梁政波，賀 儉，賴 萍，葉 紅，劉 帥，文 月，胡彩紅

（德陽市人民醫(yī)院，四川618000）

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到越來越多的青睞[1]。在我國，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)多達(dá)60 余種[2]。但是腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)有著較大差別，其所需專業(yè)設(shè)備較多，且不同的手術(shù)類型，站位也不盡相同，這些硬性需求嚴(yán)重縮小了手術(shù)操作空間[3]；如果不規(guī)范管理空間利用，不合理優(yōu)化手術(shù)臺布局，則可能造成手術(shù)準(zhǔn)備時間延長、無菌器械污染概率增加，導(dǎo)致手術(shù)成本上升和醫(yī)護(hù)滿意度不高的情況[4]。為此，我院在2017 年―2018 年進(jìn)行了手術(shù)臺布局的創(chuàng)新管理，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對照方法，選取2017 年11月―2018 年4 月的腹腔鏡肝臟手術(shù)為對照組，2018 年5 月―2018 年9 月的腹腔鏡肝臟手術(shù)為試驗(yàn)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式發(fā)生改變；因病人原因，手術(shù)未正常進(jìn)行。最終對照組納入81 例手術(shù)，參與手術(shù)的醫(yī)生252人次，護(hù)士173 人次；試驗(yàn)組最終納入75 例手術(shù)，參與手術(shù)的醫(yī)生231 人次、護(hù)士161 人次。兩組一般資料情況比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法1.2.1.1 對照組 按照傳統(tǒng)的手術(shù)臺布局方法進(jìn)行。首先安置病人手術(shù)體位，然后根據(jù)空間利用情況，由巡回護(hù)士安置手術(shù)所需腔鏡設(shè)備、超聲刀、電外科工作站等設(shè)備位置；麻醉機(jī)、手術(shù)人員站位均根據(jù)以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或個人不同習(xí)慣進(jìn)行擺放或站位，不做硬性要求，具體方式見圖1。

圖1 對照組站位方法

表1 兩組病人一般資料比較

1.2.1.2 試驗(yàn)組 ①在手術(shù)臺周圍設(shè)置地標(biāo)，規(guī)范手術(shù)主刀醫(yī)生、助手、持鏡手的站位；②使用多層復(fù)合吊塔規(guī)范腔鏡設(shè)備、能量平臺、負(fù)壓吸引等醫(yī)學(xué)裝備的擺放，提高空間利用率；③使用主、副器械臺的設(shè)計，滿足術(shù)中器械傳遞和無菌操作要求；④更新病人體位的擺放，從傳統(tǒng)的仰臥位更改為仰臥位+下肢分開75～90°的體位方式，增加手術(shù)臺站位空間，便于持鏡手操作[5]，具體方式見圖2。

圖2 試驗(yàn)組站位方法

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備時間 由研究人員從手術(shù)麻醉系統(tǒng)中獲得病人入手術(shù)間至手術(shù)切皮前所耗費(fèi)的時間，記錄為術(shù)前準(zhǔn)備時間，耗時越短表明工作效率越高。

1.2.2.2 器械護(hù)士頸部疼痛程度 采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS) 對器械護(hù)士頸椎疼痛程度進(jìn)行判定。在當(dāng)天手術(shù)開始前，由固定研究人員將VAS 粘貼于手術(shù)間記事牌上，在每臺手術(shù)結(jié)束后10～30 min 內(nèi)，由器械護(hù)士根據(jù)頸部實(shí)際疼痛感受進(jìn)行自我測評，并在相應(yīng)的位置做上標(biāo)記，當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后由研究人員取回簽名保存。VAS 為一條長10 cm 的直線，由被評測者在直線上標(biāo)記出測評時的疼痛程度。0分為無任何疼痛感覺；1～3 分為輕度疼痛，不影響工作，生活；4～6 分為中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 分為重度疼痛，影響工作及生活[6]。

1.2.2.3 器械污染更換次數(shù) 由研究人員從無菌庫房管理系統(tǒng)中抓取數(shù)據(jù)，記錄手術(shù)期間因可疑器械污染或事實(shí)器械污染而更換器械的次數(shù)，以數(shù)據(jù)庫中實(shí)際器械更換記錄為準(zhǔn)。

1.2.2.4 醫(yī)護(hù)滿意度 采用醫(yī)院自制的手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括開臺準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備、手術(shù)配合、手術(shù)空間管理、手術(shù)感受等5 項(xiàng)一級指標(biāo)、20 個二級指標(biāo)組成，每個條目選項(xiàng)設(shè)置為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 個等級。采用在線問卷的方式，將問卷二維碼粘貼于手術(shù)間記事牌上，在手術(shù)結(jié)束后即邀請參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員填寫。

1.2.3 質(zhì)量控制

1.2.3.1 手術(shù)者 經(jīng)醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，在試驗(yàn)階段，固定參加該類型手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，不做調(diào)整，以減少隨機(jī)誤差。

1.2.3.2 調(diào)查者 選擇兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽專業(yè)組護(hù)士作為數(shù)據(jù)收集人員，并對其進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、錄入培訓(xùn)，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效。

1.2.3.3 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)的采集和錄入均由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行，并邀請統(tǒng)計學(xué)的專業(yè)人士進(jìn)行分析指導(dǎo)，確保統(tǒng)計方法和統(tǒng)計結(jié)果的正確性和真實(shí)性。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行錄入及分析。一般資料采用描述統(tǒng)計；經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，本研究中手術(shù)準(zhǔn)備用時、VAS 評分?jǐn)?shù)據(jù)服從正態(tài)分布，兩組比較采用t檢驗(yàn)；器械污染更換次數(shù)采用χ2檢驗(yàn)、醫(yī)護(hù)滿意度比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間比較（見表2）

