閆俊嵐 劉雪彥 黃潔微 張敏娜 周佩如

摘 要：目的：調(diào)查住院2型糖尿病患者飲食自我管理知信行水平，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣的方法抽取某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的2型糖尿病患者104例，采用一般資料調(diào)查表和2型糖尿病患者飲食管理量表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)得分為15.13±5.13、信念得分為16.21±2.43、行為得分為10.59±3.25;住院2型糖尿病患者飲食自我管理知信行水平的影響因素為年齡、糖尿病家族史、性別、文化程度和在職與否（P < 0.05）。結(jié)論：住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)掌握不全面，依從性差，應(yīng)針對(duì)不同社會(huì)特征的患者開展個(gè)性化飲食指導(dǎo)，以提高其飲食自我管理能力，有效控制血糖水平。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;飲食自我管理;知信行;影響因素

一、前言

糖尿?。―iabetes Mellitus， DM）是一種以高血糖為特征，可伴發(fā)多種并發(fā)癥的慢性、代謝性終身疾病，是全世界關(guān)注的國家公共衛(wèi)生問題，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation， IDF）公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2019年，全球20歲到79歲的人口中約有4.63億糖尿病患者，中國約有1.164億糖尿病患者，居全球第一，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是我國糖尿病的常見類型，占90%以上，2013年2型糖尿病的患病率為10.4%[1-2]。飲食治療是糖尿病綜合治療措施之一，是治療糖尿病的基礎(chǔ)。國內(nèi)外研究證實(shí)有效的飲食治療可提高血糖達(dá)標(biāo)率[3-4]，飲食治療可減輕胰島負(fù)擔(dān)，可改善患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)等代謝指標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。在飲食治療方面，糖尿病飲食自我管理知識(shí)是基礎(chǔ)，飲食自我管理的信念是動(dòng)力，健康飲食行為是目標(biāo)。相關(guān)調(diào)查顯示我國2型糖尿病患者飲食依從性差，僅26.86%的患者能長期堅(jiān)持飲食行為[7]。而患者的飲食依從性存在哪些障礙，與飲食自我管理知識(shí)和信念之間存在何種聯(lián)系，鮮有報(bào)道。因此，為探索患者的飲食自我管理知—信—行之間的聯(lián)系和相關(guān)因素，更好地穩(wěn)定患者血糖水平、有效提高患者自我飲食管理能力，本研究針對(duì)住院2型糖尿病患者展開了飲食知識(shí)、信念和行為調(diào)查。調(diào)查情況報(bào)告如下。

二、對(duì)象與方法

（一）調(diào)查對(duì)象

本研究采用方便抽樣調(diào)查方法，選取2019年9月至12月，在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者[8].

（2）年齡 ≥ 18歲。

（3）神志清楚，無語言交流困難者.

（4）自愿參加;確診時(shí)間 ≥ 0.5年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有其他嚴(yán)重疾病者如冠心病、慢性腎衰竭。

3. 樣本量的確定

影響因素的研究中樣本量通常為影響因素?cái)?shù)目的5～10倍[9]，通過文獻(xiàn)回顧，可知本次調(diào)查的影響因素約為15個(gè)，則樣本量為75～150例。本研究共納入住院2型糖尿病患者104例，其中男性59例（56.7%）、女性45例（43.3%），平均年齡（58.78±13.33）歲，文化程度：高中及以上52例（50%）;有并發(fā)癥80例（76.9%）;合并慢性疾病84例（80.8%）（后文中詳見表3）。

（二）方法

1.調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表

由研究組自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、文化程度、有無并發(fā)癥、合并慢性病情況、糖尿病家族史、吸煙史、病程、婚姻狀況、參加健康教育的次數(shù)、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

