曹程秀，尹 琴

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海200442）

心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病，造成心室充盈和射血功能障礙，引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]。隨著老齡化社會的發(fā)展，心力衰竭病人呈逐年上升趨勢[2]。心力衰竭因其病死率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的疾病特點(diǎn)，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量[3]。如何協(xié)助心力衰竭病人平穩(wěn)度過出院后的醫(yī)院-家庭過渡期，減少再入院風(fēng)險，是如今心力衰竭病人護(hù)理的研究重點(diǎn)之一[4]。延續(xù)護(hù)理是指在安全和及時地協(xié)助病人從急性期過渡至亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中所提供的護(hù)理照顧[5]。既往研究表明，延續(xù)護(hù)理有助于提高病人自我護(hù)理能力、減少主要照顧者負(fù)擔(dān)[2]。目前，我國心力衰竭延續(xù)護(hù)理仍處于探索階段，關(guān)于心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案的研究較少。因此，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)，構(gòu)建心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案，以期為心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理提供參考。

1 延續(xù)護(hù)理方案的制定

1.1 構(gòu)建依據(jù) 本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，制定延續(xù)護(hù)理方案。該系統(tǒng)是美國護(hù)士協(xié)會的一種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，是問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價系統(tǒng)的統(tǒng)一[6]。其中，問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、心理、生理與健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域，共42 個問題；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育、指導(dǎo)與咨詢、治療與程序、個案管理與監(jiān)測四大方面干預(yù)內(nèi)容；效果評價系統(tǒng)包括認(rèn)知、行為、狀況三大領(lǐng)域評估內(nèi)容[7]。奧馬哈系統(tǒng)以整體模式為視角出發(fā)點(diǎn)，評估病人現(xiàn)存或潛在健康、護(hù)理問題，并對其進(jìn)行干預(yù)與效果評價[8]?，F(xiàn)已作為一項基本工具，用于多個領(lǐng)域護(hù)理方案與評估工具的制定[9]。1.2 構(gòu)建過程及實施方案

1.2.1 成立研究小組 研究小組由7 人組成，包括大內(nèi)科護(hù)士長1 名、心內(nèi)科護(hù)士長1 名、心內(nèi)科醫(yī)師1 名、康復(fù)科醫(yī)生1 名、心內(nèi)科護(hù)士1 名、心內(nèi)科領(lǐng)域研究生2 名。研究小組成員閱讀大量文獻(xiàn)后，建立奧馬哈心力衰竭延續(xù)護(hù)理方案結(jié)構(gòu)框架。同時，與心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專家、心內(nèi)科護(hù)理專家、心內(nèi)科病人，以及康復(fù)、營養(yǎng)、心理咨詢等相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行深入溝通訪談，形成心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理評估系統(tǒng)、干預(yù)方案以及評價指標(biāo)。隨后以心內(nèi)科護(hù)士長、心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)生、心內(nèi)科護(hù)士為主導(dǎo)，進(jìn)行方案實施，并收集干預(yù)前后數(shù)據(jù)，最終以心內(nèi)科領(lǐng)域研究生為主導(dǎo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與結(jié)果解釋。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建

1.2.2.1 建立出院評估系統(tǒng) 研究小組成員對心內(nèi)科醫(yī)療及護(hù)理專家進(jìn)行質(zhì)性訪談，同時與心力衰竭病人及其家屬進(jìn)行深入交流，了解心力衰竭病人主觀及客觀延續(xù)護(hù)理需求。隨后將質(zhì)性研究結(jié)果作為補(bǔ)充，基于奧馬哈系統(tǒng)中問題分類系統(tǒng)制定心力衰竭病人評估調(diào)查表。制定完成后，經(jīng)專家函詢對該評估調(diào)查表進(jìn)行修訂，為評估心力衰竭病人情況、總結(jié)病人護(hù)理問題提供標(biāo)準(zhǔn)。共進(jìn)行3 輪專家函詢，專家積極系數(shù)為100.00%、100.00%、94.12%，專家權(quán)威系數(shù)為0.800，0.876，0.929，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.184，0.234，0.314（P<0.05）。最終形成包括人口學(xué)與背景資料、社會及環(huán)境、心理、生理與健康相關(guān)行為5 個一級指標(biāo)、38 個二級指標(biāo)的心力衰竭病人評估表。

1.2.2.2 制定干預(yù)方案 研究人員在病人出院前與其進(jìn)行關(guān)于延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案實施方式的探討，以病人意愿為主，采取多種方式進(jìn)行干預(yù)；干預(yù)內(nèi)容以病人出院時評估及每次隨訪評估結(jié)果為基礎(chǔ)制定；干預(yù)人員以經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員及其他護(hù)士、醫(yī)生為主。具體干預(yù)時間、干預(yù)方式及干預(yù)措施見表1、表2。