表2 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間比較 單位：min

2.2 兩組器械護(hù)士頸部疼痛評分比較（見表3）

表3 兩組器械護(hù)士頸部疼痛評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組器械護(hù)士頸部疼痛評分比較（±s） 單位：分

注：t=2.088，P=0.038。

組別對照組試驗(yàn)組VAS 評分3.14±2.33 2.41±1.95例數(shù)81 75

2.3 兩組器械污染更換次數(shù)比較（見表4）

表4 兩組樣本器械污染更換次數(shù)比較 單位：次

2.4 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較（見表5）

表5 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 單位：人次（%）

3 討論

3.1 創(chuàng)新手術(shù)臺布局方法縮短了術(shù)前開臺準(zhǔn)備時間 腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，在設(shè)備上除了需要傳統(tǒng)手術(shù)所需要的普通電外科設(shè)備外，還需要腔鏡系統(tǒng)，包括氣腹機(jī)、冷光源、攝像系統(tǒng)、主副顯示器等。另外，還有常規(guī)的麻醉機(jī)、麻醉監(jiān)護(hù)儀等[7]，使得原本并不寬敞的手術(shù)間顯得更為狹窄，設(shè)備與手術(shù)人員之間空間小，設(shè)備擺放困難，位置反復(fù)調(diào)整，降低了工作效率[8‐9]。而通過創(chuàng)新的手術(shù)臺布局方法，將腔鏡手術(shù)所使用的設(shè)備進(jìn)行高度集成擺放，電、氣線路進(jìn)行合理規(guī)劃，不僅可以較大程度節(jié)約手術(shù)臺周圍空間，提高空間利用率，避免設(shè)備位置反復(fù)調(diào)整，縮短開臺時間，而且還可以避免因電、氣線路布局不合理而引發(fā)的安全隱患。此外，在地面設(shè)置站位地標(biāo)，可以使人員根據(jù)自身職責(zé)快速站位，提高工作效率，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。3.2 創(chuàng)新手術(shù)臺布局方法可降低器械護(hù)士頸部疼痛程度 隨著腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院在考慮到手術(shù)實(shí)際需要時，配備了主、副兩個顯示器，并根據(jù)需要自由調(diào)整；但是配備副顯示器不僅需要額外的成本支出，而且還會擠壓手術(shù)臺空間，目前除大型綜合醫(yī)院配置較多外，多數(shù)中小型醫(yī)院則較少配備副顯示器[10]。在這些未配置副顯示器的手術(shù)間進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時，如果仍使用傳統(tǒng)的無菌器械臺布局方法，為了能同步手術(shù)進(jìn)程，更好地配合手術(shù)，整個手術(shù)過程中器械護(hù)士不得不長時間維持頭部朝左側(cè)70～90°的體位，而保持該體位時間過長勢必會引起頸部疼痛不適，且有可能引發(fā)頸肩綜合征等職業(yè)病[11]。創(chuàng)新的器械臺布局方法，在原有無菌器械臺的基礎(chǔ)上，增加1 個無菌器械臺，形成主、副器械臺布局，不僅可以滿足無菌器械準(zhǔn)備和傳遞需求，還使得器械護(hù)士可以正對顯示器觀察手術(shù)進(jìn)程，配合手術(shù)，從而緩解器械護(hù)士頸部疼痛程度。

3.3 創(chuàng)新手術(shù)臺布局方法可減少器械污染更換次數(shù) 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅所需設(shè)備較多，其使用的器械體積也較龐大，使其在無菌器械臺上的分區(qū)管理、手術(shù)中的傳遞及回收都有一定的難度；此外，為方便使用，多數(shù)手術(shù)醫(yī)生喜歡將暫不使用的器械放置在手術(shù)臺上，同時注意力聚焦在顯示系統(tǒng)上，臺面上的器械極易發(fā)生污染，增加病人感染機(jī)會[12]。因此，在了解腹腔鏡肝臟手術(shù)醫(yī)生器械使用習(xí)慣之后，增加了1 個無菌器械臺，并且根據(jù)器械使用順序和使用頻率，按照左、中、右擺放的方式將器械進(jìn)行分區(qū)管理，方便術(shù)者取用和器械回收，從而規(guī)范無菌器械臺的管理，降低手術(shù)器械污染風(fēng)險，減少器械更換頻次，從而節(jié)約手術(shù)成本支出[13]。

3.4 創(chuàng)新手術(shù)臺布局方法可提高醫(yī)護(hù)滿意度 任何一臺手術(shù)的順利完成，離不開手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士的密切配合。首先，通過對手術(shù)臺合理布局規(guī)劃，指導(dǎo)站位，提高巡回護(hù)士手術(shù)準(zhǔn)備效率；其次，對手術(shù)參與者實(shí)際操作進(jìn)行習(xí)慣分析，更新器械臺的設(shè)置，提高術(shù)者操作效率；此外，增加主、副無菌器械臺的設(shè)置和創(chuàng)新位置擺放，使得器械護(hù)士可以不用轉(zhuǎn)頭即可直接觀察手術(shù)進(jìn)程，更好地配合手術(shù)；因此，醫(yī)護(hù)人員的滿意度得以顯著提升。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷精進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢得到越來越多醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，使其在各級醫(yī)院以及各類手術(shù)中得到快速普及[14]，傳統(tǒng)的手術(shù)臺布局適用性引發(fā)行業(yè)人士越來越多的質(zhì)疑。創(chuàng)新的手術(shù)臺布局方法在腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用取得較好效果，但是此種布局方法是否同樣適合其他類型的微創(chuàng)手術(shù)，將在今后的工作中進(jìn)行驗(yàn)證。