摘要：隨著新醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的出臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的作用日趨重要，因此對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理要求也不斷提高。但由于多年來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)務(wù)管理的意識(shí)相對(duì)較薄弱，因而無(wú)法適應(yīng)改革的步伐。本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題加以分析，并提出相對(duì)應(yīng)的對(duì)策，以希望對(duì)提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理有所幫助。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);財(cái)務(wù)管理;問(wèn)題;對(duì)策

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的重要性

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步、完善，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展越來(lái)越重視，正以階梯式的步伐投入大量財(cái)政資金。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了更好地服務(wù)于社會(huì)、最大限度的滿(mǎn)足人民的就醫(yī)需求，正處于全面發(fā)展上升期，無(wú)論在醫(yī)療用房的擴(kuò)充還是醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)投入以及手術(shù)耗材的高端化等都需要強(qiáng)大資金的保障，因此如何對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)展有效的財(cái)務(wù)管理顯得尤為重要。有效的財(cái)務(wù)管理能保證資金合理使用及醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，有利于提升單位的經(jīng)濟(jì)效益，提高基層單位競(jìng)爭(zhēng)力，加快適應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。為了切實(shí)提高財(cái)務(wù)管理工作，需要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行客觀剖析，找出其中存在的問(wèn)題加以分析和研究，提出合理的建議并改進(jìn)，以更好地發(fā)揮其應(yīng)有作用，促進(jìn) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

財(cái)務(wù)管理是單位各項(xiàng)管理的基礎(chǔ)，是單位內(nèi)部管理的中樞，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)管理都是以財(cái)務(wù)管理為基礎(chǔ)，當(dāng)醫(yī)院擁有高效的財(cái)務(wù)管理后才能真真體現(xiàn)醫(yī)院的整體水平，才能使醫(yī)院合理分配資源，在同等資源下，發(fā)揮最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

在實(shí)際工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作還普遍存在著財(cái)務(wù)管理不完善、內(nèi)部控制不健全、執(zhí)行制度不規(guī)范等問(wèn)題，極大地阻礙了單位正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展，甚至影響著衛(wèi)生水平的進(jìn)步與發(fā)展，具體表現(xiàn)在以下方面：

（一）資產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題

1、應(yīng)納入資產(chǎn)管理的項(xiàng)目未納入資產(chǎn)管理

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)執(zhí)行的是事業(yè)單位會(huì)計(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)會(huì)計(jì)，因此在賬務(wù)處理上習(xí)慣于收付實(shí)現(xiàn)制導(dǎo)致該納入資產(chǎn)管理的項(xiàng)目未納入資產(chǎn)管理。對(duì)于一些基本建設(shè)、大型修繕項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用直接在本年度列入支出科目，作為當(dāng)期的費(fèi)用，未通過(guò)“在建工程”科目過(guò)渡導(dǎo)致在項(xiàng)目竣工驗(yàn)收后未增加固定資產(chǎn)賬面價(jià)值。一方面虛增了本年支出，減少當(dāng)年的單位收益，另一方面因未入固定資產(chǎn)而導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失。

同樣的情況在無(wú)形資產(chǎn)中也有所表現(xiàn)，隨著信息化的不斷發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)信息化辦公逐步加強(qiáng)，各種軟件應(yīng)用程序不斷擴(kuò)充，在體會(huì)信息化帶來(lái)方便的同時(shí)，財(cái)務(wù)及資產(chǎn)管理部門(mén)也往往未將自行研制開(kāi)發(fā)的軟件作為無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)，而只是根據(jù)合同簽訂的付款方式支付款項(xiàng)計(jì)入成本后結(jié)束。

