陳佩娟，王麗，賈海娜

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 放療科，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城院區(qū)，廣東 廣州511340）

張口困難是放射治療后較常見的并發(fā)癥， 其發(fā)生率高達(dá)42.95%[1]。 即使是采用較先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療，放療后張口困難仍無法避免， 且張口困難一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)， 輕者表現(xiàn)為張口時顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、疼痛； 重者表現(xiàn)為門齒間距逐漸縮小， 嚴(yán)重者牙關(guān)緊閉，故而影響進(jìn)食及其生活質(zhì)量[2]。 雖有研究證實(shí)了張口功能鍛煉的有效性， 但我科前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)82.4%的鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉處于中、低等依從水平。 跨理論模型 （trans-theoretical model，TTM）是一個系統(tǒng)地研究個體行為改變的方法，針對個體所處階段的采取相應(yīng)的行為轉(zhuǎn)換策略， 促使其向保持階段轉(zhuǎn)換。該模型的應(yīng)用主要包括2 個方面，即人們?nèi)绾无D(zhuǎn)變一個不良行為并取得一個良好行為的過程[3]。近年來已成功應(yīng)用于許多健康行為轉(zhuǎn)變的研究中[4-6]。 本研究對鼻咽癌放療患者應(yīng)用基于跨理論模型健康教育， 探索其在此類患者張口功能鍛煉行為的應(yīng)用效果。

1 研究對象

選取2016 年8 月—2018 年12 月在我院就診的鼻咽癌放療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～65 歲；（2） 經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診為鼻咽癌；（3）Kamofsky行為狀態(tài)評分 （Kamofsky Performance Status，KPS）評估患者軀體功能狀態(tài)，總分100 分，根據(jù)患者軀體功能狀態(tài)共分為10 個等級， 評分越高說明患者的健康狀態(tài)越好[7]，評分≥70 分方可進(jìn)行抗腫瘤相關(guān)治療， 參與研究患者Kamofsky 行為狀態(tài)評分≥70 分；（4）均接受根治性調(diào)強(qiáng)放療的初治鼻咽癌患者；（5）鼻咽腫瘤未侵入顳頜關(guān)節(jié)區(qū)及顳下窩；（6）放療前無張口困難；（7）上下門齒猶在，能夠精確測量患者的門齒距。 （8）經(jīng)研究者說明后自愿參與研究，并能以文字或語言與研究者溝通者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神活動能力異常者；（2）有廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（4）有顳頜關(guān)節(jié)病史或頜面部手術(shù)史等；（5） 營養(yǎng)情況差， 惡液質(zhì)者；（6）中斷或減量放療患者。 已向患者講解研究的目的并簽署知情同意書。 本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)（NFEC-2020-064）。 本研究將納入的120 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及干預(yù)組，各60 例。 其中男77 例，女43 例；年齡27～75（53.52±12.03）歲。 2 組患者在性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化水平、支付方式、人均經(jīng)濟(jì)收入、疾病分期及病理分型等一般資料分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2 組鼻咽癌放療患者一般資料的比較

2 方法

2.1 對照組 對鼻咽癌放療患者實(shí)施常規(guī)健康教育，如發(fā)放鼻咽癌放療相關(guān)知識健康教育資料，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行張口功能鍛煉指導(dǎo)， 定期舉行健康教育講座1 次/月。 張口功能鍛煉具體方法：（1）最大幅度的練習(xí)張口， 每日3～5 次， 每次5～10 min；（2）堅(jiān)持練習(xí)咀嚼、鼓腮、嚼口香糖、微笑等動作，預(yù)防肌肉萎縮；（3）鍛煉頸部肌肉，減輕頸部肌肉纖維化和僵直，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，如將頭頸向左右前后側(cè)彎并緩慢旋轉(zhuǎn)，注意幅度不宜過大；（4）沿肌纖維方向自我按摩顳頜關(guān)節(jié)處，每日3～5 次，每次5～10 min，預(yù)防關(guān)節(jié)硬化；（5）指導(dǎo)患者保護(hù)口腔清潔，以預(yù)防口腔感染，同時進(jìn)行舌肌鍛煉，如伸、縮、卷等運(yùn)動；出院后，由隨訪護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的出院隨訪，隨訪內(nèi)容包括：患者的營養(yǎng)狀況、居家用藥、張口功能鍛煉情況、門齒間距的觀察及提醒按時復(fù)查等。

