許曼君，何巍，林楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔頜面外二科，河南 鄭州 450000)

單囊性成釉細(xì)胞瘤(unicystic ameloblastoma, UA)是成釉細(xì)胞瘤的一種亞型，在影像檢查上主要表現(xiàn)為單房性的頜骨病變，具有相對(duì)良性的生物學(xué)行為，但也具有復(fù)發(fā)性。單囊性成釉細(xì)胞瘤因?yàn)槠溆跋駥W(xué)表現(xiàn)極易被誤診為頜骨囊腫[1]。因此，本次研究旨在進(jìn)一步探討單囊性成釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)、治療方案及其預(yù)后，以期加強(qiáng)對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2019年2月病理明確診斷為囊性成釉細(xì)胞瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為單房性囊性頜骨病變的病例48例。男29例(60.42%)，女19例(39.58%)。發(fā)病年齡最小6歲，最大82歲，平均年齡為(31.70±14.92)歲。每位患者隨訪時(shí)間為21～80個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(47.91±16.78)個(gè)月。如果為復(fù)發(fā)性腫瘤，記錄不完整或隨訪不充分，則將患者排除在研究之外。

1.2 發(fā)病部位48例患者發(fā)病部位為下頜骨46例(95.83%)，上頜骨2例(4.17%)。下頜角19例(39.58%)，下頜骨體22例(45.83%)，下頜升支5例(10.42%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，單囊性成釉細(xì)胞瘤兩種治療方法(頜骨囊性病變刮除術(shù)和頜骨擴(kuò)大切除術(shù))術(shù)后療效的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)32例患者表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)或移位，其中21例患者面部腫脹不對(duì)稱，10例患者有頰部和唇部麻木，13例患者繼發(fā)感染，口內(nèi)黏膜部分糜爛、疼痛。16例患者無(wú)明顯癥狀，于拔牙前拍攝口腔全景片時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查選取15例患者行免疫組織化學(xué)檢查，有8例(53.33%)P63蛋白表達(dá)陽(yáng)性，7例(46.67%)Bcl-2 蛋白表達(dá)陽(yáng)性。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果48例均為單囊性低密度影，其中32例(66.67%)與牙齒關(guān)系密切，6例(12.50%)在曲面斷層片或CBCT上可見(jiàn)牙根吸收呈截根狀或鋸齒狀，2例(4.16%)未見(jiàn)牙根吸收，腫瘤或可包繞牙冠，與含牙囊腫易混淆。48例均可見(jiàn)骨質(zhì)破壞影，邊界清晰。典型的口腔曲面斷層片見(jiàn)圖1。

頜面部曲面斷層片示左側(cè)下頜骨體處表現(xiàn)為單房性低密度影，邊界清晰，包繞35、36、37牙根和38牙冠，下頜邊緣剩余骨質(zhì)較薄。

2.4 臨床初診結(jié)果根據(jù)影像學(xué)的表現(xiàn)及其他臨床特征，術(shù)前21例(43.75%)被診斷為成釉細(xì)胞瘤，6例(12.50%)被診斷為含牙囊腫，10例(20.83%)被診斷為牙源性角化囊腫，11例(22.92%)被診斷為無(wú)特殊性質(zhì)的頜骨囊腫。術(shù)后48例均經(jīng)病理診斷為成釉細(xì)胞瘤。即48例中有27例被誤診為其他頜骨病變(56.25%)。

2.5 病理學(xué)檢查結(jié)果48例病理大體標(biāo)本，大小為1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm～8.0 cm×4.5 cm×2.0 cm，肉眼觀均為灰白色或灰褐色的囊壁樣組織，囊壁光滑或粗糙，或囊內(nèi)有結(jié)節(jié)，切除物中可帶牙齒，囊壁厚度不一，一般為0.1～0.5 mm。質(zhì)地較軟，僅1例部分囊壁鈣化，質(zhì)地較硬。囊內(nèi)可見(jiàn)淡黃色或灰紅色液體。 48例病理標(biāo)本HE染色后鏡下觀察，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型單囊性成釉細(xì)胞瘤分別有11、20和17例。典型的病理標(biāo)本見(jiàn)圖2。

A為Ⅰ型(管腔型)單囊性成釉細(xì)胞瘤，B為Ⅱ型(腔內(nèi)型)單囊性成釉細(xì)胞瘤，C為Ⅲ型(壁內(nèi)型)單囊性成釉細(xì)胞瘤，D為Ⅲ型(壁內(nèi)型)單囊性成釉細(xì)胞瘤，伴囊內(nèi)結(jié)節(jié)。

