賀彩玲，張佳惠，南麗萍

（山西省人民醫(yī)院，山西030012）

在骨科門診中因骨關節(jié)炎導致的膝關節(jié)疼痛的病人占絕大部分[1]，骨關節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是以關節(jié)腫脹、疼痛或功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類慢性關節(jié)炎性疾病，它最突出的表現(xiàn)是關節(jié)軟骨的退行性改變導致的關節(jié)疼痛。其中，女性所占比例較大，在人體負重較大的膝關節(jié)及髖關節(jié)等部位多發(fā)，其中又以膝關節(jié)占大多數(shù)。治療膝關節(jié)病變的手術方法大致分為單髁人工關節(jié)置換與全膝人工關節(jié)置換，二者同時起步于22 世紀70 年代。1978 年，Goodfellow 等[2]研制出的被全世界公認的人工膝關節(jié)假體為Oxford 活動平臺單髁假體，隨著臨床應用的不斷開展，單髁置換手術技術、假體設計也不斷地改善，特別是微創(chuàng)技術應用，使單髁置換術更為先進，因其手術創(chuàng)面小、失血量少、后期恢復快，目前在骨關節(jié)領域應用較為廣泛。延續(xù)性護理是指通過一系列的行動、方案設計，確保病人在不同的健康照護場所均能得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務[3]，通過對出院病人的生活、康復、健康教育等方面的指導和干預，可有效改善病人行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這一全新的護理模式在慢性病、惡性腫瘤、精神疾病、居家養(yǎng)老等領域應用廣泛[4]。但延續(xù)性護理在外科手術尤其是骨科行單髁置換術的應用還相對較少，研究結果表明，國內(nèi)的延續(xù)性護理服務模式是基于微信、QQ、飛信等社交媒體實施住院須知、健康教育、術后隨訪調(diào)查、家庭訪視等內(nèi)容，方便快捷[5]，保證了院內(nèi)院外醫(yī)療服務的延續(xù)性，有助于優(yōu)化資源配置，為病人提供系統(tǒng)性、動態(tài)性、連續(xù)性服務，不僅體現(xiàn)了以生物-心理-社會的醫(yī)學模式，同時可改善病人生活質(zhì)量，促進健康行為，具有家庭、經(jīng)濟和社會效益。且微信目前是國內(nèi)使用最廣的信息交流的網(wǎng)絡媒體工具之一[6]，基于微信平臺實施對單髁置換術后病人的延續(xù)性護理有著廣泛的應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月1 日―2019 年6 月1日山西省人民醫(yī)院擇期行單髁置換術的病人43 例，其中男16 例，女27 例；年齡(63.73±4.27)歲。納入標準：①知情同意，自愿參加本次研究；②符合單髁置換手術指證；③病人本人及家屬知曉微信功能及使用步驟，能熟練使用微信交流。排除標準：①行保守治療；②溝通障礙；③不能熟練使用微信功能；④中途放棄。入組病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術者為同一主任醫(yī)師，所采用的假體為同一種骨水泥型活動平臺人工膝關節(jié)假體(Biomet，Oxford )。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組21 例和觀察組22 例，兩組病人性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 出院時給病人發(fā)放出院健康宣教手冊，面對面進行功能鍛煉指導并進行電話隨訪。

1.2.1.2 觀察組 病人出院時，除了常規(guī)的功能鍛煉指導，采用基于微信平臺的延伸性護理服務干預。①在微信上設立科室微信公眾號，定期維護和更新關于膝關節(jié)病的診治及患肢功能鍛煉內(nèi)容；②設立單髁置換的病友群；③由1 名主治醫(yī)生為管理員，5 名護士共同參與，1 名年資高的骨科?？谱o士為組長，其余為本科以上且具有3 年以上骨科臨床經(jīng)驗的護士組成小組，小組成員均熟練掌握骨科行單髁置換術的護理；④培訓方案：對小組成員進行規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容包括有單髁置換的適用對象、手術指證、術后功能鍛煉標準、與病患溝通的技巧、微信功能介紹及使用方法，最后進行集中考試，將最終成績?yōu)?0 分以上的護士納入群組；⑤微信公眾號內(nèi)容更新，每周五定時發(fā)布關于膝關節(jié)的相關知識，包括膝關節(jié)的生理結構、常累計病變的部位和特點、術后飲食、術后藥物的使用、膝關節(jié)功能鍛煉的要點、鍛煉的頻次和力度、負重的時間及鍛煉過程中遇到的阻力及解決辦法等，采用音頻、視頻、動畫等多種形式推送相關內(nèi)容；⑥解答問題：微信群組的護士輪流在周一至周五17:00～18:00 與單髁置換術后病人在線互動，解答病人問題的同時病友之間可進行經(jīng)驗交流。

1.2.2 觀察指標 ①膝關節(jié)功能。兩組病人均于出院4 周、8 周、12 周 進 行Lysholm 膝 關 節(jié) 功 能 量 表[7]評分，包括膝關節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8 個項目，最高分為100分。積分95 分為優(yōu)秀，85～94 分為良好，65～84 分為尚可，<65 分為差，分數(shù)越高表示膝關節(jié)功能越好。②病人功能鍛煉的依從性。自制骨關節(jié)病人功能鍛煉依從性評價表，共分為10 個選項，分別是完全依從（每天進行）、部分依從（每周至少4 次）、很少依從（每周少于等于3 次），將完全依從和部分依從均視為依從,于出院后12 周評價。③日常生活能力。出院時、出院12周采用日常生活能力評定量表（ADL）[8]評價病人的日常生活能力。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人出院后12 周的膝關節(jié)功能比較 實施微信平臺的延續(xù)性護理服務后，觀察組病人出院4 周、出院8 周及出院12 周的膝關節(jié)功能得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組病人不同時間膝關節(jié)功能比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人不同時間膝關節(jié)功能比較（±s） 單位：分