2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于跨理論模型的健康教育方案，具體步驟如下。

2.2.1 構(gòu)建跨理論模型護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 該團(tuán)隊(duì)成員8 名， 由護(hù)士長、2 名主管醫(yī)生及3 名責(zé)任護(hù)士和2名隨訪護(hù)士組成。 其中博士1 名，碩士研究生2 名，本科生5 名；副主任醫(yī)師及護(hù)師各1 名，主管醫(yī)師1名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師3 名；以上人員均從事腫瘤放射治療及護(hù)理工作6 年以上。 護(hù)士長作為該團(tuán)隊(duì)的組長，協(xié)調(diào)及監(jiān)督該方案的實(shí)施。2 名責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行動機(jī)性訪談，判斷患者所處的行為階段，并聯(lián)合2 名主管醫(yī)生給予相應(yīng)的健康宣教，2 名隨訪護(hù)士定期對患者進(jìn)行隨訪，并統(tǒng)一指導(dǎo)語，1 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)收集， 以上人員均經(jīng)過跨理論模型的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2.2.2 跨理論模型健康教育實(shí)施 跨理論模型又稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型[8]，該模型認(rèn)為在行為轉(zhuǎn)變中， 個體需要經(jīng)歷一系列的變化階段及行為改變過程，變化階段包含前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、保持階段。本研究結(jié)合各個階段特點(diǎn)制訂相對應(yīng)的干預(yù)措施。 由2 名取得二級心理咨詢師的主管護(hù)師，分別于放療前，放療期間，放療結(jié)束時（即隨訪1 個月末），隨訪3 個月末，隨訪6 個月末，根據(jù)跨理論模型5 個行為階段制訂張口功能鍛煉計(jì)劃，通過一對一面對面動機(jī)性訪談， 幫助患者探索所處的行為階段，提供針對性的進(jìn)行健康教育，具體措施如下。

2.2.3 前意向階段（放療前） 在將來6 個月內(nèi)患者沒有打算進(jìn)行張口鍛煉的意識。放療前，統(tǒng)一由責(zé)任護(hù)士通過集體授課方式， 講解放射治療對患者顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的損害， 張口困難所帶來的危害以及張口鍛煉的必要性，喚起患者對張口鍛煉的重視。授課時間為30～40 min，共4 次。 放療第1 周開始由責(zé)任護(hù)士面對面訪談鼓勵患者說出對癌癥本身及放射治療的困惑，及對放射治療引起不良反應(yīng)的擔(dān)憂，了解患者的心理需求，反復(fù)強(qiáng)調(diào)張口功鍛煉的重要性，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，每周1 次，每次20 min，共4 次。

2.2.4 意向階段（放療期間） 患者開始考慮進(jìn)行張口功能鍛煉， 并且準(zhǔn)備在未來6 個月進(jìn)行鍛煉。 以PPT 形式分享成功及失敗案例， 加強(qiáng)患者對張口功能鍛煉的認(rèn)識，每周1 次，每次25～35 min，共3 次。授課后由責(zé)任護(hù)士通過面對面訪談幫助患者權(quán)衡進(jìn)行張口鍛煉行為的利弊，引導(dǎo)患者做出正確的選擇，每次20 min，共3 次。

