柴永萍，喬艷玲，劉斅淑

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏750004）

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的外傷類(lèi)型之一，發(fā)生率占全身各處損傷的10%～20%[1]。顱腦損傷通常傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其致殘率和病死率一直高居首位［2］。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重3 種類(lèi)型［3］。隨著專(zhuān)科護(hù)理和責(zé)任制整體護(hù)理的開(kāi)展，重度顱腦損傷病人在住院期間基本能得到全面、系統(tǒng)、安全的護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)，但很多重度顱腦損傷病人因其偏癱、癲癇、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生以及部分病人帶管出院等，使得該群體病人院外支援的需求顯得尤為重要，因此如何使病人由醫(yī)院平穩(wěn)過(guò)渡到家庭是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。家庭護(hù)理隨訪服務(wù)是一種適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展而產(chǎn)生的新型院外護(hù)理支援方法[4]，是新形勢(shì)下護(hù)理工作由醫(yī)院走向社區(qū)、走向家庭的必行之路，是連續(xù)護(hù)理得到很好體現(xiàn)的方式。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患及家屬多方位的參與和協(xié)助，以達(dá)到長(zhǎng)期、有效、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)，從而促進(jìn)病人出院后的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。實(shí)施出院病人家庭護(hù)理隨訪是保證病人獲得連續(xù)護(hù)理支持的基礎(chǔ)[5]。目前關(guān)于重度顱腦損傷病人院外延伸診療和護(hù)理方面的研究較少，本研究對(duì)重度顱腦損傷病人院外護(hù)理隨訪服務(wù)需求及支付意愿進(jìn)行調(diào)查，為下一步擬定重型顱腦損傷病人家庭護(hù)理隨訪方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年7 月―2019 年6 月銀川市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科即將出院和已出院居家康復(fù)3 個(gè)月以?xún)?nèi)的重度顱腦損傷病人100 例作為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南（第3 版）（精）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；昏迷6 h 以上，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<8 分；病人家屬理解并全程配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或惡性腫瘤晚期；嚴(yán)重交流障礙；有其他不適宜此項(xiàng)研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在前期質(zhì)性研究和查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，預(yù)調(diào)查后結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行修訂。①調(diào)查對(duì)象基本情況：包括性別、年齡、民族、文化程度、是否醫(yī)保、是否帶有管路等；②家庭護(hù)理隨訪需求形式：包括上門(mén)指導(dǎo)、微信群、電話(huà)、視頻等，采用多項(xiàng)選擇；③家庭護(hù)理隨訪需求內(nèi)容：包括康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥的預(yù)防、心理支持、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等；④對(duì)家庭護(hù)理隨訪需求程度：需求程度采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，按照“非常需要”“比較需要”“不確定”“不太需要”“完全不需要”分別賦值5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，得分從高到低反映病人的需求程度，得分越高說(shuō)明需求程度越高；⑤支付意愿調(diào)查：調(diào)查愿意支付相應(yīng)費(fèi)用人數(shù)和比例。

1.2.2 調(diào)查方法 成立家庭護(hù)理隨訪調(diào)查小組，對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以提高調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，在收集資料過(guò)程中詳細(xì)向調(diào)查對(duì)象講解問(wèn)卷的填寫(xiě)要求，對(duì)提出疑問(wèn)的條目給予解釋?zhuān){(diào)查表當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回，問(wèn)卷數(shù)據(jù)雙人核對(duì)錄入。本次調(diào)研共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷100 份，回收100 份，回收率100%，有效問(wèn)卷94 份，有效率94%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況（見(jiàn)表1）

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況（n=94）

2.2 重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理隨訪總體需求及支付意愿 調(diào)查結(jié)果顯示，94 例病人中，愿意支付相應(yīng)費(fèi)用90 例，占95.7%。

2.3 重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理訪視需求形式（見(jiàn)表2）

表2 重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理隨訪需求形式（n=94）

2.4 重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理訪視需求程度及內(nèi)容（見(jiàn)表3、表4）

