翟曉雷等

[摘要] 目的 研究開顱手術(shù)中顳肌骨膜瓣縫合對于術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率的影響。 方法 將213例急性幕上硬膜外血腫患者分為A、B兩組，所有患者均行幕上硬膜外血腫清除+骨瓣還納術(shù)，A組分離帽狀腱膜下層，從顱骨上剝離顳肌及骨膜，形成顳肌骨膜瓣，分層嚴密縫合顳肌骨膜瓣、帽狀腱膜、頭皮三層；B組不分離帽狀腱膜下層，僅分層嚴密縫合帽狀腱膜、頭皮兩層。 結(jié)果 A組術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率（5.26%）明顯小于B組（17.31%）（P<0.05）。 結(jié)論 開顱手術(shù)中分離帽狀腱膜下層，嚴密縫合顳肌骨膜瓣，能顯著降低術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 頭皮下積液；顳肌骨膜瓣；開顱手術(shù)

Effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops

ZHAI Xiaolei LIU Liansong

Department of Neurosurgery， Shuyang People's Hospital in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China

[Abstract] Objective To study the effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops. Methods A total of 213 patients with acute supratentorial epidural hematoma were divided into A group and B group. All the cases were performed craniotomy for supratentorial epidural hematoma clearing and reposited the bone flap. A group， a dissection was carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， temporalis and pericranium were stripped from the skull surface to make a temporal musculoperiosteal flap， and temporal musculoperiosteal flap， epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely； B group， a dissection was not carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， and just epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely. Results Incidence of postoperative scalp hydrops for A group （5.26%） was significantly less than B group （17.31%） （P<0.05）. Conclusion The dissection which is carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis and the layered closely suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy can decrease incidence of postoperative scalp hydrops significantly.

[Key words] Scalp hydrops； Temporal musculoperiosteal flap； Craniotomy

頭皮下積液是開顱手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，可延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至因并發(fā)顱內(nèi)感染而致命。但迄今為止，對于頭皮下積液的成因和預(yù)防卻少有人研究，而開顱手術(shù)處理細節(jié)的不同對于頭皮下積液發(fā)生率影響的研究更是鳳毛麟角。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)顳肌骨膜瓣嚴密縫合的患者，術(shù)后出現(xiàn)頭皮下積液者大大少于未縫合的患者，為了證實此觀點，根據(jù)開顱手術(shù)是否縫合顳肌骨膜瓣，設(shè)置A、B兩組對照研究，2002～2013年我院神經(jīng)外科共將213例急性幕上硬膜外血腫患者納入此對照研究，現(xiàn)報道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002～2013年共篩選213例患者，均為急性幕上硬膜外血腫，其中男130例，女83例，年齡10～69歲。位于額骨23例，頂骨11例，額顳骨52例，額顳頂（枕）骨103例，顳枕骨7例，顳頂枕骨17 例。合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血者27例，GCS評分6～8分13例，9～12分41例，13～15分159例，患者均無腦疝。將所有患者分為A、B兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有213例患者均行幕上急性硬膜外血腫清除術(shù)，分層或全層切開頭皮，翻轉(zhuǎn)皮瓣，電鉆鉆孔，應(yīng)用線鋸或銑刀完整取出骨瓣，清除硬膜外血腫后回納骨瓣，顱骨鎖或連接片固定，硬腦膜均未打開。A組57例：開顱時分層切開頭皮，分離帽狀腱膜下層，從顱骨上剝離顳肌及骨膜，形成顳肌骨膜瓣，關(guān)顱時分層嚴密縫合顳肌骨膜瓣、帽狀腱膜、頭皮三層；B組156例：開顱時全層切開頭皮，不分離帽狀腱膜下層，關(guān)顱時僅分層嚴密縫合帽狀腱膜、頭皮兩層。術(shù)后均硬膜外放置引流管，手術(shù)區(qū)敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，術(shù)后24～48 h拔除頭皮下引流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計數(shù)資料采用四格表資料卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率比較