2.2.5 準(zhǔn)備階段（放療期間） 患者已做好進(jìn)行張口鍛煉的準(zhǔn)備， 并在未來1 個月內(nèi)計(jì)劃進(jìn)行張口功能鍛煉。由本研究責(zé)任護(hù)士示范張口鍛煉的方法，具體方法如下：（1）最大幅度的練習(xí)張口，每日3～5 次，每次5～10 min；（2）堅(jiān)持練習(xí)咀嚼、鼓腮、嚼口香糖、微笑等動作，預(yù)防肌肉萎縮；（3）鍛煉頸部肌肉，減輕頸部肌肉纖維化和僵直，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，如將頭頸向左右前后側(cè)彎并緩慢旋轉(zhuǎn)，注意幅度不宜過大；（4） 沿肌纖維方向自我按摩顳頜關(guān)節(jié)處， 每日3～5次，每次5～10 min，預(yù)防關(guān)節(jié)硬化；（5）指導(dǎo)患者保護(hù)口腔清潔，以預(yù)防口腔感染，同時進(jìn)行舌肌鍛煉，如伸、縮、卷等運(yùn)動。 并在患者住院期間督促患者進(jìn)行張口鍛煉，指導(dǎo)患者建立張口功能鍛煉記錄本，記錄每日進(jìn)行功能鍛煉的內(nèi)容（如張口、咀嚼、鼓腮、顳頜關(guān)節(jié)按摩、舌肌鍛煉等），頻次，時間等，每間隔1 d進(jìn)行1 次。

2.2.6 行動階段（放療期間） 患者已經(jīng)開始進(jìn)行張口功能鍛煉，但狀態(tài)還不太穩(wěn)定，很可能返回到上一階段。查看患者功能鍛煉記錄本，通過面對面訪談了解患者目前進(jìn)行張口功能鍛煉存在的問題， 對所進(jìn)行的鍛煉主動反饋，給予理解及支持。對張口功能鍛煉行為依從性差的患者， 挖掘出影響因素并給予指導(dǎo)，并根據(jù)訪談判斷所處的行為階段，進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，每次約20 min，共3 次。

2.2.7 保持階段（放療結(jié)束） 患者保持張口鍛煉6個月以上，功能鍛煉已轉(zhuǎn)變成習(xí)慣。通過電話隨訪了解患者功能鍛煉的保持現(xiàn)狀，并查看功能鍛煉記錄，提醒患者繼續(xù)進(jìn)行張口鍛煉， 若患者規(guī)律堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉， 家屬成員應(yīng)積極給以精神支持等， 每個月1次，每次約20 min，共6 次。

2.3 評價指標(biāo) 2 組患者分別在放療結(jié)束時、 隨訪3 個月末、 隨訪6 個月末通過門診復(fù)查時進(jìn)行面對面訪談完成調(diào)查。最后1 次評估是在12 個月末的隨訪時通過電話聯(lián)系進(jìn)行的。此外，所有數(shù)據(jù)收集均由另1 位研究護(hù)士進(jìn)行， 該護(hù)士不了解參與者的研究設(shè)計(jì)和分配。

2.3.1 中文版癌癥自我效能感 采用中文版癌癥自我效能感量表，由錢會娟[9]翻譯而成，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.93。 包括自我減壓（10 條）、正性態(tài)度（15 條）、自我決策（3 條）3 個維度，共28 個條目，每個條目分別計(jì)為1～5 分，總分28～140 分，分值越高，說明患者進(jìn)行自我管理的信心越強(qiáng)，本研究采用總分評價患者自我效能感。

2.3.2 張口功能鍛煉行為階段評估表 該量表結(jié)合跨理論模型和行為分階段評估問卷[10]，再專家咨詢的基礎(chǔ)上制訂而成。該量表通過詢問“您是否按規(guī)律進(jìn)行張口功能鍛煉？ ”，請患者選擇一個最合適的答案，包括：（1）前意向階段（沒有，我不打算在接下來的6 個月開始）；（2）意向階段（沒有，但我打算在接下來的6 個月內(nèi)開始）；（3）準(zhǔn)備階段（是的，我計(jì)劃在下個月開始）；（4）行動階段（是的，我已經(jīng)行動超過一天，但不到6 個月）；（5）保持階段（是的，我已經(jīng)行動超過6 個月）。

