郭偉 左萬貴 劉頡 李爭(zhēng)民 肖哲

摘要：目的：分析神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療的療效及安全性。方法：將90例HBCH患者采用隨機(jī)擲硬幣法分為內(nèi)鏡組和對(duì)照組，每組45例。內(nèi)鏡組給予立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，對(duì)照組接受開顱手術(shù)治療，記錄兩組手術(shù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)血腫清除率與術(shù)后再出血率。統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，比較兩組預(yù)后情況。結(jié)果：內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間為（1.54±0.75）h，短于對(duì)照組（2.68±0.81）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)鏡組血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，再出血率低于對(duì)照組。內(nèi)鏡組預(yù)后良好率高于對(duì)照組。結(jié)論：立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HBGH能縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后再出血率，利于改善HBGH患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：立體定向引導(dǎo);神經(jīng)內(nèi)鏡;HBGH;血腫清除術(shù);開顱手術(shù);預(yù)后

中圖分類號(hào)：R651.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)最為常見，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、危害大、致殘及死亡率高等特點(diǎn)。高血壓腦出血后形成的血腫將會(huì)導(dǎo)致血管源性腦水腫和代謝紊亂，并且血腫在吸收的過程中源源不斷的釋放出凝血酶、鐵離子使得病灶周圍血腫體積進(jìn)一步擴(kuò)大，清除血腫對(duì)于減輕神經(jīng)功能缺損和腦萎縮具有重要意義，早期手術(shù)能通過清除腦內(nèi)血腫避免或減輕腦內(nèi)血腫造成的繼發(fā)性腦損傷。目前，外科手術(shù)是高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（HBGH）的首選治療方法，能挽救生命，降低患者病死率。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的典型微劍術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、切口美觀和安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。在此背景下本研究對(duì)立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在HBGH治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，旨在為治療HBGH提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月收治的90例HBGH患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，確診為HBGH;②無本研究所施行手術(shù)相關(guān)禁忌;③起病時(shí)間<48h、血腫體積<90mL者;④臨床資料完整;⑤知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)或不符合手術(shù)指征者;②免疫功能低下、合并凝血功能障礙或其他嚴(yán)重疾病者;③出血位于小腦、丘腦等其他部位者;④血腫體積>90mL或起病時(shí)間>48h者;⑤病情危重放棄治療者。按隨機(jī)擲硬幣法將90例患者分為內(nèi)鏡組和對(duì)照組，每組45例。內(nèi)鏡組有男25例，女20例，年齡39～85歲，平均（59.72±7.69）歲，接受手術(shù)治療前格拉斯昏迷（GCS）評(píng)分為（9.25±2.41）分。對(duì)照組有男28例，女17例，年齡39～83歲，平均（59.24±7.82）歲，術(shù)前GCS評(píng)分為（9.23±2.44）分，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受開顱手術(shù)治療：全麻后于血腫側(cè)額顳部作一切口并切開硬膜，行頭顱CT選取非功能區(qū)血腫距皮質(zhì)最淺處，腦針穿刺定位，切開皮質(zhì)入血腫腔，血腫清除后入發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血以無菌棉壓迫，無效則以電凝止血。徹底清除血腫后置引流管、縫合硬腦膜并持續(xù)引流，術(shù)畢。

1.2.2內(nèi)鏡組

接受立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，方法如下：明確靶點(diǎn)坐標(biāo)前與對(duì)照組處理一致，后全麻于前額額中回中作一約5cm切口，切口頭皮、分離、鉆孔并以銑刀擴(kuò)大。硬腦膜經(jīng)雙極電凝燒灼后以十字剪開，安裝導(dǎo)向裝置，將穿刺針按預(yù)設(shè)導(dǎo)入靶點(diǎn)，確定無誤后拔出，沿穿刺通道置入透明腦穿刺針，除內(nèi)芯，腦內(nèi)仍留置外套管，建立通道。置入神經(jīng)內(nèi)鏡及吸引器，謹(jǐn)慎探查血腫，于直視下沖洗血腫腔并完成抽吸。無出血后置入止血紗，退出外套管，后置引流管，硬腦膜經(jīng)縫合處理后復(fù)位骨瓣，最后縫合。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)耗時(shí)，記錄血腫清除率（于術(shù)后24h檢查計(jì)算剩余血腫量）與再出血率;