2、網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)管理不到位

隨著電子支付平臺(tái)的不斷更新，網(wǎng)絡(luò)支付比例在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也日益增大，但目前各基層單位對(duì)網(wǎng)絡(luò)支付的管理還未形成有效的監(jiān)控手段，主要表現(xiàn)為：（1）未及時(shí)建立相關(guān)業(yè)務(wù)的管理制度;（2）收費(fèi)報(bào)表中的個(gè)別微信支付、支付寶支付、信用卡支付渠道會(huì)混淆，例如應(yīng)為微信支付的顯示信用卡支付;（3）因網(wǎng)絡(luò)支付的結(jié)算時(shí)間和醫(yī)院當(dāng)日收款結(jié)算時(shí)間存在差異而造成單邊賬，即醫(yī)院已入賬網(wǎng)絡(luò)未入賬。

以上問(wèn)題產(chǎn)生的原因除了賬務(wù)處理之外，最根本的是相關(guān)部門(mén)的人員財(cái)務(wù)管理知識(shí)不夠，同時(shí)缺乏財(cái)務(wù)管理的意識(shí)，對(duì)于國(guó)有資產(chǎn)重要性的認(rèn)知度不夠高。

（二）在內(nèi)部控制中存在問(wèn)題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因規(guī)模較小、人員較少，在內(nèi)控制度上存在薄弱環(huán)節(jié)和相互之間的無(wú)牽制現(xiàn)象，特別是在物資管理上。

1、物資的使用無(wú)出入庫(kù)手續(xù)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高值耗材在使用中往往存在先使用后結(jié)賬的現(xiàn)象，列舉某醫(yī)院關(guān)節(jié)內(nèi)科為例：該醫(yī)院在隔天手術(shù)安排公開(kāi)后，列出該天手術(shù)需要的高值耗材清單，由供應(yīng)商在手術(shù)前送到，再由該科室人員簽字確認(rèn)，最后在固定的周期內(nèi)結(jié)算資金。此種做法看似醫(yī)院未先付款，但在流程上是不符合內(nèi)控制度的，既沒(méi)有出入庫(kù)手續(xù)，也沒(méi)有專(zhuān)人驗(yàn)收，簽字人是科室人員，無(wú)法保證所用耗材的真實(shí)性。對(duì)于非醫(yī)療低值易耗品基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不做出入庫(kù)管理，直接進(jìn)入成本列支，使得單位對(duì)此類(lèi)物資的使用情況、使用程度無(wú)法通過(guò)出入庫(kù)管理加以了解，出現(xiàn)重復(fù)購(gòu)買(mǎi)、購(gòu)置不用等情況，導(dǎo)致了資源的極度浪費(fèi)。

2、固定資產(chǎn)管理流程不規(guī)范

目前，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)固定資產(chǎn)的日常管理不嚴(yán)，普遍存在“重購(gòu)建、輕管理”的現(xiàn)象。固定資產(chǎn)的使用、維護(hù)、處置、出租、出借以及調(diào)撥、報(bào)廢等方面管理不規(guī)范， 單位內(nèi)部對(duì)固定資產(chǎn)沒(méi)有明確的管理制度，一旦購(gòu)入后續(xù)無(wú)專(zhuān)人跟蹤，年末不按要求對(duì)固定資產(chǎn)定期進(jìn)行清理和盤(pán)點(diǎn)，大量閑置的固定資產(chǎn)長(zhǎng)期擱置，不及時(shí)辦理報(bào)廢手續(xù)。還有些單位報(bào)廢手續(xù)還未得到上級(jí)主管部門(mén)的審批資產(chǎn)已自行處置，從而造成賬實(shí)不符。

3、人員配置不合理

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因人員編制限定，往往一人身兼數(shù)職，從而造成本應(yīng)有所牽制的崗位及流程缺乏相互制約，有些單位的庫(kù)房管理和驗(yàn)收是一人，有些單位的資產(chǎn)購(gòu)置和日常管理是一人。這些問(wèn)題都反映出單位對(duì)內(nèi)部控制制度的重要性沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，尤其是沒(méi)有相應(yīng)的制約機(jī)制來(lái)約束，再加上內(nèi)控制度本身存在的局限性，所以讓一些單位的制度流于形式。