2.3.3 張口困難程度 參照張口受限分級標(biāo)準(zhǔn)[11]，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0～3.0 cm；Ⅱ級：進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：門齒距＜0.5 cm，無法進(jìn)食，須鼻飼。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 進(jìn)行分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 多個時間點(diǎn)計(jì)量資料2 組比較采用重復(fù)測量方差分析，先采用Mauchly 進(jìn)行球形檢驗(yàn)，對于不滿足球形檢驗(yàn)條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 患者張口功能鍛煉行為改變階段及張口困難程度的比較，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組鼻咽癌放療患者自我效能感得分的比較經(jīng)球形檢驗(yàn)（W=0.053，P＜0.001）， 不滿足球形檢驗(yàn)（P＜0.10）， 采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果，表2 為鼻咽癌放療患者自我效能感得分經(jīng)校正后的檢驗(yàn)結(jié)果。 放療前，2 組患者自我效能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.751，P=0.454）。 干預(yù)后2 組患者自我效能評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=64.772，P＜0.001），觀察組自我效能評分優(yōu)于對照組，不同時間點(diǎn)的自我效能評分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=146.047，P＜0.001），組間和時間存在交互效應(yīng)（F=63.768，P＜0.001）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)， 放療結(jié)束時、 隨訪3 個月末、6個月末及12 個月末觀察組自我效能評分均優(yōu)于對照組（P＜0.001），隨著干預(yù)時間延長，觀察組患者自我效能得分呈上升趨勢，但在隨訪12 個月末時呈下降趨勢。 見表2。

表2 2 組鼻咽癌放療患者自我效能感得分的比較（X±S，分）

3.2 2 組鼻咽癌放療患者張口鍛煉行為階段及張口困難程度的比較 放療結(jié)束時2 組鼻咽癌放療患者張口鍛煉行為階段的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者隨訪3 個月末、6 個月末、12 個月末行為改變階段優(yōu)于對照組（P＜0.05）；放療結(jié)束時和隨訪3 個月末2 組鼻咽癌放療患者張口困難程度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者在隨訪6 個月末、12 個月末張口困難程度低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

4 討論

4.1 基于跨理論模型健康教育可提高鼻咽癌放療患者自我效能 自我效能感反映患者對張口功能鍛煉的一種可控制感[12]，鼻咽癌患者自我效能低與患者對功能鍛煉的意義未能形成積極的認(rèn)知、 鍛煉效果不明顯導(dǎo)致患者缺乏堅(jiān)持鍛煉的信心和動力、患者對鍛煉中的障礙因素缺乏有效的應(yīng)對等有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示： 干預(yù)后2 組患者自我效能評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=64.772，P＜0.001），觀察組自我效能評分優(yōu)于對照組。分析原因，觀察組患者應(yīng)用跨理論模型健康教育， 自我效能是行為干預(yù)的核心[13]，貫穿于行為改變的全過程。 自我效能的2 個重要伴隨結(jié)構(gòu)是自信心和環(huán)境性誘因。 在鼻咽癌放療患者進(jìn)行張口功能鍛煉行為干預(yù)中，利用意識覺醒、情緒喚醒、 自我再評價等喚起患者進(jìn)行張口功能鍛煉意識，再結(jié)合面對面動機(jī)性訪談，針對患者行為改變特點(diǎn)激發(fā)患者行為改變信念， 進(jìn)而提高此類患者的自我效能，從而引起張口功能鍛煉行為的改變。在環(huán)境性誘因方面，采用情景替代、環(huán)境再評價、幫助人際關(guān)系、 社會解放等幫助患者樹立張口功能鍛煉的信心，避免環(huán)境中不利因素的影響，促使張口功能鍛煉行為改變的逐步進(jìn)行。在隨訪12 個月末患者的自我效能有所下降，但觀察組仍高于對照組，分析原因，隨訪6 個月末后改為電話隨訪，缺少了專業(yè)人員提高面對面動機(jī)性訪談的監(jiān)督及管理， 致自我效能有所下降，故提醒醫(yī)務(wù)工作者，加強(qiáng)對患者及其家屬的長期跟蹤及居家管理至關(guān)重要。