注：F時間=585.564，F(xiàn)干預=166.858，F(xiàn)時間×干預=26.472,均P<0.05。

組別對照組觀察組P出院12 周90.21±3.24 96.35±4.29<0.05例數(shù)21 22出院4 周56.47±2.54 68.24±4.21<0.05出院8 周76.37±5.21 89.67±2.18<0.05

2.2 兩組病人功能鍛煉依從性比較 觀察組的依從率為90.91%，對照組為61.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病人功能鍛煉依從性比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人日常生活能力比較 兩組病人出院12周的日常生活能力評定量表得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組病人日常生活能力比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人日常生活能力比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)21 22出院時54.29±23.24 57.09±22.51-0.402>0.05出院12 周87.90±6.57 91.46±2.52-2.352<0.05

3 討論

李燕華等[9‐10]的研究指出，手術順利完成只是病人康復的一個前提,術后仍需要較長時間的功能鍛煉，院外延續(xù)性護理尤以功能鍛煉指導是骨科術后病人康復的一個重要環(huán)節(jié)。院外延續(xù)性護理是適應當代社會發(fā)展的一種產(chǎn)物，隨著臨床護理模式的不斷改革，護理更加注重病人的心理和社會適應，最終達到提高病人生存質(zhì)量的目的[11]。隨著先進科技的發(fā)展，人口老齡化不斷加快，術后能否有效執(zhí)行醫(yī)囑、進行康復功能鍛煉，對患肢功能恢復有重要影響[12]。病人常因疼痛放緩功能鍛煉的速度,因此早期通過藥物、轉移注意力、冷敷[13‐14]等手段減輕疼痛十分必要，同時因長期臥床造成深靜脈血栓甚至肺栓塞危及病人生命，Ruban等[15]通過多普勒超聲觀察亞洲人術后的深靜脈血栓發(fā)生率較高。另外過早恢復日常生活，極易造成膝關節(jié)過度屈曲、過早負重下樓梯等損傷關節(jié)的行為，造成置換假體脫落，加速關節(jié)軟骨磨損，給病人造成二次傷害。

通過微信公眾平臺及時推送信息，病友群的及時聯(lián)絡，有利于醫(yī)護人員對病人的康復狀態(tài)的把控，讓病人覺得術后回家仍有醫(yī)生、護士的關心和幫助，提高了病人對醫(yī)護人員的信任及對醫(yī)院的信賴，對提高病人的整體滿意度都有著積極作用。尹麗萍[16]的研究指出，通過微信平臺將健康宣教內(nèi)容以視頻、音頻、漫畫、卡通動畫等形式傳遞給病人，極大地提高了病人對疾病認知的興趣，使其更加重視后期的功能鍛煉，提高依從性。微信的即時通信功能可大大降低術后失訪率，臨床研究常因其周期長、工作量大、研究群體廣的特點，造成病人出院后失訪率高，尤其是不能與病人進行及時溝通，造成信息延誤、滯后，最終失訪。通過微信回訪發(fā)現(xiàn)，病人對出院后的回訪還是有需求的，微信平臺的構建增加了醫(yī)護患之間的聯(lián)系，提高了病人術后復診率，有利于病人的全面康復。

在出院回訪中發(fā)現(xiàn)病人功能鍛煉依從性差主要有以下4 個原因：①院外缺乏治療氛圍，缺少監(jiān)管與督促；②出院后回歸社會，病人角色弱化，主觀上認為疾病已經(jīng)得到治愈，不加重視，因此制定一套標準的管理方案指導病人進行功能鍛煉，有助于膝關節(jié)快速康復，這與Florschutz 等[17]與Mosleh‐Shirazi 等[18]的研究結果一致；③自覺性差，不能長期堅持；Moon 等[19]發(fā)現(xiàn)自我激勵和結果預期會影響病人術后功能鍛煉的積極性,需通過微信及時聯(lián)系，增強病人康復鍛煉的信心；④疼痛的影響使得康復鍛煉滯后；陳岷等[20]指出止疼藥物不僅可在圍術期使用，院外有疼痛也可酌情使用,以利于病人堅持鍛煉，基于微信平臺的公眾號通過每天的微信群互動，督促病人完成每日鍛煉目標并進行打卡，同時營養(yǎng)師每日借助微信公眾號可推送健康食譜防治骨質(zhì)疏松，尤其是老年女性，隨著雌激素水平的降低，影響鈣質(zhì)吸收，聯(lián)合使用維生素D 促進鈣質(zhì)吸收，可縮短骨愈合時間[21‐22]，微信定時在線答疑，解決了飲食、藥物、鍛煉等方面的問題，配合定期的門診復查了解病人膝關節(jié)功能，完善鍛煉計劃并及時做出調(diào)整，使其鍛煉計劃更具針對性。

延續(xù)性護理可能涉及多學科、跨專業(yè)的特點，使得團隊成員職責不明，任務不清，造成后續(xù)在實施護理服務過程中出現(xiàn)重復或者遺漏的問題，是延續(xù)性護理服務開展難度較大的一個原因，同時也降低了團隊成員自身的價值感，因此，科室有必要建立一支有豐富的臨床管理者隊伍。Healy 等[23]指出矯形醫(yī)師和康復醫(yī)師必須對行膝關節(jié)置換術的病人進行康復指導,對微信團隊的構成人員包括康復師、護師、主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師在內(nèi)的多學科人員進行有效的監(jiān)督，明確成員之間的任務、職責，通過進行高效的信息溝通，使得延續(xù)性護理工作有條不紊地進行。