王 爽

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林130000）

肺部感染是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，痰培養(yǎng)可協(xié)助醫(yī)生診斷,確定肺部感染菌種,選擇對癥抗生素，有效治療肺部感染[1]。雖然痰培養(yǎng)標(biāo)本較易獲得，在微生物培養(yǎng)標(biāo)本中占比大，但研究顯示呼吸內(nèi)科痰培養(yǎng)陽性率僅10.02%[2]。痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量決定細菌檢出的陽性率，其中實驗室前的操作環(huán)節(jié)是護理工作質(zhì)量控制的關(guān)鍵。本研究將梳理痰培養(yǎng)標(biāo)本管理的研究熱點，為提高痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量，保證檢驗結(jié)果的有效性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索策略為：標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞中含“痰”或“痰標(biāo)本”或“痰培養(yǎng)標(biāo)本”和“管理”或“采集”或“送檢”的文章，檢索時間為建庫至2017 年12 月31 日。排除標(biāo)準：綜述、會議摘要、信件、書評等非研究型文章；研究主題與護理無關(guān)的文章。先由兩位研究者交叉閱讀文章摘要后核對，有疑義處由第三人獲取全文評閱決議，最后納入符合要求文章。

1.2 研究方法 首先獲取納入文章的一般資料，導(dǎo)入BICOM 軟件，然后提取并統(tǒng)計納入文章的關(guān)鍵詞，做共詞矩陣，如果兩個關(guān)鍵詞同時出現(xiàn)在一篇文章內(nèi)的頻率高，表明它們之間關(guān)系密切，所代表的研究內(nèi)容是本領(lǐng)域研究熱點；最后將矩陣導(dǎo)入SPSS 軟件對這些關(guān)鍵詞進行聚類分析，最后結(jié)合原文分析得出痰培養(yǎng)標(biāo)本管理的研究熱點[3]。

2 結(jié)果

最終檢索到554 篇相關(guān)文章，最終納入145 篇符合要求的文章，分布在1964 年―2017 年，獲取關(guān)鍵詞337個。提取詞頻≥4 的29 個關(guān)鍵詞見表1，做共詞矩陣。這些關(guān)鍵詞的聚類結(jié)果見圖1，圖中縱軸的數(shù)字對應(yīng)表1 中的關(guān)鍵詞序號；橫軸的數(shù)字代表兩個關(guān)鍵詞之間的距離，距離越短，表示兩詞間關(guān)系越密切。

3 討論

依據(jù)聚類分析結(jié)果及這些關(guān)鍵詞間的親疏關(guān)系，可認為當(dāng)前痰培養(yǎng)標(biāo)本管理的研究熱點主要有3 個方面。

3.1 痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量控制 去除與檢索主題詞意義相同的高頻詞，這一類高頻詞包括：結(jié)核、病原學(xué)診斷、質(zhì)量控制、霧化吸入、吸痰、品管圈、合格率、影響因素等。我國屬于22 個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一[4]，痰結(jié)核菌的病原學(xué)診斷是明確及判斷肺結(jié)核病傳染性強弱、給出合理治療方案的重要依據(jù)。因此，結(jié)核病人的痰培養(yǎng)標(biāo)本管理成為護理工作質(zhì)量控制的熱點。

表1 痰培養(yǎng)標(biāo)本管理文獻高頻主題詞 單位：次

圖1 痰培養(yǎng)標(biāo)本管理文獻高頻主題詞聚類樹狀圖

關(guān)于痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量管理，有研究者采用PDCA管理。PDCA 循環(huán)亦稱質(zhì)量管理工作循環(huán)，通過計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4 個階段使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[5]。沈蕙蘭等[6]通過PDCA 循環(huán)管理法使干預(yù)組結(jié)核病人痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢率達到94.67%，并找出痰培養(yǎng)標(biāo)本留取不合格的影響因素：病人無力自主咳痰；護士對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法和重要性宣教不足；標(biāo)本送檢不及時。