（2）飲食管理量表

目前國外關(guān)于飲食的量表主要調(diào)查節(jié)食、能量和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入情況，缺乏T2DM患者飲食管理的特異性和針對(duì)性;國內(nèi)T2DM患者飲食管理相關(guān)的研究中多采用自行編制的問卷，缺乏良好的信效度[10]。而本研究采用的量表由蘇州大學(xué)的馬姍姍[10]嚴(yán)格按照量表編制步驟進(jìn)行研制，具有良好的信效度，同時(shí)量表所涉及的內(nèi)容符合我國人群的飲食習(xí)慣（依照主食、蔬菜、葷菜、豆乳、水果等分類），故本研究采用該量表進(jìn)行調(diào)查，以客觀地評(píng)價(jià)我國T2DM患者的飲食自我管理情況，量表的Cronbach's α為0.815，內(nèi)容效度為0.893，包括飲食知識(shí)（7個(gè)條目）、飲食信念（4個(gè)條目）、飲食行為（4個(gè)條目）三個(gè)維度共計(jì)15個(gè)條目。

1）知識(shí)維度的每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)正確選項(xiàng)，5個(gè)干擾選項(xiàng)，選中1個(gè)正確選項(xiàng)計(jì)1分，1個(gè)干擾選項(xiàng)扣0.5分，總分在-17.5～35之間。

2）信念維度的每個(gè)條目采用李克特5級(jí)計(jì)分法，從“非常不贊同”至“非常贊同”依次記為1～5分，總分在4～20分之間。

3）行為維度的每個(gè)條目采用李克特5級(jí)計(jì)分法，“從不”至“總是”依次記為1～5分，總分在4～20分之間。各維度得分越高，水平越高。同時(shí)采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo) = （實(shí)際得分/最高可能得分）×100%[11]，并定義得分指標(biāo)? <? 60%為“較差”、60%～80%為“中等”、≥ 80%為“良好”。

2.調(diào)查方法

本研究采用橫斷面調(diào)查法，量表發(fā)放前由研究者向患者解釋本次研究的目的，量表填寫注意事項(xiàng)，在征得患者同意后，采用不記名的方式填寫。對(duì)于不能自行填寫的患者，由研究者根據(jù)患者的陳述代替患者進(jìn)行填寫。量表由研究者現(xiàn)場(chǎng)回收，回收時(shí)確?；颊哂袩o錯(cuò)答、漏答項(xiàng);一般資料中，患者合并慢性病的情況、糖尿病家族史、病程、并發(fā)癥情況、糖化血紅蛋白（HbA1c）值由研究者自行查閱病歷及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫。256位住院2型糖尿病患者中有110名患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)查發(fā)放量表110份，回收110份，回收率為100%，剔除6份全部規(guī)律回答的量表，回收有效量表104份，有效回收率為94.5%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料且滿足正態(tài)分布以±S表示，非正態(tài)分布以M（QR）表示;飲食自我管理行為、知識(shí)、信念進(jìn)行Pearson相關(guān)分析;計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn);以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）住院2型糖尿病患者飲食自我管理知信行得分情況

住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)、信念、行為維度總分呈正態(tài)分布，其余條目均呈偏態(tài)分布，飲食自我管理知信行各維度得分及得分指標(biāo)情況見表1;其中飲食自我管理知識(shí)維度中得分較低的條目為2、5、7，行為維度中得分較低的條目為12、13，見表2。

（二）住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)、信念、行為維度的相關(guān)性

調(diào)查對(duì)象的飲食自我管理知識(shí)與信念、行為的相關(guān)系數(shù)（r）為0.479，0.240，信念與行為的相關(guān)系數(shù)為0.318，均P < 0.05。

（三）住院2糖尿病患者飲食自我管理知信行水平的影響因素分析

糖尿病家族史、文化程度是影響患者飲食自我管理知識(shí)得分的因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;年齡、性別、職業(yè)狀況、文化程度是影響患者飲食自我管理信念得分的因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;文化程度是影響患者飲食自我管理行為得分的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

