王 穎，董凱生，宋海燕，李 悅，陶香君

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

無癥狀腦梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）因發(fā)病率高于癥狀性腦梗死[1]，檢出率日益提高，特別是在老年人群，發(fā)生率為27.5%～78.1%[1]，其認(rèn)知功能受到不同程度損害，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展成癡呆，近幾年認(rèn)知功能日漸受到重視[2]。但是，無癥狀腦梗死與有癥狀腦梗死因病情等的不同對認(rèn)知損害的領(lǐng)域可能不同，且相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素也不一致[3]，且首次發(fā)病后，病人和醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注癥狀和疾病的治療和護(hù)理，認(rèn)知功能的評估和治療容易被忽視[4]。因此，分別識(shí)別無癥狀和有癥狀急性腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的高危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期評估、認(rèn)知功能訓(xùn)練和危險(xiǎn)因素干預(yù)，延緩和減少認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化至關(guān)重要[5]。本研究旨在對首發(fā)無癥狀和有癥狀急性腦梗死病人認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，尋找其各自的獨(dú)特危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供一定指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隊(duì)列研究方法，方便選取2017 年2 月—2019 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首發(fā)輕型腦梗死病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的腦梗死的定義[6]確診為腦梗死病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙或有精神疾病的病人；短暫性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下隙出血病人；有阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病等既往病史的病人；患有腫瘤、免疫性疾病、傳染性疾病、冠心病病情不穩(wěn)定,以及心、肝、腎等惡性器質(zhì)性病變的病人；有嚴(yán)重意識(shí)障礙、視聽損害嚴(yán)重，無法完成相關(guān)測試的病人；不同意參與本研究的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括病人的年齡、性別、文化程度、吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）、飲酒指數(shù)[每天飲酒量（兩）×飲酒年數(shù)]、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腦梗死個(gè)數(shù)、腦梗死部位、頸動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄和糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動(dòng)和（或）心房撲動(dòng)病程以及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①1 次空腹血糖≥7.0 mmol/L，并有多飲、多食、多尿和體重減輕現(xiàn)象；②已被臨床確診的糖尿病。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；②已被臨床確診的高血壓。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血清膽固醇>6.2 mmol/L；三酰甘油>2.28 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇<0.91 mmol/L；②已被臨床確診的高脂血癥。心房顫動(dòng)和（或）心房撲動(dòng)：①心電圖顯示為P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波，心室率不規(guī)整；②已被臨床確診的心房顫動(dòng)。內(nèi)環(huán)境指標(biāo)包括血漿半胱氨酸、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油。1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） MoCA 是加拿大Nasreddine 等[7]于2004 年編制的認(rèn)知測評量表，共有7 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，包括視空間與執(zhí)行功能（連線、復(fù)制立方體、畫鐘）、命名（獅子、犀牛、駱駝或單峰駱駝）、計(jì)算力與注意力（100 連續(xù)減7 、順背、倒背、數(shù)字注意）、語言（復(fù)述、流暢性、抽象概括能力）、延遲回憶（面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色）、定向力和抽象。滿分30 分，若受教育年限<12 年，則在測試結(jié)果上加1 分，正常值≥26 分，<26 分評定為認(rèn)知功能障礙。