李為等[7]研究表明，病人痰少不易咳出或無力咳痰是造成痰培養(yǎng)標(biāo)本留取不合格最主要的影響因素。因此，霧化吸入誘導(dǎo)排痰法和吸痰法成為提高痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量關(guān)注的熱點。對于痰少不易咳出病人，行霧化吸入誘導(dǎo)排痰常涉及誘導(dǎo)液的選擇。目前，國內(nèi)臨床主要運用單一濃度高滲鹽水誘導(dǎo)排痰。范利好等[8]用3%、5%、6%、7%、8%不同濃度的高滲鹽水對支氣管哮喘病人實施誘導(dǎo)排痰，結(jié)果顯示，高滲鹽水濃度越高，病人的誘導(dǎo)排痰成功率越高，但對比安全性指標(biāo)血氧飽和度（SpO2）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）發(fā)現(xiàn)，5%的高滲鹽水誘導(dǎo)排痰的成功率和安全性更高，可作為哮喘病人誘導(dǎo)排痰的最佳選擇。鞠貞會等[9]采用0.45%鹽水和沐舒坦配伍與傳統(tǒng)高滲鹽水誘導(dǎo)排痰相比，病人生理指標(biāo)受影響小、不良反應(yīng)少、痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量更具優(yōu)勢。對于危重?zé)o力咳痰病人，多使用負壓吸引器吸痰留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，而吸痰用品的選擇也成為痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量控制的熱點。文春華等[10]使用一次性嬰兒吸痰器為156 例無力自行咳痰的危重病人采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，結(jié)果顯示此法便于掌握采集的標(biāo)本量，且插入氣管過程中對病人的刺激小，采集的痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率更高。李木蘭[11]報道了一種由試管、螺旋試管塞、空心取痰勺、附著在試管兩側(cè)的連接管及硅膠塞組成的試管式痰標(biāo)本采集器，它可以縮短痰在吸痰管及吸痰器連接導(dǎo)管內(nèi)的運行距離，減少中間環(huán)節(jié)，保證痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量。

對于因護士宣教不到位，使病人對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法和重要性認識不足，忽視配合以及缺乏專人管理，送檢不及時等其他痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的影響因素，顧品花等[12]通過品管圈活動制定了痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的操作流程，加強了護士對病人、家屬及護工的健康宣教和層級質(zhì)控。葛引觀等[13]通過成立以提高住院病人痰培養(yǎng)標(biāo)本采集質(zhì)量為活動主題的品管圈，對活動前后呼吸科住院病人的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集質(zhì)量及影響因素進行統(tǒng)計分析，制定和落實整改措施，使病人痰標(biāo)本送檢率達93.3%，合格率達91.8%。由此可見，品管圈活動可提高痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率，是痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量控制可采用的有效舉措。

3.2 痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集 這一類高頻詞包括：氣管切開、一次性注射器、一次性輸液器、無菌剪刀、玻璃接頭、肺炎、抗酸桿菌等。數(shù)據(jù)顯示，氣管切開病人因增加細菌侵入機會和病人自身免疫力的低下，其肺部感染發(fā)生率達64.1%[14]，正確的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集法有助于醫(yī)生選擇抗生素進行有效治療，而教科書尚未提供氣管切開病人痰培養(yǎng)標(biāo)本采集法，臨床上也沒有統(tǒng)一的采集方法。國外有研究采用集束化護理對氣管切開病人實施吸痰降低了病人肺部感染率，但有關(guān)痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法未詳盡介紹[15]。黃小梅[16]于2001 年介紹了用一次性注射器接吸痰管為氣管切開病人進行痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的方法，采用一次性注射器代替痰培養(yǎng)標(biāo)本的無菌瓶裝置，通過負壓吸引器立即將痰液吸入無菌注射器內(nèi)，吸引管玻璃接頭處放入少許無菌棉球，阻止痰液進入負壓瓶內(nèi)，整個操作過程避免了污染。郭青等[17]于2005 年介紹一次性輸液器在采集氣管切開病人痰培養(yǎng)標(biāo)本中的運用，即用無菌剪刀截取茂菲滴管上段約10 cm 連接吸引器，下段截取20～30 cm，送入病人人工氣道內(nèi)，再按常規(guī)方法吸痰，此法采集痰培養(yǎng)標(biāo)本成功率可達99%，標(biāo)本合格率達96%。

社區(qū)獲得性肺炎是兒童常見的下呼吸道疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年約有400 萬例兒童死于肺炎[18]，患兒痰培養(yǎng)標(biāo)本的細菌學(xué)診斷有助于提供有效的治療方案。然而患兒咳嗽中樞未發(fā)育成熟、理解力差，留取合格的痰培養(yǎng)標(biāo)本具有一定困難，這使得肺炎患兒痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集成為護理研究的熱點。白容榮等[19]探討了肺炎患兒痰培養(yǎng)標(biāo)本采集時機對提高細菌學(xué)檢查陽性率的影響，即通過自身對照法將602 例需要采集痰培養(yǎng)標(biāo)本的肺炎患兒分為入院后隨時采取痰培養(yǎng)標(biāo)本的對照組和第2 天晨起未進食采集痰培養(yǎng)標(biāo)本的觀察組，兩組痰培養(yǎng)標(biāo)本細菌學(xué)檢驗結(jié)果顯示，觀察組陽性率為60.13%，對照組陽性率45.68%，觀察組細菌培養(yǎng)陽性率明顯高于對照組。岳淑琴等[20]觀察了不同痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法對肺炎患兒痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)采用20 mL 一次性注射器可控式吸痰管經(jīng)鼻吸痰所獲痰培養(yǎng)標(biāo)本陽性率達63.2%，高于傳統(tǒng)自主咳痰所獲痰培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率（32.9%）。

