趙月，梁莉

（承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德067000）

護(hù)士職業(yè)價(jià)值感作為內(nèi)在激勵(lì)因素， 它的高低影響著護(hù)士的身心健康和其與職業(yè)的心理距離。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者更多針對(duì)護(hù)理人員的“工作滿意度、工作倦怠感、工作獲益感”等現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究，但其針對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值感的研究存在部分空白[1-2]。 目前尚無專門針對(duì)護(hù)理人員職業(yè)價(jià)值感的系統(tǒng)、規(guī)范測(cè)評(píng)工具，迫切需要加以構(gòu)建，以利于管理者了解護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感并有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)，從而降低離職率，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

1 研究過程及方法

1.1 成立研究小組 研究小組由從事護(hù)理研究、臨床護(hù)理和統(tǒng)計(jì)學(xué)等6 人組成。 研究小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)確定量表框架，確定訪談提綱和訪談對(duì)象，確定問卷?xiàng)l目池，確定咨詢專家，制定專家咨詢問卷，對(duì)回收的問卷信息進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，形成預(yù)調(diào)查問卷。

1.2 建立條目池

1.2.1 查閱文獻(xiàn) 以“護(hù)士”、“職業(yè)價(jià)值感”、“價(jià)值感”、“nurse”、“value”等關(guān)鍵詞查閱中英文數(shù)據(jù)庫(kù)；利用百度、Google 等搜索引擎進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)檢索， 查閱并分析相關(guān)的優(yōu)秀文獻(xiàn)[3-7]，利用圖書館廣泛收集與價(jià)值感相關(guān)的文獻(xiàn)資料，借鑒前人的優(yōu)秀研究成果進(jìn)行再研究，結(jié)合我國(guó)護(hù)士職業(yè)的特點(diǎn)，以阿爾弗雷德·阿德勒（Alfred·Adler）認(rèn)為的個(gè)體絕不能脫離他人和社會(huì)而單獨(dú)存在，每個(gè)人都有與別人和諧相處的先天需要的社會(huì)興趣理論和馬克思認(rèn)為的以一切人的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)地位的平等為基礎(chǔ)，以人類自由自覺尊嚴(yán)本性的回歸和人的全面發(fā)展為內(nèi)容的人性尊嚴(yán)理論為基礎(chǔ)并結(jié)合美國(guó)學(xué)者金茲伯格對(duì)職業(yè)價(jià)值的分類：（1） 關(guān)于工作活動(dòng)自身；（2）關(guān)于工作報(bào)酬；（3）關(guān)于工作伙伴，初步形成我國(guó)護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表的基本框架。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 本研究采用目的抽樣的方法，選取10 名護(hù)理人員進(jìn)行訪談。 訪談對(duì)象人數(shù)的確定是以資料達(dá)到飽和為原則。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊(cè)護(hù)士；（2）屬于調(diào)查醫(yī)院內(nèi)人事代理、合同制、正式在編的護(hù)士；（3）臨床工作時(shí)間在1 年及以上；（4）知情同意，自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1 個(gè)月及以上不在崗的護(hù)士。 根據(jù)本研究目的設(shè)計(jì)訪談提綱，訪談提綱包括“您對(duì)自己目前的收入是否滿意？”，“您是否意識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)能力對(duì)自己工作的重要性？”等。訪談結(jié)束后，研究者及時(shí)對(duì)資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和分析， 采用Colaizzi 的現(xiàn)象學(xué)資料分析方法[8]整理資料。 編制出護(hù)士職業(yè)價(jià)值感調(diào)查問卷的維度和條目，形成10 個(gè)維度和39 個(gè)條目。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn) 本研究邀請(qǐng)了河北省內(nèi)的13 名專家對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。 專家的一般信息見表1。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護(hù)理科研、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、 護(hù)理心理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方面研究的資深專家；（2）具有10 年以上護(hù)理管理或臨床工作經(jīng)驗(yàn)；（3）具有本科及以上的學(xué)歷；（4） 具有副高級(jí)及以上的職稱；（5）有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度；（6）自愿參與本研究。專家年齡：31～40 歲1 名（8%），41～50 歲7 名（54%），51～60 歲5 名（38%）；職稱：正高級(jí)5 名（38%），副高級(jí)8名（62%）；學(xué)歷：本科5 名（38%），研究生8 名（62%）；工作年限：10～20 年5 名（38%），20～30 年7 名（54%），31 年及以上1 名（8%）；工作領(lǐng)域?yàn)樽o(hù)理科研、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理心理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 制定專家咨詢表 第1 輪專家咨詢問卷內(nèi)容：（1）指導(dǎo)語(yǔ)，包括研究人員的身份、研究?jī)?nèi)容和要求等。 （2）專家基本信息，包括性別、職稱及學(xué)歷等。（3）專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。（4）護(hù)士職業(yè)價(jià)值感問卷的具體內(nèi)容，主要包括填表說明、問卷的維度和條目。 采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分為“非常不同意”到“非常同意”5 個(gè)等級(jí)，依次賦予1～5 分。 第2 輪專家咨詢問卷內(nèi)容包含前言、第1 輪的專家意見反饋表及修改后的護(hù)士職業(yè)價(jià)值感的具體內(nèi)容。