表3 重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理訪視需求內(nèi)容及需求程度（n=94）

表4 帶管病人管道護(hù)理需求情況（n=21）

2.5 重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理隨訪支付意愿（見(jiàn)表5）

表5 重度顱腦損傷出院病人家庭護(hù)理隨訪支付意愿情況（n=94）

3 討論

3.1 家庭護(hù)理隨訪的需求形式 重度顱腦損傷病人病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，很多病人長(zhǎng)期昏迷，家屬無(wú)力承擔(dān)醫(yī)院治療過(guò)高的費(fèi)用而選擇居家護(hù)理[7]，但此類(lèi)病人居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，存在很多問(wèn)題，多數(shù)病人家屬都強(qiáng)烈需求在病人出院后與醫(yī)院之間能有有效的溝通方式，當(dāng)病人出現(xiàn)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題時(shí)能及時(shí)與在院護(hù)理人員進(jìn)行有效溝通，及時(shí)解決病人出現(xiàn)的相應(yīng)問(wèn)題。本次調(diào)查顯示，重度顱腦損傷出院居家病人對(duì)家庭護(hù)理訪視的需求形式多樣化，其中網(wǎng)絡(luò)溝通已成為主要溝通方式，尤其是建立微信群進(jìn)行溝通的意愿高達(dá)93.6%，這可能是因?yàn)榻陙?lái)電子信息系統(tǒng)的發(fā)展，微信群成為最簡(jiǎn)單、直接、有效的溝通方式[8]，建立微信群可便捷地開(kāi)展健康教育、傳播專(zhuān)業(yè)知識(shí)，微信的視頻電話(huà)功能可代替電話(huà)并且免費(fèi)，這也是本次調(diào)查多數(shù)人選擇微信為主要溝通方式的原因，與國(guó)內(nèi)某些研究結(jié)果[9]一致。其次是電話(huà)溝通，電話(huà)是出院病人與醫(yī)院之間最基礎(chǔ)的信息聯(lián)絡(luò)方式，尤其對(duì)很多老年人而言，電話(huà)是最容易操作的簡(jiǎn)單、有效的溝通方式。本次調(diào)查顯示，希望能進(jìn)行電話(huà)咨詢(xún)和溝通的病人占87.2%。在本次調(diào)查中，有很大一部分調(diào)查對(duì)象希望有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在病人需求時(shí)能給予上門(mén)指導(dǎo)，該部分人群占總調(diào)查人數(shù)39.3%，尤其是部分帶管路出院的重癥病人，出院后存在管路更換和維護(hù)需求，希望護(hù)理人員能到家中幫助解決管路問(wèn)題。

3.2 家庭護(hù)理隨訪的需求內(nèi)容及需求程度 本次調(diào)查結(jié)果顯示，病人及其家屬對(duì)病人出院后居家護(hù)理時(shí)需求最高的指導(dǎo)項(xiàng)目分別是并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練以及病情觀察3 個(gè)方面。