四、討論

（一）住院2糖尿病患者飲食自我管理知信行水平偏低

本研究顯示，住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)、信念、行為各維度得分分別為15.13±5.13分、16.21±2.43分、10.59±3.25;將飲食自我管理知信行水平分為三個(gè)等級(jí)，無一人對(duì)飲食自我管理知識(shí)掌握良好，64.42%的患者飲食自我管理信念良好，僅9.62%的患者具有良好的飲食依從性。提示住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)欠缺，依從性差，但信念積極，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[7，12]。說明住院2型糖尿病患者的飲食自我管理能力差，亟需提升患者的飲食自我管理知信行水平。

膳食纖維可有效降低心血管疾病和糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[13]，《中國2型糖尿病指南》推薦糖尿病患者每日應(yīng)攝入10～14g/l000kcal的膳食纖維，其主要來源于粗糧和蔬菜[1]。該研究發(fā)現(xiàn)，飲食自我管理知識(shí)維度中“條目2”“條目5”條目得分較低，與殷榮平[5]的研究一致?？赡芘c糖尿病飲食教育過于籠統(tǒng)，不夠深入，僅將飲食組成和選擇作為教育重點(diǎn)，缺乏對(duì)富含膳食纖維食物及蔬菜具體分類相關(guān)細(xì)化知識(shí)的教育有關(guān)[14]，知識(shí)維度中的條目“饑餓時(shí)（非低血糖情況下），下列哪些食物可以優(yōu)先考慮適當(dāng)食用？”得分最低，大部分患者優(yōu)先選擇發(fā)生低血糖時(shí)進(jìn)食的食物，可能因?yàn)榛颊咂剿貙?duì)低血糖相關(guān)知識(shí)了解較多，不能區(qū)分饑餓和低血糖狀況。饑餓感是糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)的典型癥狀之一，但當(dāng)患者處于饑餓狀態(tài)時(shí)，其實(shí)際血糖水平并不一定達(dá)到低血糖標(biāo)準(zhǔn)[15]，患者發(fā)生低血糖時(shí)需進(jìn)食15～20g含糖食物，如餅干、糕點(diǎn)、糖果、牛奶[16]，饑餓狀態(tài)下應(yīng)進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如黃瓜、蔬菜、番茄[17]。

由此可見，住院2型糖尿病患者不能正確識(shí)別膳食纖維類食物和蔬菜種類，無法甄別低血糖和饑餓狀況，糖尿病飲食知識(shí)掌握存在短板，需針對(duì)患者薄弱的知識(shí)面進(jìn)行強(qiáng)化教育，以提高患者的知識(shí)水平。

粗糧富含膳食纖維和維生素B，為低生糖指數(shù)的食物，可控制血糖和血脂指標(biāo)[18]，國外研究顯示超重/肥胖2型糖尿病患者用50g或100g燕麥代替同量的主食可以顯著減輕體重、控制血糖、血脂[19]。但飲食自我管理行為維度中，“我用粗糧（糙米、紅薯、燕麥等）替換部分主食”條目得分較低，調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者不知曉粗糧替換部分主食的益處，且患者對(duì)限制淀粉含量高的食物行為依從性較差，這可能與日常生活中患者較少考慮非主食類含碳水化合物豐富的食物對(duì)血糖的影響有關(guān)[10]，說明飲食知識(shí)的缺乏會(huì)影響患者的飲食行為。

（二）住院2型糖尿病患者飲食自我管理知識(shí)、信念、行為的相關(guān)性分析

知信行理論認(rèn)為，只有當(dāng)個(gè)體掌握了健康知識(shí)，形成積極的信念，才能促使個(gè)體改變自己的行為[10]。患者的自我管理信念受知識(shí)的影響，自我管理行為同樣受到知識(shí)和信念的影響[20]。本研究顯示，患者飲食自我管理知識(shí)、信念、行為兩兩之間均呈正相關(guān)，說明患者對(duì)飲食自我管理知識(shí)掌握情況越好，其進(jìn)行飲食管理的信念越積極，飲食行為依從性也就越高，符合知—信—行理論模式。因此，幫助患者擴(kuò)充飲食知識(shí)儲(chǔ)備，掌握飲食管理技巧，構(gòu)建全面的知識(shí)體系，提高患者飲食自我管理信念，是改善行為的關(guān)鍵。

