于書慧，貫 華，黃燕波，張劍鋒

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京100034）

壓力性損傷（pressure injuries,PI）于2009 年被國家衛(wèi)生和計劃生育委員會列為十大安全目標(biāo)之一，作為護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，一直是臨床護理工作的重點。晚期腫瘤病人以中老年人居多，病程長，病情復(fù)雜，反復(fù)放化療，存在強迫體位、水腫、骨轉(zhuǎn)移、消耗性營養(yǎng)不良、疼痛、大小便失禁等多種壓力性損傷高危因素[1]，其發(fā)生將持續(xù)影響病人的生活質(zhì)量，對醫(yī)療資源產(chǎn)生極大的消耗[2]。做好晚期腫瘤病人皮膚管理，可以減輕病人臨終前的痛苦，提高病人的舒適，也是安寧療護中一項重要內(nèi)容。研究中得出的證據(jù)在臨床實踐、政策制定和管理決策中切實得到應(yīng)用，才能為提高病人的服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮更大的效用[3]。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，可幫助臨床護士利用最佳證據(jù)對病人提供服務(wù)[4]。本研究中將臨床指南應(yīng)用于病人管理中，有效預(yù)防及治療了壓力性損傷，提高了臨終病人的生活質(zhì)量。

1 病例介紹

病人，男，69 歲，2 年前因右輸尿管癌、膀胱癌行右腎輸尿管全長切除術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后給予膀胱灌注化療，于2 個月前伴發(fā)肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，雙側(cè)硬膜外轉(zhuǎn)移及雙側(cè)鎖骨上、縱隔及肺門、心膈角多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2018 年6 月為行化療收入院。既往有冠心病、陳舊性腦梗死4 年余。病人一般情況較差，意識清楚，偶有憋氣，皮膚完整，貧血貌，腹部明顯膨隆，陰囊、雙下肢水腫。入院后給予半坐臥床強迫體位；留置尿管、胸腔和腹腔引流管，每日間斷引流血性胸腔積液及腹腔積液700 mL 左右；給予2 次單藥吉西他濱方案化療。依據(jù)病人病情，間斷輸注懸浮紅細胞、冰凍血漿、白蛋白，利尿，控制疼痛等治療。于2018 年7 月，病人大便后取出便盆時，發(fā)生皮膚破損，之后骶尾部發(fā)生2 期1.5 cm×1.5 cm 的壓力性損傷，瘡面有中度清亮滲出液。經(jīng)過10 d 的皮膚護理，瘡面完全愈合。病人于2018 年9 月去世。

2 提出問題

病人長期采取強迫體位半坐臥位；留置3 條管路，伴有陰囊、雙下肢水腫；已發(fā)生2 期壓力性損傷?；诓∪说幕厩闆r，提出以下臨床問題：①晚期腫瘤病人最佳翻身角度及體位變換？②受壓部位皮膚出現(xiàn)疑似紅斑或使用便盆時，采取什么措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生？③病人已經(jīng)發(fā)生2 期壓力性損傷，采用哪些敷料促進瘡面愈合？按照PICO 原則構(gòu)建模式，將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。①目標(biāo)人群（population, P）：強迫體位的晚期腫瘤病人；②干預(yù)措施（intervention,I）：I1最佳翻身角度及體位變換；I2采取有效措施，預(yù)防皮膚疑似紅斑及治療2 期壓力性損傷；I3合理使用便盆；③對照或常規(guī)護理措施（control,C）：協(xié)助病人翻身，使用氣墊床，避免患處受壓等；④結(jié)局（outcome,O）：O1沒有新的壓力性損傷出現(xiàn)；O2已經(jīng)出現(xiàn)的創(chuàng)面愈合。

3 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO 提出的循證問題，選擇檢索加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario, RNAO）官網(wǎng)、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearing House, NGC)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準署（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）官網(wǎng)、PubMed、EMbase 文摘數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫，并補充檢索美國壓瘡專家咨詢小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）、歐洲壓瘡專家咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP）、傷口愈合協(xié)會、傷口造口失禁護士協(xié)會（Wound,Ostomy&Continence Nurses Society, WOCN）、日本皮膚病協(xié)會（Japanese Dermatological Association,JDA）、環(huán)太平洋地區(qū)壓力性損傷工作組（Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）的官方網(wǎng)站。檢索時限為2013年1月—2018 年5 月。英文檢索詞：pressure ulcer*,pressure sore*,bed sore*,decubitus ulcer*,pressure injury。中文檢索詞：壓瘡、壓力性損傷、褥瘡、指南。語種為英文或中文。鑒于國內(nèi)外不同機構(gòu)相繼頒布了壓力性損傷的相關(guān)指南并定期更新，因此，本研究中僅納入臨床實踐指南。當(dāng)同一機構(gòu)發(fā)布不同版本的壓力性損傷指南時，納入最新版本。

4 檢索結(jié)果和證據(jù)評價

本研究共檢索到334 篇文章，采用文獻管理軟件（NoteExpress）進行去重，進一步閱讀題目、摘要及全文后，共納入6 篇臨床實踐指南。采用AGREEⅡ評價指南質(zhì)量[5‐6]，AGREEⅡ是國際認可的指南質(zhì)量評估工具，包括6 個領(lǐng)域、23 個條目及2 個總體評估條目。根據(jù)6 個領(lǐng)域標(biāo)化百分比的數(shù)量和各條目評分綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強度，共分為3 個等級。A 級（強烈推薦）：指南6 個領(lǐng)域標(biāo)化百分比大于60%，大多數(shù)條目得分較高（5～7 分）；B 級（推薦）：大多數(shù)（≥3 個）領(lǐng)域標(biāo)化百分比為30%～60%，低分條目（1～4 分）和高分條目（5～7 分）數(shù)目大體相當(dāng)；C 級（不推薦）：標(biāo)化百分比小于30%的領(lǐng)域≥3 個，大多數(shù)條目得分較低（1～4 分）。所有文獻的質(zhì)量評價由2 名研究人員獨立完成，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，納入第3 位研究者進行仲裁，達成一致后確定文獻的最終質(zhì)量，并決定納入或剔除，最終結(jié)果見表1。