（三）落實(shí)文件、制度等規(guī)定問(wèn)題中存在問(wèn)題

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，其資金主要來(lái)源于政府的財(cái)政補(bǔ)貼，這也造成財(cái)務(wù)人員在工作中不注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出合理性，在確保收支平衡不虧損的原則下，對(duì)于資金使用的規(guī)范性、合理性監(jiān)管不到位。特別是2013年中央實(shí)施八項(xiàng)規(guī)定以來(lái)，事業(yè)單位在招待費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等支出上有了嚴(yán)格的規(guī)定，一系列的文件規(guī)范著日常使用。但在實(shí)際中單位的領(lǐng)導(dǎo)注重業(yè)務(wù)工作，對(duì)有利于工作提升的培訓(xùn)、會(huì)議一般都給予審批，業(yè)務(wù)人員拿著領(lǐng)導(dǎo)的簽字就到財(cái)務(wù)部門(mén)辦理報(bào)銷(xiāo)。而財(cái)務(wù)人員一旦看到領(lǐng)導(dǎo)簽字了就給予報(bào)銷(xiāo)，對(duì)發(fā)生的費(fèi)用是否合理、是否超標(biāo)視若不見(jiàn)，因此產(chǎn)生膽量的差旅費(fèi)超標(biāo)、出差補(bǔ)貼未按照文件規(guī)定天數(shù)執(zhí)行、招待費(fèi)無(wú)對(duì)方來(lái)函，接待方接待人員超人數(shù)等問(wèn)題。這些問(wèn)題的主要原因還是未將文件、制度深入落實(shí)，財(cái)務(wù)人員未真正起到審核把關(guān)的作用。

三、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）規(guī)范資產(chǎn)賬務(wù)處理，提高資金監(jiān)管

1、適應(yīng)政府會(huì)計(jì)制度，規(guī)范資產(chǎn)入賬

2019年開(kāi)始實(shí)行政府會(huì)計(jì)制度，醫(yī)療衛(wèi)生單位的財(cái)務(wù)政策也有所變，在原有的預(yù)算會(huì)計(jì)基礎(chǔ)上設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，而財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)恰恰是對(duì)財(cái)務(wù)進(jìn)行資產(chǎn)管理的最好詮釋?zhuān)虼藭?huì)計(jì)人員必須深入學(xué)好、學(xué)透新的政府會(huì)計(jì)制度，并結(jié)合新政策對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行規(guī)范管理，從而提升財(cái)務(wù)管理的有效性。對(duì)于應(yīng)納入醫(yī)院固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的項(xiàng)目必需歸入“在建工程”，待完工后轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)計(jì)提折舊和攤銷(xiāo)。對(duì)于無(wú)法歸集資產(chǎn)的大型項(xiàng)目也需計(jì)入“長(zhǎng)期待攤費(fèi)用”攤銷(xiāo)。

2、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)支付管理，建立相關(guān)制度

在網(wǎng)絡(luò)支付給醫(yī)院帶來(lái)結(jié)算便捷的同時(shí)，資金的安全性也是醫(yī)院不可忽視的重點(diǎn)。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)日常的監(jiān)管，做到每日對(duì)賬，對(duì)于當(dāng)日營(yíng)運(yùn)期間產(chǎn)生的收入差異在當(dāng)日及時(shí)查出原因，同時(shí)對(duì)于網(wǎng)絡(luò)支付款項(xiàng)發(fā)生的退費(fèi)應(yīng)嚴(yán)格把控，防止漏洞杜絕舞弊現(xiàn)象，確保醫(yī)院資金的安全。