1.3 調(diào)查方法 本研究由兩名研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向首發(fā)腦梗死病人說明研究目的、內(nèi)容和問卷填寫方法，在獲得知情同意后進(jìn)行匿名資料收集。問卷由研究者統(tǒng)一進(jìn)行問卷評估和資料核對，如有疑問，采用一致的語言進(jìn)行解釋。由兩名臨床醫(yī)師獨(dú)立診斷首發(fā)無癥狀腦梗死和有癥狀腦梗死，如有疑問，由另一名高級職稱醫(yī)師判斷。首發(fā)無癥狀腦梗死的診斷參照全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷要點(diǎn)：①既往無腦血管病病史；②臨床無癥狀或一些非特異性癥狀，但無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；③頭部CT 或頭部MRI 發(fā)現(xiàn)有梗死灶，CT 表現(xiàn)為低密度影；頭部MRI 在Tl 加權(quán)成像(Tl‐weighted Imaging，T1WI)上表現(xiàn)為低信號，在T2 加權(quán)成像(T2‐weighted imaging，T2WI)和液體衰減 反 轉(zhuǎn) 回 復(fù)(fluid ‐ attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR) 序列上為高信號，新發(fā)病灶在彌散加權(quán)成像(diffusion‐weighted imaging，DWI)表現(xiàn)為高信號。首發(fā)有癥狀腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)為無癥狀腦梗死的①③并伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)性資料采用秩和檢驗(yàn)。關(guān)于影響因素先進(jìn)行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 逐步后退法回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及認(rèn)知功能情況 本研究共入選525例病人，首發(fā)無癥狀腦梗死病人298 例，MoCA 評分為（21.98±5.08）分，認(rèn)知功能障礙病人216 例，發(fā)生率為72.5%；首發(fā)有癥狀腦梗死病人227 例，MoCA 評分為（20.05±5.99）分，認(rèn)知功能障礙病人173 例，發(fā)生率為76.2%。認(rèn)知功能總分和認(rèn)知領(lǐng)域中的視空間與執(zhí)行功能、命名、計(jì)算力和注意力、語言和定向力方面在無癥狀病人與有癥狀病人中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 首發(fā)無癥狀與首發(fā)有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能得分比較（±s） 單位：分

表1 首發(fā)無癥狀與首發(fā)有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能得分比較（±s） 單位：分

組別例數(shù)命名語言抽象延遲回憶定向力無癥狀有癥狀t 值P 298 227認(rèn)知功能總分21.98±5.08 20.05±5.99 3.98<0.01視空間與執(zhí)行功能2.98±1.61 2.36±1.85 4.11<0.01 2.81±0.54 2.78±0.75 0.53 0.59計(jì)算力和注意力4.77±1.63 4.31±1.80 3.01<0.01 1.97±0.92 1.62±1.02 4.07<0.01 1.46±0.74 1.36±0.82 1.40 0.16 1.68±1.66 1.56±1.05 0.84 0.40 5.60±0.92 5.32±1.39 2.84<0.01

2.2 影響首發(fā)無癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能的單因素 分析（見表2）

表2 影響首發(fā)無癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能的單因素分析

2.3 首發(fā)無癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分析 以首發(fā)無癥狀腦梗死病人是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為應(yīng)變量，以年齡、女性、受教育年限、三酰甘油、梗死部位在間腦為自變量，采用逐步回歸法（α進(jìn)入=0.05，α剔除=0.10）進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、受教育年限>12 年和梗死部位為間腦進(jìn)入回歸方程，女性是首發(fā)無癥狀腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，受教育年限>12 年和梗死部位在間腦為保護(hù)性因素。見表3。

表3 首發(fā)無癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的多因素分析結(jié)果

2.4 影響首發(fā)有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能的單因素 分析（見表4）

表4 影響首發(fā)有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能的單因素分析

2.5 首發(fā)有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分析 以首發(fā)有癥狀腦梗死病人是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為應(yīng)變量，以受教育年限、顳葉和頂葉部位梗死、年齡、三酰甘油、腦梗死個(gè)數(shù)為自變量，采用逐步回歸法（α進(jìn)入＝0.05，α剔除＝0.10）進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，僅有年齡和腦梗死個(gè)數(shù)進(jìn)入回歸方程，年齡和腦梗死個(gè)數(shù)分別增加首發(fā)輕型腦梗死病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的1.034 倍和1.799 倍，見表5。