表1 壓力性損傷指南匯總及質(zhì)量評價結(jié)果

5 證據(jù)應(yīng)用

5.1 腫瘤晚期病人最佳翻身角度及體位變換 病人因腹水伴發(fā)胸悶，行半坐臥床強迫體位，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力，這種病人是壓力性損傷高危病人。晚期腫瘤病人壓力性損傷護理的目的是提高病人舒適度，減少壓力性損傷對生活質(zhì)量的影響。指南推薦采取30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），可有效緩解骨隆突部位的壓力，病人的體位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力；確保足跟不與床面接觸，即所謂“漂浮的足跟”（C 級[7]，強推薦）；使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力（B 級[7]，Ⅴ級[8]，強推薦）；支撐面的使用可使壓力更有效地再分布，減小剪切力，并控制微環(huán)境（C 級[7]，Ⅴ級[8]，強推薦）?；谝陨厦枋?，在實際臨床工作中，護士在病人日常護理中做到：①協(xié)助病人翻身時均進行皮膚評估，以檢查受壓損害早期征象，特別是在骨隆突處、陰囊及管路留置處。②責(zé)任護士2 h 協(xié)助病人翻身1 次，動作輕柔，避免托、拉、拽。③病人采取30°傾斜側(cè)臥位時，護士使用T 型枕頭放置在病人背后。④使用自制的足跟托，抬高病人足跟；陰囊托托起病人水腫的陰囊；管路留置處使用泡沫敷料進行保護；使用枕頭將病人腿部墊起，并使其膝關(guān)節(jié)略屈曲，以避免其腘靜脈受壓，進而避免深靜脈血栓的形成。

5.2 受壓部位皮膚出現(xiàn)疑似紅斑或使用便盆時，預(yù)防壓力性損傷應(yīng)采取的措施 保護皮膚完整性是預(yù)防壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。病人每次翻身或體位變換時檢查皮膚有無其他損傷。勿使有損傷的體表位置或因前次受壓仍然發(fā)紅的體表位置成為著力點（C 級[7]，強推薦）。不可按摩或用力擦洗有壓力性損傷風(fēng)險的皮膚，使用隔離產(chǎn)品使皮膚避免暴露在過度潮濕的環(huán)境及考慮使用潤膚劑使干燥皮膚保持濕潤，以降低壓瘡的風(fēng)險（C 級[11]，弱推薦）。在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡（B 級[7]，弱推薦）。根據(jù)指南的推薦意見，臨床實際工作中要求責(zé)任護士每次檢查病人皮膚時（通常2 h檢查1 次病人皮膚），均在病人皮膚疑似紅斑區(qū)域涂抹液體敷料，輕輕按摩皮膚，待其完全吸收后覆蓋泡沫敷料，包裹紅斑區(qū)域。通常干預(yù)1 h 后護士再次評估，病人皮膚顏色恢復(fù)正常。且病人每次使用便盆時，將護理棉墊覆蓋在便盆周圍并包裹起來，并在中央部位裁剪成臀部的形狀，對骶尾部脆弱皮膚起到保護作用。這種皮膚管理方式簡單易行，適合在臨床中推廣。

5.3 病人已經(jīng)發(fā)生2 期壓力性損傷，促進瘡面愈合采用的敷料 傷口的愈合是以濕性愈合理論為基礎(chǔ)，不同的敷料適用于不同的傷口類型。水膠體敷料應(yīng)用于淺表、滲出少的壓力性損傷；泡沫敷料可用于處理滲出性2 期壓力性損傷；藻酸鹽類敷料治療中重度滲出壓瘡，均為B 級證據(jù)[7]，弱推薦。使用敷料之前，需要對傷口進行清潔，傷口清潔可清除壓力損傷中的碎片、細菌和纖維蛋白材料，以促進傷口愈合（Ⅴ級[8]，弱推薦）。同時，傷口管理方面，邀請我院的資深傷口治療師進行會診，病房護士與其在敷料選擇方面進行深入溝通，并結(jié)合指南的推薦意見，決定聯(lián)合應(yīng)用水膠體敷料和藻酸鹽敷料兩種敷料進行傷口護理。責(zé)任護士對該病人護理過程中，每天進行2 次瘡面護理，先用生理鹽水徹底清除敷料的溶解物后，更換新的水膠體敷料。使用10 d 的敷料后，病人損傷的皮膚恢復(fù)正常。至病人去世時，未再發(fā)生壓力性損傷。因此，根據(jù)病人的具體情況，針對性采取皮膚管理方案，能夠起到很好的治療效果。

6 小結(jié)

將證據(jù)在臨床上進行應(yīng)用，可為病人提供更加科學(xué)、客觀、明確的護理服務(wù)干預(yù)，這也是循證實踐的目標(biāo)。通過對晚期腫瘤病人壓力性損傷治療和預(yù)防的循證實踐，根據(jù)提出的臨床問題，針對性地找出在病人體位擺放、皮膚保護及敷料選擇的科學(xué)證據(jù)，通過積極的護理，保證了病人的安全，減少壓力性損傷對病人造成的痛苦，對今后類似晚期腫瘤病人的壓力性損傷措施的實施有積極的借鑒作用。