表1 干預(yù)時間、方式及內(nèi)容

表2 具體干預(yù)措施

1.2.2.3 確立評價指標(biāo) 以奧馬哈系統(tǒng)中效果評價系統(tǒng)為理論框架，以心力衰竭病人評估調(diào)查表為基礎(chǔ)制定心力衰竭病人護(hù)理問題調(diào)查表作為評價標(biāo)準(zhǔn)。評價指標(biāo)包括活動耐力、呼吸、社交與社會支持、心理健康、睡眠情況、飲食與飲水、醫(yī)療護(hù)理方案、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出、生活環(huán)境及習(xí)慣九大問題，評價內(nèi)容包括認(rèn)知、行為、狀況3 個方面，采用李斯特5 級評分法進(jìn)行評分。其中，認(rèn)知從“非常了解”至“非常不了解”依次賦值5～1 分；行為從“非常符合”至“非常不符合”依次賦值5～1 分；狀況從“存在”至“不存在”依次賦值5～1 分。

2 延續(xù)護(hù)理方案的實施

2.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取心力衰竭出院病人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：按照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性心力衰竭的再發(fā)病人；按照美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）標(biāo)準(zhǔn)，診斷為心功能不全Ⅱ～Ⅲ級；左心室射血分?jǐn)?shù)>30%且<50%；肺功能［用力肺活量（FVC）與第1 秒末用力呼氣量（FEV1）比值］Ⅱ～Ⅲ級（59%～79%）；年齡60～80 歲；無嚴(yán)重心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、肺部疾病等；具有良好的聽、說、讀、寫能力，可以獨(dú)立且自愿參與本次研究。

2.2 實施過程 ①科室醫(yī)生、護(hù)士，聯(lián)合心理科、康復(fù)科、營養(yǎng)科人員及聯(lián)絡(luò)員組建心力衰竭延續(xù)護(hù)理多學(xué)科健康促進(jìn)團(tuán)隊，根據(jù)不同科室特點(diǎn)，制定各科室人員職責(zé)，共同對心力衰竭病人進(jìn)行評估與指導(dǎo)。研究組成員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員身份。②醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑后，護(hù)士填寫病人人口學(xué)及背景、社會環(huán)境相關(guān)、健康相關(guān)行為資料。③醫(yī)生及心理科、營養(yǎng)科、康復(fù)科人員等依次填寫、完善病人生理資料、心理資料、康復(fù)計劃、健康相關(guān)行為資料，最終由聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行匯總。④心力衰竭延續(xù)護(hù)理多學(xué)科健康促進(jìn)團(tuán)隊成員根據(jù)評估結(jié)果對病人現(xiàn)存及潛在問題進(jìn)行分析。⑤根據(jù)分析結(jié)果，團(tuán)隊成員與病人及其病人家屬共同制定心力衰竭病人出院延續(xù)護(hù)理服務(wù)計劃及指導(dǎo)方案，聯(lián)絡(luò)員將計劃、指導(dǎo)方案及詳細(xì)內(nèi)容輸出為書面形式。⑥聯(lián)絡(luò)員將評估結(jié)果、延續(xù)護(hù)理計劃及指導(dǎo)方案等文件進(jìn)行整理，形成心力衰竭病人出院檔案，與病人及病人主要照顧者、下級醫(yī)院進(jìn)行交接。交換醫(yī)院-家庭-下級醫(yī)院聯(lián)絡(luò)方式，方便病人聯(lián)系醫(yī)院尋求延續(xù)護(hù)理幫助及聯(lián)絡(luò)員出院后隨訪。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016 與SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，數(shù)據(jù)錄入時采用雙人核對錄入法。計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病人一般資料 采用便利抽樣法，共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭病人70 例進(jìn)行研究，最終63 例完成研究，其中3 例聯(lián)系方式錯誤，未完成干預(yù)過程；4 例轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，在不干預(yù)其他醫(yī)院的原則上，未完成干預(yù)過程。對63 例心力衰竭出院病人初步應(yīng)用心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理評價體系進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果向病人及病人主要照顧者進(jìn)行全方面交接，并制定干預(yù)方案。63 例心力衰竭病人中，37 例為病人交接，26 例為主要照顧者交接。病人年齡（69.23±3.25）歲；心功能Ⅱ級34 例（53.97%），Ⅲ級29 例（46.03%）；肺功能Ⅱ級40 例（63.49%），Ⅲ級23 例（36.51%）。