4.2 基于跨理論模型健康教育促進(jìn)鼻咽癌患者張口功能鍛煉行為階段的改善 跨理論模型又叫行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，該模型強(qiáng)調(diào)個體的行為變化是一個連續(xù)的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態(tài)循環(huán)變化的階段發(fā)展[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著干預(yù)時間的延長，2組患者行為轉(zhuǎn)變均由前意圖階段逐漸向后期轉(zhuǎn)變，而意向、準(zhǔn)備、行動、保持階段的人數(shù)逐漸增多，隨訪3 個月末、6 個月末、12 個月末，觀察組患者張口功能鍛煉行為改變階段優(yōu)于對照組（P＜0.01），尤其在放療后12 個月末觀察組患者處于保持階段的人數(shù)達(dá)到了17 例。 與之前的研究相一致[15-16]，說明跨理論模型健康教育促進(jìn)鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉行為改善。 分析原因，基于跨理論模型的健康教育主要通過前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和保持階段進(jìn)行分階段分重點(diǎn)進(jìn)行針對性干預(yù)[17]，從而幫助患者最終養(yǎng)成正確的張口鍛煉行為。 對處于前意向階段的患者重點(diǎn)講解放療后張口困難的發(fā)生的原理和機(jī)制，張口功能鍛煉是目前最有效的防治方法，提高患者對預(yù)防張口功能鍛煉的認(rèn)知水平；意向期和準(zhǔn)備階段，重點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的詳細(xì)步驟；行動期及保持階段，重點(diǎn)進(jìn)行定期隨訪鞏固鍛煉方法，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對錯誤認(rèn)知給予積極矯正，提高患者鍛煉信息及依從性。

4.3 基于跨理論模型健康教育減輕鼻咽癌患者張口困難程度 本研究結(jié)果顯示：放療后1 年內(nèi)，放療結(jié)束后隨著時間的延長，2 組患者張口困難發(fā)生率有所增加，分析原因是在放療初期，鼻咽癌患者顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受射線影響不明顯， 張口困難較少發(fā)生，隨著放射劑量的累計(jì)張口困難發(fā)生率有所增加。觀察組患者在隨訪6 個月末、12 個月末張口困難程度低于對照組（P＜0.05），與夏露等[18]研究結(jié)果一致。說明基于跨理論模型的健康教育可降低張口困難的損傷程度。究其原因，一方面跨理論模型的健康教育經(jīng)過多次的階段性訪談， 根據(jù)客觀需求給予針對性的健康教育，從而強(qiáng)化了患者進(jìn)行張口鍛煉的認(rèn)知，提高患者的自我效能。 另一方面跨理論模型較常規(guī)宣教注重反饋及跟蹤，對患者存在的問題及疑慮給以解答，對患者的心理狀態(tài)給予心理支持，保證了張口功能鍛煉行為的有效進(jìn)行。 除此之外，本研究針對依從性差的患者，鼓勵家屬參與到監(jiān)督管理中，通過書寫鍛煉計(jì)劃等方式增強(qiáng)患者規(guī)律進(jìn)行張口鍛煉的信心及召開病友座談會進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享等強(qiáng)化患者的認(rèn)知，鼓勵患者權(quán)衡利弊，逐漸形成張口功能鍛煉習(xí)慣。