1.3.3 咨詢過程 2019 年2 月26 日—3 月12 日進(jìn)行第1 輪咨詢， 通過電子郵件或紙質(zhì)的形式發(fā)放和回收問卷?；厥諉柧砗螅芯空吆驼n題組成員就專家針對(duì)問卷的維度及條目提出的建議進(jìn)行整理、 分析和討論，形成新的專家咨詢問卷。

2019 年4 月10—24 日進(jìn)行第2 輪咨詢， 研究者將新的專家咨詢問卷發(fā)放給返回問卷的專家， 其回收和處理方法同第1 輪。 研究者就專家咨詢和課題組討論的結(jié)果對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行修改和完善。

1.4 量表的預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣的方法，選取河北省承德市300 名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，273 份有效問卷，有效率91.0%。 被調(diào)查者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)與被訪談?wù)叩臉?biāo)準(zhǔn)一致。 由調(diào)查者將問卷發(fā)給被調(diào)查者，采取不記名的方式，由被調(diào)查者獨(dú)立、如實(shí)填寫本次問卷。調(diào)查者及時(shí)解答調(diào)查對(duì)象的困惑，并指導(dǎo)完成。 問卷填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.5 量表的正式調(diào)查 采取分層整群隨機(jī)抽樣的方法， 先根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地域特點(diǎn)在河北省11 個(gè)地級(jí)市中隨機(jī)抽取4 個(gè)市；再根據(jù)每個(gè)市的醫(yī)院等級(jí)（二級(jí)甲等綜合醫(yī)院、三級(jí)甲等綜合醫(yī)院）分層，按照隨機(jī)數(shù)字表編碼隨機(jī)抽取1 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和1 所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，根據(jù)每所醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理人員總數(shù)的比例計(jì)算每所醫(yī)院應(yīng)抽取護(hù)理人員的數(shù)量；然后將科室分為5 個(gè)層，每層按照隨機(jī)數(shù)字表編碼隨機(jī)抽取科室，抽中科室的所有護(hù)士進(jìn)入樣本。 在本次調(diào)查中發(fā)放問卷1 860 份，其中1 767 份為有效問卷，有效率95.00%。 被調(diào)查者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)與被訪談?wù)叩臉?biāo)準(zhǔn)一致。在取得醫(yī)院主管部門的支持下。調(diào)查前對(duì)調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，向調(diào)查者說明本研究的目的、意義和要求，由調(diào)查者對(duì)參與調(diào)查的護(hù)士發(fā)放問卷。調(diào)查工具包括自編的一般資料調(diào)查問卷和護(hù)士職業(yè)價(jià)值感調(diào)查問卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將有效問卷進(jìn)行編碼后，由雙人錄入到Epidata 3.1 內(nèi)， 再導(dǎo)入SPSS 數(shù)據(jù)庫(kù)， 運(yùn)用SPSS 25.0 和SPSS AU 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。 用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述護(hù)理人員的一般資料及職業(yè)價(jià)值感； 用變異系數(shù)描述專家咨詢結(jié)果；采用區(qū)分度分析法、離散趨勢(shì)法和相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行項(xiàng)目分析；采用Cronbach α 系數(shù)、重測(cè)信度、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析及內(nèi)容效度進(jìn)行信效度檢驗(yàn)；擬合指標(biāo)有卡方自由度比（χ2/df），擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI），近似誤差均方根（RMSEA），標(biāo)準(zhǔn)差均方根（RMR），比較擬合指數(shù)（CFI），規(guī)范擬合指數(shù)（NFI），非規(guī)范擬合指數(shù)（NNFI）。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果