3.2 相關(guān)護(hù)理問題改善情況（見表3）

表3 病人出院不同時間護(hù)理問題各指標(biāo)比較（n=63） 單位：分

4 討論

4.1 基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案具有可行性 國家衛(wèi)健委于2015 年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》中指出有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確專（兼）職人員為出院病人提供有針對性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，滿足病人需求[10]。奧馬哈理論框架包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價系統(tǒng)3 個方面，廣泛應(yīng)用于臨床、教育、社區(qū)等領(lǐng)域，并取得良好成效，滿足延續(xù)護(hù)理連續(xù)性、全面性的要求[11]。Chow 等[12]利用奧馬哈問題分類系統(tǒng)分析慢性病病人出院后的護(hù)理問題規(guī)律；魏婷婷等利用奧馬哈問題分類系統(tǒng)評估乳腺癌病人出院后的現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題[13]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)作為心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案的理論框架，利用問題分類系統(tǒng)制定評估調(diào)查表，從生理、心理、環(huán)境、健康相關(guān)行為四大方面對心力衰竭病人潛在或現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，保證了評估的全面性。針對問題，利用干預(yù)系統(tǒng)制定護(hù)理干預(yù)措施，從健康宣教、指導(dǎo)、咨詢、治療、個案管理、監(jiān)測等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面干預(yù)。利用效果評價系統(tǒng)制定評價指標(biāo)，從認(rèn)知、行為、狀況3 個方面對干預(yù)效果進(jìn)行評價，保證了干預(yù)效果的全面性和評價結(jié)果的有效性。該護(hù)理方案的制定，一方面可以為心力衰竭病人提供全方位、整體的延續(xù)護(hù)理；另一方面為后續(xù)心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理個體化方案的建立提供參考。4.2 基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案可促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善病人身體狀態(tài) 本研究發(fā)現(xiàn)，病人出院1 個月后，最突出的問題為生理及心理領(lǐng)域，尤其是活動耐力、呼吸、心理健康等問題。原因可能與病人在沒有掌握相關(guān)知識的情況下出院，對于如何進(jìn)行漸進(jìn)式運(yùn)動鍛煉以改善活動耐力與呼吸情況沒有了解清楚有關(guān)。病人出院后，活動耐力較之前下降，在同等運(yùn)動情況下，出院后病人因在心力衰竭恢復(fù)期，心功能尚未恢復(fù)完全，會出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、輕度憋喘等情況。在沒有醫(yī)務(wù)人員的情況下，且并未了解清楚該如何處理該情況，病人可能會出現(xiàn)恐慌、抑郁、焦慮等情況。這與宣凡馨[14]的研究結(jié)果一致。研究人員隨訪時，針對病人情況，進(jìn)行針對性指導(dǎo)與宣教后，指導(dǎo)病人進(jìn)行漸進(jìn)式運(yùn)動，活動耐力逐漸恢復(fù)，呼吸費(fèi)力情況改善，使得心理焦慮、恐慌感得到有效緩解，減少了心理問題的發(fā)生。

4.3 基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案可提高病人認(rèn)知水平和自我照顧能力 研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人出院后自我管理能力降低，具體體現(xiàn)在睡眠情況，飲食、飲水情況，社交情況，醫(yī)療、護(hù)理方案執(zhí)行情況及生活環(huán)境、習(xí)慣等方面。原因可能在于病人生理方面的改變，如活動耐力減少等，導(dǎo)致病人減少外出、減少與他人的社交；心理負(fù)面情緒增長，睡眠情況不穩(wěn)定；知識缺乏，不知道營養(yǎng)與水分的攝取量；對于疾病過度擔(dān)心，導(dǎo)致信心降低，醫(yī)療、護(hù)理方案的依從性降低。這與榮曉珊等[15]的研究結(jié)果一致。研究人員通過現(xiàn)場觀察、檢查和測量及電話隨訪追蹤等方式進(jìn)行隨訪時，分析并針對病人的護(hù)理問題進(jìn)行干預(yù)，向病人及主要照顧者講解心力衰竭相關(guān)知識，指導(dǎo)病人掌握心力衰竭換病人自我管理必備知識和技能，教會病人營養(yǎng)攝入量及睡眠促進(jìn)方法等。干預(yù)后，病人睡眠及營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。除此之外，病人生活習(xí)慣、社會及社交環(huán)境情況得到改善（P<0.05），從而使得病人信心得到提高，醫(yī)療及護(hù)理依從性提高。奧馬哈系統(tǒng)是以病人為中心，以環(huán)境、生理、心理、行為等不同領(lǐng)域為基礎(chǔ)的整體護(hù)理觀，可有效提高病人的自我管理能力，與彭易等[16]的研究結(jié)果一致。

5 小結(jié)

奧馬哈系統(tǒng)可全面地對病人進(jìn)行評估與干預(yù)，并對其干預(yù)效果進(jìn)行評價。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的心力衰竭病人護(hù)理方案，可從評估、干預(yù)、評價3 個方面為今后研究提供參考。但本研究納入樣本量較少，具有一定的偏倚，且地區(qū)較為單一。今后應(yīng)在擴(kuò)大樣本量與不同地區(qū)人群的基礎(chǔ)上，采用多種統(tǒng)計方式，完善心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理方案。