表5 首發(fā)有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的多因素分析結(jié)果

3 討論

首發(fā)無癥狀和有癥狀腦梗死病人的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均較高，說明急性腦梗死后病人普遍存在認(rèn)知功能功能障礙，記憶功能降低可能是首先出現(xiàn)和受損最重的認(rèn)知領(lǐng)域，應(yīng)早期評估病人的記憶功能，加強(qiáng)對病人記憶功能和空間辨認(rèn)功能的關(guān)注。另外，首發(fā)有癥狀較無癥狀腦梗死病人的認(rèn)知功能下降的程度更明顯，其中以視空間功能、注意力、語言和定向力方面的下降顯著，說明有癥狀急性腦梗死病人更容易出現(xiàn)執(zhí)行功能下降、注意力不集中和定向力障礙，可能與有癥狀病人梗死面積大、梗死部位在功能區(qū)有關(guān)[8]。提示首發(fā)急性腦梗死病人無論是否合并癥狀，認(rèn)知功能的篩查均應(yīng)作為一項(xiàng)常規(guī)檢查，并根據(jù)認(rèn)知領(lǐng)域的下降程度給予特定認(rèn)知功能的訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，無癥狀腦梗死病人中女性更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，與李倩倩[9]的研究結(jié)果一致，這可能與卵巢激素有關(guān)，目前已證實(shí)卵巢激素水平影響睡眠質(zhì)量[10]，絕經(jīng)后女性睡眠質(zhì)量隨卵巢激素水平的下降變差，睡眠剝奪可以影響注意力、記憶力、反應(yīng)時(shí)間[11]。另外，Hogervorst 等[12]的研究通過雌激素治療也顯示，雌激素治療時(shí)間過長( 超過6 個(gè)月) 與人的認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)。也可能與我國女性的社會(huì)聯(lián)系較男性少，社會(huì)聯(lián)系和社會(huì)支持可改善認(rèn)知功能有關(guān)[13]。 本研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限越長越不容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，與李丹丹等[14]的研究結(jié)果（受教育程度越高，MoCA的得分越高）一致?？赡芘c受教育程度高，個(gè)體的社會(huì)交往豐富，大腦的利用率高，記憶力、計(jì)算力、邏輯思維、空間思維等經(jīng)常得到鍛煉有關(guān)[15]。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，梗死部位在間腦的無癥狀腦梗死病人不容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，與以往的研究結(jié)果[16]相反，間腦由各部位的丘腦組成，丘腦與各皮層區(qū)存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，參與了記憶環(huán)路（海馬-穹隆-乳頭體-丘腦前核-扣帶回）的纖維聯(lián)系[17]。因此，丘腦部位梗死是否存在其他的代償機(jī)制維持和改善認(rèn)知功能還有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究。

本研究顯示，首發(fā)有癥狀腦梗死病人中，年齡越大在有癥狀腦梗死病人中越容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，與Soldan 等[18]的研究結(jié)果（隨著年齡的增長，大腦表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)萎縮和功能衰退，導(dǎo)致多方面的認(rèn)知功能下降）一致。其病理生理機(jī)制可能是：隨著年齡的增長，腦代謝和恢復(fù)功能下降，與神經(jīng)細(xì)胞突觸直接的聯(lián)系減弱有關(guān)[19]。腦梗死部位越多的有癥狀腦梗死病人越容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，可能與梗死部位越多腦功能受損區(qū)域越廣，認(rèn)知受損的領(lǐng)域越多和程度越重有關(guān)。雖然在回歸分析中，梗死部位在額葉和顳葉未能進(jìn)入回歸方程，但在單因素分析中顯示，頂葉和顳葉部位梗死發(fā)生認(rèn)知功能障礙的比率更高。吳宏等[20]發(fā)現(xiàn)，顳葉受損特別是海馬部位受損更易出現(xiàn)明顯的記憶力（延遲回憶）損害，視空間與執(zhí)行功能受損以梗死部位為顳枕葉的急性腦梗死病人更明顯，這可能是本研究對象視空間功能降低較顯著的原因之一[16]。

本研究結(jié)果表明，無癥狀和有癥狀腦梗死病人的認(rèn)知功能與三酰甘油水平呈負(fù)相關(guān)，而大量研究表明，阿爾茨海默病的發(fā)生與高水平膽固醇、高水平低密度脂蛋白膽固醇、低水平高密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)[21]，ApoE2、ApoE3 對神經(jīng)元細(xì)胞具有保護(hù)作用，ApoE4 作用與其相反[22‐23]，可能與個(gè)體差異有關(guān)，高水平三酰甘油血癥誘發(fā)或相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化可能導(dǎo)致2 型糖尿病病人的認(rèn)知功能下降[24]。

4 小結(jié)

首發(fā)無癥狀和有癥狀腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均較高。女性無癥狀腦梗死病人更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，而受教育年限>12 年、梗死部位在間腦可降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。年齡和梗死部位個(gè)數(shù)均是有癥狀腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對腦梗死病人認(rèn)知功能的評估和治療，提倡普查腦梗死病人的認(rèn)知功能，并根據(jù)認(rèn)知領(lǐng)域的下降給予特定認(rèn)知領(lǐng)域的訓(xùn)練。