2.1.1 專家積極程度和權(quán)威程度 本研究第1 輪問卷發(fā)放13 份，回收13 份，提出建議的專家有10 名，建議提出率77%； 第2 輪問卷發(fā)放13 份， 回收13份，提出建議的專家有2 名，建議提出率15%。 專家積極性較高。 本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.895，因此本研究專家權(quán)威程度較高[9]，研究結(jié)果可信。

2.1.2 專家咨詢結(jié)果 護(hù)士職業(yè)價(jià)值感問卷的原始條目有39 個(gè)， 以條目的贊同率<80%或變異系數(shù)>25%，則將該條目予以刪除為標(biāo)準(zhǔn)，在第1 輪專家咨詢后， 結(jié)合專家提出的建議和數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，經(jīng)課題組討論，最終刪除3 個(gè)條目，增加7 個(gè)條目，修改7 個(gè)條目；第2 輪專家咨詢后，修改了1 個(gè)條目，最終形成擇業(yè)意愿（5 個(gè)條目）、薪水（5 個(gè)條目）、發(fā)展前途（4 個(gè)條目）、工作本身（3 個(gè)條目）、護(hù)患關(guān)系（4 個(gè)條目）、領(lǐng)導(dǎo)（4 個(gè)條目）、獎(jiǎng)勵(lì)制度（4 個(gè)條目）、工作保障（5 個(gè)條目）、專業(yè)技術(shù)能力（4 個(gè)條目）、同事關(guān)系（5 個(gè)條目）的10 個(gè)維度43 個(gè)條目。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項(xiàng)目分析 本研究從代表性、 敏感性及獨(dú)立性等方面對(duì)問卷初稿的條目進(jìn)行篩選。（1）區(qū)分度分析法， 將273 名被調(diào)查者的問卷總得分從高到低依次排序， 將問卷總得分排名的前27%和后27%分別命名為高分組和低分組，對(duì)這2 組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 本研究結(jié)果顯示t=7.977～16.249 且P＜0.001，表明各條目在兩組間均有較好的區(qū)分度， 即保留所有條目。（2）離散趨勢(shì)法，本研究以變異系數(shù)作為衡量指標(biāo)，變異系數(shù)≥15%，則認(rèn)為該條目的區(qū)分能力及敏感性較好，對(duì)該條目予以選擇，否則予以刪除。本研究結(jié)果顯示，各條目的變異系數(shù)為0.164～0.507，表明所有條目的區(qū)分能力及敏感性均較好， 保留所有條目。 （3）相關(guān)分析，本研究采用的是相關(guān)系數(shù)法，一般認(rèn)為，條目與量表總分的相關(guān)不僅要達(dá)到顯著，還要求相關(guān)系數(shù)大于0.40。 本研究結(jié)果顯示，各條目得分與總分相關(guān)系數(shù)為0.515～0.800 且P＜0.001，表明各條目與總分相關(guān)性均達(dá)到顯著水平，因此保留所有條目。