2.6 治療與隨訪采用囊腫刮治術(shù)的有32例，復(fù)發(fā)8例(16.67%)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后9、11、12、13、24、27、42、44個(gè)月。頜骨擴(kuò)大切除術(shù)16例，其中7例為游離血管化皮瓣腓骨移植，4例為髂骨移植，1例為游離肋骨移植，1例為游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)移植，其余3例為單純的頜骨擴(kuò)大切除，術(shù)后追蹤21～80個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。擴(kuò)大切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于刮除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。

3 討論

單囊性成釉細(xì)胞瘤是成釉細(xì)胞瘤的一種亞型，屬于牙源性上皮腫瘤，相對(duì)少見(jiàn)，其特征在于生長(zhǎng)緩慢且具有局部侵襲性。UA影像學(xué)表現(xiàn)為單囊性低密度影，與頜骨囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，影像學(xué)上兩者沒(méi)有特異性[2]。因此，容易誤診誤治，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高。

UA最初由Robinson和Martinez于1977年描述，占所有骨內(nèi)成釉細(xì)胞瘤的5%～10%[3]。 Siar等[4]分析95例UA患者，資料表明男女比例為1.3∶ 1，中國(guó)研究中男性與女性比例為1.5∶ 1。本資料病例里男女比例是1.53∶ 1，符合以往的研究結(jié)果。Philipsen等[5]對(duì)文獻(xiàn)中的193例病例進(jìn)行了回顧，結(jié)果顯示，病變的主要部位為下頜骨，所有類(lèi)型的UA復(fù)發(fā)率均小于25%，且存在一系列生物學(xué)行為。本報(bào)告分析了單個(gè)中心6 a內(nèi)48例單囊性成釉細(xì)胞瘤的病理，結(jié)果顯示，病變發(fā)生在下頜骨的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于上頜骨的概率，在下頜骨病變中，腫瘤侵犯概率最高的部位是下頜骨體，其次是下頜角，最后是下頜升支。腫瘤范圍較大時(shí)，可同時(shí)侵犯下頜骨的2個(gè)或3個(gè)部位。

初期無(wú)自覺(jué)癥狀，逐漸發(fā)展為頜骨的膨隆，造成頜面部不對(duì)稱，腫瘤可侵犯牙槽骨，造成牙齒的松動(dòng)和移位，腫瘤還可壓迫神經(jīng)，造成患側(cè)頰部和唇部麻木。如果腫瘤范圍很大，骨質(zhì)破壞較多，可能會(huì)造成病理性骨折，如果腫瘤繼發(fā)感染，可能產(chǎn)生口內(nèi)化膿、潰爛[1]。影像學(xué)檢查是輔助診斷和治療單囊性成釉細(xì)胞瘤的重要手段，但UA的影像學(xué)表現(xiàn)與頜骨囊腫相比，并沒(méi)有很強(qiáng)的特異性，因此，術(shù)前僅憑影像學(xué)檢查很難診斷[1]。目前影像學(xué)檢查主要是為了判斷腫瘤的大小、侵犯的范圍，有無(wú)涉及牙齒、有無(wú)病理性骨折等，一般可拍攝口腔曲面斷層片、口腔頜面部CT或CBCT。影像學(xué)檢查的結(jié)果一般為單房性透射射影，邊界清晰，有致密的骨白線。有研究發(fā)現(xiàn)，近一半的UA患者可見(jiàn)牙根吸收，通常為鋸齒狀吸收，50%～80%的UA與阻生牙相關(guān)[6-7]。本組48例患者中，32例(66.67%)與牙齒關(guān)系密切，6例(12.50%)在曲面斷層片或CBCT上可見(jiàn)牙根吸收呈截根狀或鋸齒狀，2例(4.16%)未見(jiàn)牙根吸收，5例(10.42%)腫瘤涉及阻生齒。在本次研究資料的影像學(xué)表現(xiàn)上，腫瘤易涉及牙齒這一事實(shí)明確，但腫瘤是否包繞牙冠，是否發(fā)生鋸齒狀的牙根吸收有待進(jìn)一步的探討。

單囊性成釉細(xì)胞瘤好發(fā)于年輕患者，男性偏多，常見(jiàn)的發(fā)病部位是下頜骨，下頜角和下頜骨體多見(jiàn)，上頜骨發(fā)病概率較小。初期無(wú)自覺(jué)癥狀，逐漸發(fā)展為頜骨的膨隆，造成頜面部不對(duì)稱，腫瘤亦可壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致患側(cè)麻木，骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重時(shí)可造成病理性骨折。影像學(xué)檢查可見(jiàn)界限清晰的單房性低密度影，可包繞牙冠，或有鋸齒狀的牙根吸收，與頜骨其他腫物無(wú)明顯的特異性表現(xiàn)。