（二）加強(qiáng)單位內(nèi)部物資采購(gòu)、驗(yàn)收等流程，完善內(nèi)控機(jī)制

1、完善內(nèi)部物資管理流程

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的物資采購(gòu)部門(mén)負(fù)責(zé)，購(gòu)買(mǎi)、驗(yàn)收、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)分別由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，杜絕耗材由業(yè)務(wù)科室隨意自行采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行出入庫(kù)管理，盡可能地采用信息化手段提高對(duì)庫(kù)存物資的管理。對(duì)于購(gòu)買(mǎi)、捐贈(zèng)、調(diào)撥的固定資產(chǎn)要有專(zhuān)門(mén)的資產(chǎn)管理部門(mén)統(tǒng)一管理，由資產(chǎn)管理部門(mén)協(xié)同使用部門(mén)共同驗(yàn)收，并通知財(cái)務(wù)入賬。資產(chǎn)報(bào)廢、調(diào)出時(shí)應(yīng)由使用部門(mén)提出申請(qǐng)后，資產(chǎn)管理部門(mén)做好相關(guān)的報(bào)廢審批申請(qǐng)手續(xù)，憑上級(jí)部門(mén)審批單交付財(cái)務(wù)部門(mén)入賬并同時(shí)做好資產(chǎn)的報(bào)廢。

2、建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系

在提高領(lǐng)導(dǎo)者財(cái)務(wù)管理意識(shí)的同時(shí)要學(xué)會(huì)績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)于重大醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的購(gòu)置要做好前期的績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)同期開(kāi)展的項(xiàng)目，以績(jī)效評(píng)價(jià)的高低為指導(dǎo)，結(jié)合單位實(shí)際情況合理購(gòu)置，達(dá)到效益全面提升的目標(biāo)，進(jìn)而減少固定資產(chǎn)的閑置，讓財(cái)政資金發(fā)揮最大作用。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度應(yīng)定期不斷地加以修改完善以適應(yīng)不斷變化的新政策，就醫(yī)院而言不能紙上談兵，流于形式，各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作必需按內(nèi)控制度的流程操作，做好各部門(mén)之間的相互監(jiān)督，財(cái)務(wù)部門(mén)尤其要做好相關(guān)監(jiān)管工作。

（三）提高領(lǐng)導(dǎo)者管理意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度

1、提高領(lǐng)導(dǎo)者的財(cái)務(wù)管理意識(shí)

為適應(yīng)新的醫(yī)療衛(wèi)生改革，有效開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)一定要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的重視，適時(shí)的提高自身經(jīng)濟(jì)管理能力。一些文件、制度的不落實(shí)、執(zhí)行不嚴(yán)往往是領(lǐng)導(dǎo)者的財(cái)務(wù)管理意識(shí)不強(qiáng)，管理人員必須深刻認(rèn)識(shí)到，有效展開(kāi)財(cái)務(wù)管理能夠充分保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)、財(cái)務(wù)預(yù)算、控制與決策等順利進(jìn)行，從而讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展更加健康。

2、加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)

財(cái)務(wù)人員的監(jiān)管力度決定了單位在落實(shí)文件、制度上的執(zhí)行程度，財(cái)務(wù)人員應(yīng)對(duì)單位各部門(mén)起到指導(dǎo)、審核、監(jiān)督。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)。首先加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員選配，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)注重人員的長(zhǎng)期性，財(cái)務(wù)隊(duì)伍的穩(wěn)定性。人員選配要注重專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德等，同時(shí)要注重提高財(cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)，擁有較高的綜合素質(zhì)能夠有效保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理制度的順利實(shí)行。其次要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)，要保證財(cái)務(wù)人員有機(jī)會(huì)走出去，通過(guò)交流、互學(xué)等形式不斷提高業(yè)務(wù)能力，同時(shí)在提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)不斷與時(shí)俱進(jìn)深入了解國(guó)家制定的政策和上級(jí)部門(mén)下達(dá)的指導(dǎo)性文件，學(xué)會(huì)從實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提升處理問(wèn)題的能力。

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作者簡(jiǎn)介：

胡梅陵，上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心。