2.2.2 探索性因子分析 本研究樣本量為273 例，可以進(jìn)行探索性因子分析。 將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett’s 球形檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，KMO=0.937，表明極適合進(jìn)行因素分析[10]； Bartlett’s 球形檢驗(yàn)的χ2=9 728.657，P＜0.001，說明此樣本的相關(guān)矩陣間有共同因素的存在[10]。 本研究選用主成分分析法進(jìn)行公共因素的提取， 以正交旋轉(zhuǎn)的最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以特征根＞1 為標(biāo)準(zhǔn)提取公共因素。 根據(jù)碎石圖檢驗(yàn)的結(jié)果結(jié)合每個(gè)公共因素包含的條目數(shù)至少為3 個(gè)及公共因素容易命名等特點(diǎn)， 進(jìn)行因素個(gè)數(shù)的探索。條目剔除標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：條目的最大負(fù)荷值＜0.4；條目共同度低于0.2；條目在多個(gè)因素上有負(fù)荷且負(fù)荷差值＜0.15；條目歸屬不當(dāng)。 經(jīng)4 次因子分析和課題組討論后，形成新的量表。 詳見表1。

表1 護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表

2.3 正式調(diào)查結(jié)果

2.3.1 信度分析 本研究采用分半信度，Cronbach α系數(shù)和重測(cè)信度，量表的信度越大，表示量表越可靠。結(jié)果顯示，量表總體的Cronbach α 系數(shù)為0.961，7 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)為0.860～0.929。量表整體重測(cè)信度為0.951，7 個(gè)維度的重測(cè)信度為0.809～0.881。量表整體分半信度為0.865，7 個(gè)維度的分半信度為0.763～0.900。 詳見表2。

2.3.2 探索性因子分析 本研究選用主成分分析法進(jìn)行公共因素的提取， 以正交旋轉(zhuǎn)的最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以特征根>1 為標(biāo)準(zhǔn)提取公共因素。 結(jié)果顯示，特征根>1 的有7 個(gè)因子，解釋累積總方差70.060%。最終形成7 個(gè)維度38 個(gè)條目。結(jié)果見表3。

表2 各維度與量表總分的Cronbach α系數(shù)、分半信度和再測(cè)信度

表3 因子負(fù)荷矩陣（n=1 767）

2.3.3 驗(yàn)證性因子分析 為驗(yàn)證護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在探索性因子的基礎(chǔ)上，確定預(yù)設(shè)模型。本研究結(jié)果顯示，初始模型擬合指數(shù)不夠理想 （χ2=6 830.407，df=644，χ2/df=10.606，GFI=0.810，RMSEA=0.074，RMR=0.057，GFI=0.875，NFI=0.864，NNFI=0.863），模型結(jié)構(gòu)欠佳，需要進(jìn)行模型調(diào)整。將MI>10 作為調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)后重新進(jìn)行模型擬合， 模型擬合指數(shù)為χ2=1 931.428，df=529，χ2/df=3.651，GFI=0.944，RMSEA=0.039，RMR=0.033，GFI=0.972，NFI=0.961，NNFI=0.962。

2.3.4 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度是指邀請(qǐng)專家評(píng)價(jià)問卷的內(nèi)容對(duì)所要測(cè)量?jī)?nèi)容的覆蓋程度。 本研究邀請(qǐng)臨床護(hù)理專家2 名，護(hù)理心理專家1 名，護(hù)理管理專家2名，護(hù)理科研專家1 名共6 名專家。 根據(jù)專家的評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算量表的S-CVI/UA 為0.868，S-CVI/Ave為0.978，I-CVI 為0.830～1.000。

3 討論

3.1 量表編制的科學(xué)性 本研究在編制量表的過程中使用質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法。選取的半結(jié)構(gòu)訪談的人數(shù)是以資料達(dá)到飽和為原則，確保量表內(nèi)容豐富且貼近臨床； 本研究采用Delphi 方法來進(jìn)行2 輪專家咨詢，本研究的專家具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，能夠感受到護(hù)士在工作中的心理變化，保證了所編制量表的合理性；采用相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析法和離散趨勢(shì)法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選，確保量表?xiàng)l目具有良好的代表性、敏感性及獨(dú)立性。 因此本研究所編制的護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表的科學(xué)性較高。