根據(jù)WHO 2017分類(lèi)，Ⅰ型為單純囊性病變，囊壁僅見(jiàn)上皮襯里。Ⅱ型指伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)，瘤結(jié)節(jié)有成釉細(xì)胞瘤的特點(diǎn)。Ⅲ型指纖維囊壁內(nèi)有腫瘤浸潤(rùn)島，伴或不伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)，瘤上皮增殖并穿透囊腫的結(jié)締組織壁。大多數(shù)研究認(rèn)為，Ⅲ型復(fù)發(fā)率較高[1]。在組織學(xué)上，單囊性成釉細(xì)胞瘤的整個(gè)囊性襯里往往并不總是均勻一致的，可能部分含成釉細(xì)胞瘤，部分上皮較薄，缺乏典型的成釉細(xì)胞瘤浸潤(rùn)。這一特點(diǎn)，對(duì)于臨床上術(shù)中取病理活檢診斷單囊性成釉細(xì)胞瘤帶來(lái)了困難[8]。UA的組織病理學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)了囊壁的變異性。因此，本次研究從大的囊性病變中取出多個(gè)活組織檢查來(lái)代表整個(gè)病變，從而減少了漏診的概率。但在另一方面，近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的研究建議保守治療以保證年輕患者頜面部外形和功能的良好恢復(fù)，部分手術(shù)治療采取囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)和囊腫刮治術(shù)，因此，送檢的組織并不完整，這就給明確UA的病理分型造成了較大誤差。

單囊性成釉細(xì)胞瘤因?yàn)槠溆跋駥W(xué)表現(xiàn)的非特異性，極易與其他頜面部腫物混淆，其中包括牙源性角化囊腫、含牙囊腫、根尖囊腫和經(jīng)典成釉細(xì)胞瘤。(1)牙源性角化囊腫：早期無(wú)自覺(jué)癥狀，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)及升支部，病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)牙松動(dòng)、移位，多向頰側(cè)膨脹，X線多可見(jiàn)單囊狀陰影表現(xiàn)，易復(fù)發(fā)?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，多發(fā)的患者可同時(shí)伴發(fā)皮膚基底細(xì)胞痣(或基底細(xì)胞癌)，分叉肋，眶距增寬，顱骨異常，小腦鐮鈣化等癥狀，稱痣樣基底細(xì)胞癌綜合征。(2)含牙囊腫：臨床檢查可見(jiàn)未萌出的患牙，多為第三磨牙。X線片中，囊腫邊界清楚，囊腔內(nèi)可含有1顆未萌出的牙冠。(3)根尖囊腫：由于根尖肉芽腫、慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。常可在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。(4)經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤：早期無(wú)癥狀，腫物呈緩慢膨脹性生長(zhǎng)，腫物突破骨膜后可以突出于軟組織內(nèi)。X線片中，頜骨成壓迫性吸收，成多房型或蜂房狀，有半月形切跡，腫物波及的牙根可見(jiàn)吸收。

術(shù)式不同，復(fù)發(fā)率也不同。到目前為止，口腔外科醫(yī)生對(duì)于單囊性成釉細(xì)胞瘤治療方案的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。刮除術(shù)通常是在沒(méi)有預(yù)先切開(kāi)活組織檢查的情況下選擇的治療方法，手術(shù)刮治容易遺漏一些微小的子囊，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。成釉細(xì)胞瘤生長(zhǎng)緩慢，一些支持刮治術(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為其復(fù)發(fā)率低，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)[8]。刮除術(shù)對(duì)于年輕患者頜面部的損傷小，并且有利于后期的骨再生和修復(fù)。截骨術(shù)治療過(guò)后患者會(huì)有較大的骨質(zhì)缺損，但截骨術(shù)復(fù)發(fā)率低。因此，可根據(jù)缺損的范圍和部位制定合理的頜面部修復(fù)重建的手術(shù)方案，進(jìn)行植骨術(shù)，如髂骨移植術(shù)、游離肋骨移植術(shù)、腓骨移植術(shù)等，這樣既可以大大降低復(fù)發(fā)率，又不易影響患者術(shù)后頜面部外形和功能的恢復(fù)。如果采取折疊腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損，就能夠獲得足夠的移植骨高度，從而使種植體獲得良好的冠根比，達(dá)到滿意的種植效果，最終使年輕患者恢復(fù)咀嚼功能[9]。

綜上所述，單囊性成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生于青年男性，發(fā)病部位以下頜骨居多，其影像學(xué)表現(xiàn)與頜骨囊腫無(wú)特異性差異，因此臨床誤診率較高，確診主要依靠病理檢查與分型。臨床治療以手術(shù)為主，頜骨擴(kuò)大切除術(shù)可以大大降低復(fù)發(fā)率，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇皮瓣修復(fù)類(lèi)型。