)識(shí)并引起了研究者們極大的重視。

2D-STE 是一種通過評(píng)估心肌纖維在某一特定方向的縮短或增厚，定量而且全面地評(píng)估心肌力學(xué)的方法，近年來，以其分析時(shí)間短、無(wú)角度依賴性、重復(fù)性好等諸多優(yōu)點(diǎn)得到了越來越廣泛的臨床應(yīng)用[11-12]。目前，2D-STE 已被成功應(yīng)用于多種心肌疾病[13]。Tigen 等[14]應(yīng)用2D-STE 評(píng)估乳頭肌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳頭肌收縮的不同步性是預(yù)測(cè)及鑒別中度至重度功能性二尖瓣反流患者的有效工具。Garsse 等[15]發(fā)現(xiàn)乳頭肌應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間差值＞58 ms 可有效預(yù)測(cè)缺血性心肌病患者行二尖瓣修復(fù)術(shù)后反流的復(fù)發(fā)。然而，關(guān)于HCM 患者乳頭肌的研究目前多數(shù)關(guān)注于乳頭肌形態(tài)、橫截面積的評(píng)價(jià)，缺少關(guān)于乳頭肌功能的相關(guān)研究[16]。

本研究利用2D-STE 技術(shù)檢測(cè)HCM 患者乳頭肌的縱向應(yīng)變及兩乳頭肌達(dá)峰時(shí)間差，結(jié)果顯示HCM 患者的乳頭肌各節(jié)段及整體縱向應(yīng)變均顯著低于正常對(duì)照組，且達(dá)峰時(shí)間差顯著大于正常對(duì)照組。分析其原因，可能是由于HCM 患者乳頭肌心肌細(xì)胞較正常人更為肥大，且排列紊亂、不規(guī)則，使心室壁內(nèi)的冠狀動(dòng)脈微血管管腔受壓變窄、微血管的功能發(fā)生障礙，心肌細(xì)胞缺血損傷，發(fā)生纖維化，最終導(dǎo)致肥大的乳頭肌縱向收縮功能減低[5，17]且收縮不同步。本研究結(jié)果顯示，我們所分別測(cè)量的兩乳頭肌插入點(diǎn)與收縮中心及后室間溝所成角度均顯著大于正常對(duì)照組，也充分地證明了HCM 患者乳頭肌存在的前向位移的異常。

事實(shí)上，乳頭肌肥大不僅能夠影響乳頭肌的收縮功能，它也可以使兩乳頭肌間的距離變小，從而引起附著于二尖瓣前葉中央部分即A2 區(qū)的腱索松弛；另一方面，乳頭肌的前移也可使二尖瓣小葉更靠近室間隔，因而二尖瓣前葉于收縮期更容易被左室內(nèi)的血流拖拽從而朝向間隔運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生SAM 征，引起動(dòng)態(tài)的左室流出道梗阻[18]。而在SAM 征出現(xiàn)的同時(shí)，二尖瓣前后葉間產(chǎn)生的對(duì)合縫隙也會(huì)導(dǎo)致不同程度的二尖瓣反流的發(fā)生[19]。值得注意的是，長(zhǎng)期的二尖瓣反流可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生，而心房顫動(dòng)亦可使左房進(jìn)一步擴(kuò)大，加重二尖瓣反流的程度，二者相互作用[20-21]，最終可能會(huì)引起缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞等惡性事件及不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[22]。因此，超聲心動(dòng)圖評(píng)估HCM 患者乳頭肌情況變得尤為重要。

綜上所述，2D-STE 技術(shù)能夠定量地早期評(píng)價(jià)HCM 患者乳頭肌收縮功能、同步性及位置信息，可以為臨床質(zhì)量及手術(shù)方案提供更詳盡全面的可用資料，在長(zhǎng)期隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)中具有實(shí)際的重要的臨床意義。