（三）住院2糖尿病患者飲食自我管理知信行水平的影響因素分析

（1）飲食自我管理知識(shí)的影響因素

1）文化程度

高中及以上文化程度的患者飲食自我管理知識(shí)水平優(yōu)于初級(jí)以下的患者，與以往的研究結(jié)果一致[7，21]。一方面，文化水平高的患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性更強(qiáng)，更加善于學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí);另一方面，他們獲取知識(shí)的途徑豐富，具有較高的認(rèn)知功能，更容易理解和掌握知識(shí)。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同的文化水平采取不同的宣教方式，尤其是針對(duì)文化水平較低的患者要采取多元化的方式協(xié)助患者理解、記憶飲食知識(shí)。如一對(duì)一飲食指導(dǎo)，采用互動(dòng)式教育模式、應(yīng)用食物仿真模具，語言應(yīng)通俗易懂，便于理解。

2）糖尿病家族史

有家族史的患者飲食自我管理知識(shí)得分高于無家族史的患者，可能因?yàn)橛屑易迨返幕颊叱Ｒ蜃陨砘蚣胰嘶疾?，更加關(guān)注糖尿病，同時(shí)有更多機(jī)會(huì)獲得糖尿病相關(guān)的醫(yī)學(xué)保健知識(shí)[22]，糖尿病相關(guān)醫(yī)學(xué)保健知識(shí)包括糖尿病飲食知識(shí)，因而，飲食知識(shí)水平優(yōu)于無家族史的患者。

（2）飲食自我管理信念的影響因素

1）文化程度

高中及以上文化程度的患者飲食自我管理信念更加積極，本研究和陳志明[7]的研究均顯示文化水平高的患者飲食認(rèn)知水平較高，而良好的知識(shí)儲(chǔ)備有助于幫助患者樹立正確積極的信念[20]，因此對(duì)文化水平較低的患者除了加強(qiáng)飲食宣教，還應(yīng)重視培養(yǎng)其飲食自我管理的積極性。

2）性別

本研究顯示男性患者的飲食自我管理信念得分較高，可能與女性患者不僅是家庭生活照護(hù)的主要責(zé)任人，還是家庭經(jīng)濟(jì)收入的重要來源，造成女性患者承受著雙重的社會(huì)生活壓力，進(jìn)而沒有空余時(shí)間關(guān)注飲食自我管理有關(guān)[14]，對(duì)女性患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)教育。

3）年齡、職業(yè)狀態(tài)

年齡越小的患者飲食自我管理信念水平越高，郭恒等[23]的研究顯示中青年患者對(duì)糖尿病的防治信念高于老年患者，可能是因?yàn)殡S著年齡的增長和疾病的發(fā)展，大多數(shù)患者的認(rèn)知功能和記憶力下降[24]，難以掌握飲食管理知識(shí)，在飲食管理中遇到諸多障礙，降低其積極性。此外，本次調(diào)查結(jié)果還顯示在職患者的飲食信念水平高于非在職的患者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在職人群中高中及以上學(xué)歷的患者占72.2%，而非在職人群中僅占38.2%，接受過良好教育的患者擁有更積極的信念。這也從側(cè)面提示我們?cè)诟深A(yù)過程中應(yīng)針對(duì)不同的人群實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)方法，引導(dǎo)其樹立積極的信念，以促進(jìn)患者改變不健康的飲食行為。

（3）飲食自我管理行為的影響因素

1）文化程度

本研究顯示相比于初中及以下文化程度的患者，高中及以上的患者飲食自我管理行為得分較高。多數(shù)學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，受教育程度對(duì)患者的飲食行為有顯著影響，患者的教育程度越高，其飲食行為相對(duì)健康[21，23]。知識(shí)、信念、行為密切相關(guān)，教育程度高的患者，其知識(shí)的理解和接受能力相對(duì)比較強(qiáng)，會(huì)對(duì)行為產(chǎn)生較大的影響[24]。因此，在患者文化程度無法改變的前提下，應(yīng)構(gòu)建針對(duì)文化程度低的患者的飲食教育方案，讓患者掌握更多的飲食知識(shí)以提高飲食依從性。