抗酸桿菌陽性肺結(jié)核病人的痰及喉間飛沫是結(jié)核病的主要傳染源[21]，而通過痰培養(yǎng)標(biāo)本檢查抗酸桿菌是發(fā)現(xiàn)傳染源的主要途徑，因此，有效采集肺結(jié)核病人的痰培養(yǎng)標(biāo)本以確?？顾釛U菌檢出顯得至關(guān)重要。鄢秀英[22]通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，不同時間采集的痰培養(yǎng)標(biāo)本中，晨痰抗酸桿菌的檢出率最高，達27.1%～61.8%；采集到的不同性狀痰培養(yǎng)標(biāo)本中，干酪痰對肺結(jié)核的診斷最有價值，抗酸桿菌的檢出率可達70%以上。應(yīng)丹丹等[23]在綜合醫(yī)院的結(jié)核門診通過反復(fù)播放視頻宣教結(jié)合常規(guī)護士宣教，加深病人對有效咳痰方法、適宜的留痰環(huán)境、合格的痰培養(yǎng)標(biāo)本、抗酸桿菌檢查留痰時間的認知，使采集到結(jié)核病人的痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率達到86.7%。Sicsu 等[24]通過對結(jié)核病人實施個性化健康宣教，有效提高了病人痰培養(yǎng)標(biāo)本采集量和標(biāo)本中細菌成分，增加了病人正確診斷的概率。

3.3 痰培養(yǎng)標(biāo)本的送檢 此類高頻詞有痰檢和送檢率。痰培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率和痰檢的合格率是衡量痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的主要指標(biāo)。送檢率指實際留取標(biāo)本數(shù)與標(biāo)本檢驗醫(yī)囑數(shù)的百分比，為確保細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的準確性，送檢時間應(yīng)為標(biāo)本采集后立即送檢，最遲不得超過2 h[25]。臨床研究表明，呼吸內(nèi)科痰培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率通常在72%左右[26‐28]，影響送檢率的主要原因有：醫(yī)生下達痰培養(yǎng)醫(yī)囑前未評估病人是否具備留痰能力；護士對無力咳痰及痰液黏稠者，不能采取相應(yīng)措施留取痰液；病人缺乏主動留痰意識或者誤把唾液當(dāng)痰液；送檢人員缺乏專業(yè)知識，使標(biāo)本放置時間過長未送檢。

合格的痰檢標(biāo)準為低倍鏡視野中≤10 個鱗狀上皮細胞、>25 個白細胞[29]，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏都可能導(dǎo)致痰檢不合格，這需要醫(yī)生、護士、病人、送檢人員共同配合完成。李偉玲等[28]應(yīng)用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理法分析管理環(huán)節(jié)、醫(yī)護環(huán)節(jié)、病人及家屬環(huán)節(jié)的現(xiàn)存問題并制定實施了環(huán)節(jié)干預(yù)措施，使觀察組病人痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢率達87.9%，痰檢合格率達89.9%。馮梅等[30]依據(jù)“醫(yī)護一體化理念”成立醫(yī)護一體化痰培養(yǎng)標(biāo)本管理小組，分析送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的原因，制定實施醫(yī)護一體化綜合干預(yù)措施，有效提高了病人及照護者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取注意事項的掌握率和痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率。

4 小結(jié)

實驗室前每個操作環(huán)節(jié)均影響著痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量，是護理質(zhì)量管理的重點。而檢索國內(nèi)痰培養(yǎng)標(biāo)本管理相關(guān)文獻近5 年僅有88 篇，可見痰培養(yǎng)標(biāo)本管理的研究受關(guān)注度不足?；诖?，本研究分析當(dāng)前痰培養(yǎng)標(biāo)本管理的研究熱點，建議進一步關(guān)注和研究規(guī)范化痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量管理體系的建立、適宜病人病情的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法的選擇、醫(yī)護一體化提高痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢率等問題。