3.2.1 并發(fā)癥的預(yù)防 本次調(diào)查病人對(duì)出院后并發(fā)癥的預(yù)防措施的需求在所有需求項(xiàng)目中比例最高，達(dá)96.8%。有21 例病人帶管出院，占22.3%，部分病人需長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等。該類(lèi)病人在住院期間，都有專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，照顧者很少參與，出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，由于文化程度、接受能力等因素影響，出院后照護(hù)者的技能掌握情況不盡如人意。有調(diào)查顯示，顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷病人主要照顧者僅有13.3%掌握失禁的護(hù)理方法，掌握誤吸的預(yù)防方法僅為18.2%[10]。目前，病人出院后居家康復(fù)主要依賴(lài)家屬的照顧，病人并發(fā)癥的預(yù)防和處理成為居家照護(hù)者最大的挑戰(zhàn)，如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生等問(wèn)題成為居家照顧者最大的困擾，很多帶有氣管切開(kāi)管路出院的病人，叩背排痰以及及時(shí)、準(zhǔn)確的吸痰方法都是需要家庭護(hù)理隨訪亟待解決的問(wèn)題。本次調(diào)查顯示，病人及家屬都希望有專(zhuān)業(yè)人士能對(duì)其照護(hù)者給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提高技術(shù)能力，從而減少居家康復(fù)病人并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 隨著顱腦損傷病人治療水平的提高，雖然死亡率下降，但大多數(shù)重度顱腦損傷病人留有不同程度的軀體及心理功能障礙[11]。本研究顯示，病人及家屬對(duì)出院的功能康復(fù)有很高的期望值和關(guān)注度，病人希望能通過(guò)有效的康復(fù)盡快恢復(fù)健康，從而承擔(dān)一定的家庭和社會(huì)責(zé)任。本研究中對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的需求位居第2 位，比例為95.7%。這可能與很多病人出院后照護(hù)者出現(xiàn)緊張、無(wú)從下手有關(guān)。面對(duì)偏癱臥床的病人，照護(hù)者不知曉如何進(jìn)行情況持續(xù)有效的康復(fù)訓(xùn)練，從而防止病人肌肉萎縮、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3 病情觀察 及時(shí)、有效的病情觀察是居家護(hù)理面臨的重要問(wèn)題，由于專(zhuān)業(yè)水平所限，居家照護(hù)者并不能做到及時(shí)有效地觀察病人病情變化。調(diào)查中很多家屬及照護(hù)者反映最怕病人出現(xiàn)異常情況，更不知如何處理。因此，教會(huì)照護(hù)者病情觀察方面的知識(shí)也是當(dāng)前居家護(hù)理隨訪亟須解決的問(wèn)題，病情觀察也是本次調(diào)查病人及家屬非常需要專(zhuān)業(yè)人士給予指導(dǎo)的內(nèi)容。本次調(diào)查顯示，居家病人對(duì)病情變化如何觀察的需求位居需求項(xiàng)目第3 位，需求比例為94.7%。

3.3 病人及家屬對(duì)家庭護(hù)理隨訪需求的支付意愿為方便今后重度顱腦損傷病人出院后家庭護(hù)理隨訪工作的展開(kāi)，本次調(diào)查顯示有支付意愿的病人占95.7%，說(shuō)明重度顱腦損傷病人對(duì)家庭護(hù)理隨訪有很高的支付意愿，病人愿意為醫(yī)院和家庭之間搭建的橋梁支付相應(yīng)的費(fèi)用。本次調(diào)查支付意愿最高的隨訪項(xiàng)目是康復(fù)訓(xùn)練，占78.7%；其次為并發(fā)癥的預(yù)防，占63.8%。對(duì)隨訪形式，需要提供上門(mén)指導(dǎo)的病人有36 例，均愿意支付一定的費(fèi)用，支付意愿為38.3%，其中25.5%的病人愿意為上門(mén)指導(dǎo)支付的額度為301～500 元；微信群溝通的支付額度在101～300 元的比例最高，占57.4%。

4 小結(jié)

綜上所述，重度顱腦損傷出院病人對(duì)家庭護(hù)理隨訪需求度很高，所需求的家庭護(hù)理隨訪形式多樣化，目前以微信群和電話(huà)溝通的方式較多，其中需要上門(mén)指導(dǎo)的病人占39.3%。在需求內(nèi)容方面以并發(fā)癥預(yù)防居首位，其次是康復(fù)訓(xùn)練和病情觀察。在支付意愿方面，95.7%的病人愿意支付相應(yīng)的費(fèi)用，選擇上門(mén)指導(dǎo)的病人均愿意為上門(mén)指導(dǎo)支付相應(yīng)的費(fèi)用。本研究為今后重度顱腦損傷病人家庭護(hù)理隨訪工作的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。