3.2 量表具有較好的效度 本研究從內(nèi)容效度、探索性因子分析和驗(yàn)證性因子粉細(xì)對(duì)護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表進(jìn)行效度評(píng)價(jià)。經(jīng)探索性因子分析結(jié)果顯示，條目11（我能根據(jù)自身特點(diǎn)做好職業(yè)規(guī)劃，在工作中不斷反思進(jìn)?。┖蜅l目22（我在從事護(hù)理工作的過程中感覺到自己非常重要） 在各個(gè)公因子上負(fù)荷值均小于0.4；條目12（我對(duì)自己專業(yè)技術(shù)晉升機(jī)會(huì)感到滿意），條目13（醫(yī)院能夠?yàn)樽o(hù)士提供較多的專業(yè)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)），條目14（我認(rèn)為我國(guó)護(hù)理事業(yè)將會(huì)有極大發(fā)展）在2 個(gè)公因子上的負(fù)荷值均＞0.4，因此刪除條目11，條目22，條目12，條目13 和條目14。 刪掉的維度為發(fā)展前途和工作本身， 同時(shí)將領(lǐng)導(dǎo)和獎(jiǎng)勵(lì)制度2 個(gè)維度合并為1 個(gè)維度即領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度與獎(jiǎng)勵(lì)。這可能與護(hù)理人員的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。 由于大部分護(hù)理人員多年從事大量瑣粹， 技術(shù)含量低的工作以及參與進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少， 因此影響護(hù)理人員對(duì)發(fā)展前途的看法。 工作本身維度涵蓋太廣經(jīng)課題組討論予以刪除。此外原屬工作本身維度的條目“我認(rèn)為護(hù)理工作是我畢生的事業(yè)”和條目“護(hù)理職業(yè)能夠得到社會(huì)承認(rèn)與尊重”，經(jīng)因子分析和課題組討論后分別歸屬到擇業(yè)意愿維度和工作保障維度。 最終經(jīng)探索性因子分析結(jié)果顯示KMO=0.960，Bartlett 球形檢驗(yàn)χ2=49 693.864 （P＜0.001）， 共提取7 個(gè)因子38 個(gè)條目，且累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)70.060%，各公因子下的所屬條目的載荷值均＞0.4， 并且不存在跨越2 個(gè)或多個(gè)因子的條目， 表明該量表能夠較好的測(cè)出我們所要測(cè)量的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和驗(yàn)證理論構(gòu)想； 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，量表的模型擬合度參數(shù)均達(dá)到良好指標(biāo)，表明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[12]；一般認(rèn)為量表的S-CVI/UA≥0.80，I-CVI≥0.78 及S-CVI/Ave≥0.90，則內(nèi)容效度較好[10]。本研究量表的S-CVI/UA 為0.868，I-CVI 為0.830～1.000，S-CVI/Ave 為0.978， 表明護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表的內(nèi)容效度均達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，說明量表的內(nèi)容效度較好。

3.3 量表具有較好的信度 本研究通過重測(cè)信度、分半信度和Cronbach α 系數(shù)檢驗(yàn)了問卷的外在信度和內(nèi)在信度，一般認(rèn)為Cronbach α 系數(shù)0.80 以上表明量表內(nèi)部一致非常好[13]；分半信度和重測(cè)信度要求在0.75 以上為好[14]。 本研究護(hù)士職業(yè)價(jià)值感量表總分的Cronbach α 系數(shù)為0.961， 分半信度為0.865，重測(cè)信度為0.951；7 個(gè)維度Cronbach α 系數(shù)為0.860～0.929；7 個(gè)維度的分半信度為0.763～0.900；7 個(gè)維度的重測(cè)信度為0.809～0.881。 因此量表具有較好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。