2）健康教育次數(shù)

同類型的研究顯示接受健康教育次數(shù)越多的患者其自我管理依從性越高[20]。但本研究顯示，參加不同健康教育次數(shù)患者的飲食行為水平?jīng)]有顯著性差異（P > 0.05）。有學(xué)者提出，臨床醫(yī)護(hù)人員糖尿病飲食知識(shí)水平偏低，沒有完全掌握飲食教育的常用方法，不能很好地為患者解答飲食管理的專業(yè)知識(shí)[25]。也有學(xué)者表示，如果教育過于表淺，患者就無法學(xué)以致用[14]，因此，在臨床工作中，我們還需重視臨床醫(yī)護(hù)人員的糖尿病飲食管理專業(yè)知識(shí)，并加強(qiáng)培訓(xùn)，提升他們的教育能力，為患者提供高質(zhì)量的飲食宣教，以切實(shí)提高患者的飲食自我管理能力。

3）糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c可反映2個(gè)月～3個(gè)月的平均血糖水平，是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本次調(diào)查顯示飲食知識(shí)、信念與HbA1c控制無關(guān)，以往部分研究均顯示良好的飲食行為是HbA1c控制的有利因素[11，26]，但此次調(diào)查并未得出此結(jié)論，這與張旭熙等[27]調(diào)查的結(jié)果一致?？赡芘c本次調(diào)查對(duì)象均是住院患者，住院患者常因血糖控制不佳而入院，HbA1c水平相應(yīng)較高，且多數(shù)調(diào)查對(duì)象病程較長，干預(yù)時(shí)間和強(qiáng)度不夠，短時(shí)間內(nèi)HbA1c不可能有太大的變化等有關(guān)。Kim等[28]對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行3個(gè)月的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，在依從性好的患者中，HbA1c水平有明顯改善的患者病程短，而沒有得到改善的患者病程較長。提示我們對(duì)于病程較長的住院患者，在患者出院后仍需繼續(xù)跟進(jìn)與隨訪，增加飲食干預(yù)的時(shí)間和強(qiáng)度以確保達(dá)到干預(yù)效果。

五、小結(jié)

本調(diào)查顯示，住院2型糖尿病患者飲食自我管理水平不容樂觀，知識(shí)匱乏、依從性差，信念積極?；颊呷狈ν晟频娘嬍彻芾碇R(shí)體系，特別是對(duì)膳食纖維、全谷物等知識(shí)缺乏了解，在饑餓狀態(tài)下不能正確選擇食物。住院患者飲食自我管理知信行水平與文化程度、性別、年齡、在職與否、糖尿病家族史有密切關(guān)系。建議糖尿病教育者根據(jù)患者實(shí)際情況，從日常飲食入手，在碳水化合物知識(shí)教育的基礎(chǔ)上，注重粗糧和膳食纖維相關(guān)細(xì)化知識(shí)的教育，加強(qiáng)對(duì)患者識(shí)別低血糖和饑餓狀態(tài)的指導(dǎo)，讓患者全面掌握飲食知識(shí)。

因此，今后糖尿病教育工作者在開展知識(shí)講座之前要評(píng)估患者的具體情況，便于針對(duì)不同社會(huì)特征的患者實(shí)施個(gè)性化飲食管理教育，教育的內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性和可操性，讓不同層次的患者意識(shí)到飲食管理的重要性，掌握基本的飲食管理知識(shí)和技能;并在患者出院后，繼續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪，督促其改變不健康的飲食行為，從而提高飲食依從性，有效控制血糖水平，延緩病情的發(fā)展。本研究的不足之處是樣本量有限和樣本來源單一，致使研究結(jié)果可能存在偏倚，后期希望能進(jìn)一步擴(kuò)展調(diào)查范圍繼續(xù)調(diào)查研究，為構(gòu)建綜合性健康干預(yù)計(jì)劃提供參考依據(jù)。

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1. 暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東

2. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東