（2）統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況;

（3）采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)（Clasgow outcome score，GOS）評(píng)估兩組患者預(yù)后，分為I～V級(jí)。死亡評(píng)為I級(jí);處于植物生存狀態(tài)評(píng)為Ⅱ級(jí);清醒狀態(tài)但需他人協(xié)助方能生活，為中度殘疾，評(píng)為Ⅲ級(jí);生活基本自理，可在特定環(huán)境下工作，為輕度殘疾，評(píng)為Ⅳ級(jí)，恢復(fù)良好，能正常生活，評(píng)為V級(jí)。IV～V級(jí)視為預(yù)后良好，計(jì)算其構(gòu)成比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用Mauu-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用x²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)耗時(shí)、血腫清除效果和再出血情況比較

內(nèi)鏡組手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組（P<0.05），再出血率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均有肺部感染、尿路感染、DVT、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較

內(nèi)鏡組預(yù)后恢復(fù)良好率高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3討論hBGH是受長(zhǎng)期高血壓疾病影響致顱內(nèi)血管破裂而引發(fā)的嚴(yán)重腦血管疾病，該病多見于年齡較大的中老年人群，該病急性期病死率非常高，在世界范圍內(nèi)均是嚴(yán)重危害生命安全和身體健康的疾病?；坠?jié)區(qū)功能區(qū)密集且深在險(xiǎn)要，如不及時(shí)采用有效手段治療會(huì)釀成嚴(yán)重后果。開顱手術(shù)治療HBGH具有術(shù)野大、可于直視下止血和減壓效果顯著等特點(diǎn)，但該傳統(tǒng)術(shù)式操作較復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且出血量較多，造成的創(chuàng)傷也相對(duì)較大。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備和微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展速度很快，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在顱內(nèi)血腫清除中的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到認(rèn)可，已成為治療本病的有效手段，現(xiàn)有研究證實(shí)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療后高血壓腦出血患者的血腫清除率可達(dá)90%以上。

高血壓腦出血的對(duì)腦組織帶來的損傷既有出血本身，又有血腫形成后形成的占位效應(yīng)。對(duì)于高血壓腦出血后血腫的清除采用開顱血腫清除術(shù)但容易造成顱骨、硬腦膜和皮層血管出血且術(shù)中無法及時(shí)止血。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可在自制鞘管輔助下于HBGH患者血腫腔內(nèi)形成一種特殊的“空氣通道”，成像清晰度能足夠滿足手術(shù)要求，術(shù)者在直視下可準(zhǔn)確掌握神經(jīng)、血管及周圍組織的解剖關(guān)系，了解血腫殘余，明確止血是否可靠，尤其是與立體定向技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用后能顯著提升手術(shù)定位的精確性，最大程度降低醫(yī)源性副損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較內(nèi)鏡組明顯延長(zhǎng)，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論基本一致，這與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療本病能通過增加對(duì)術(shù)區(qū)的沖水頻次快速發(fā)現(xiàn)止血點(diǎn)以及采用電凝吸引器止血操作更便捷、無需更換器械，能有效降低手術(shù)操作繁瑣度等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組血腫清除率與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，但經(jīng)手術(shù)治療后的再出血率則明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)榻柚诟咔逭彰飨到y(tǒng)術(shù)者能最大程度清除血腫，同時(shí)便于處理活動(dòng)性出血點(diǎn)，通過電凝止血等手段實(shí)現(xiàn)徹底止血，因而能降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，這表明立體定向引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，較安全可靠，其原因在于該術(shù)式能使血腫徹底暴露于視野，經(jīng)額鎖孔入路則能避開外側(cè)裂血管等重要部位，并符合微侵襲原則，這對(duì)于降低圍術(shù)期并發(fā)癥有積極作用。本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組，這與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有徹底清除血腫、解除占位效應(yīng)、降低再出血率和減少血腫分解所產(chǎn)生的毒性成分對(duì)腦組織造成損害等特點(diǎn)有關(guān)，因而利于神經(jīng)元恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。

立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HBGH能縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后再出血率，同時(shí)未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于改善HBGH患者預(yù)后。