術(shù)后手術(shù)區(qū)域內(nèi)頭皮觸之有波動感，頭顱CT檢查頭皮層與顱骨間見低密度影，即可診斷為頭皮下積液。213例患者中，術(shù)后發(fā)生頭皮下積液30例，占14.08%，A組57例，術(shù)后發(fā)生頭皮下積液3例，占5.26%，B組156例，術(shù)后發(fā)生頭皮下積液27例（17.31%）（表1），應(yīng)用四格表資料卡方檢驗，因N>40， 1

表1 兩組患者術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率的比較

注：B組與A組比較，*P<0.05

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生頭皮下積液者，均予經(jīng)頭皮穿刺抽液加壓包扎1～3次，效果佳，頭皮下積液全部于出院前消失。

3 討論

開顱術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生機制尚不十分清楚，相關(guān)的文獻很少，大多集中于大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)者，發(fā)生率9.67%～18.84%[1-3]，這種術(shù)中打開硬腦膜的病例，頭皮下積液屬于硬膜下積液的一種特殊類型，關(guān)于硬膜下積液有文獻報道稱發(fā)生率占全部顱腦外傷的1.16%，在有顱內(nèi)血腫形成時則達10%[3]。此類積液主要由腦脊液由蛛網(wǎng)膜瘺口流出造成，形成原因有：蛛網(wǎng)膜活瓣形成、血腦屏障破壞、腦脊液分泌增多、腦脊液吸收障礙等機制學(xué)說[4-6]。開顱去骨瓣減壓術(shù)后，骨窗處頭皮下腦組織區(qū)域壓力低，與顱內(nèi)其他區(qū)域形成壓力梯度，腦脊液會因分泌壓的增大而增多，增多的腦脊液通過蛛網(wǎng)膜破口活瓣向頭皮下積聚，活瓣處腦脊液只能向頭皮下腔隙單向流動，無法返流，因此頭皮下積液越聚越多。顱腦外傷術(shù)后，血腦屏障破環(huán)，血管通透性增強，血液中蛋白成分從血管內(nèi)滲出致硬膜下腔和頭皮下間隙，使局部膠體滲透壓升高，將周圍組織水分吸收至硬膜下腔和頭皮下間隙，導(dǎo)致積液增多。開顱術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔及頭皮下積血，纖維蛋白沉積，同時明膠海綿、止血紗甚至醫(yī)用膠等大量止血材料的使用，均有可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔黏連閉塞，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。開顱去骨瓣減壓術(shù)后腦組織向骨窗外膨出、腦水腫及血管痙攣、腦組織嵌頓均會導(dǎo)致腦脊液回流障礙，局部形成囊腔使組織液和腦脊液積聚。此類頭皮下積液由腦脊液和組織滲出液兩種組分組成。

而術(shù)中硬腦膜未打開，術(shù)后發(fā)生頭皮下積液的原因，則無相關(guān)文獻可查，只能類比顱骨修補術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生機制：手術(shù)創(chuàng)傷、組織炎癥反應(yīng)所造成的滲出以及手術(shù)分離頭皮與顱骨之間所造成的間隙，兩者相互作用，留有間隙使?jié)B出液積聚，導(dǎo)致滲出液吸收緩慢并使間隙逐漸加大，最終頭皮下積液形成[7，8]，此類頭皮下積液不含腦脊液，僅由組織滲出液一種組分組成。

頭皮下積液的預(yù)防十分關(guān)鍵：①對于硬腦膜打開的病例，大多數(shù)人認為需嚴密縫合或修補硬腦膜，防止腦脊液漏所致的頭皮下積液，同時可以預(yù)防因減壓過度的腦組織膨出所導(dǎo)致的骨窗下切口疝，避免腦脊液回流受阻[9-13]。此外，術(shù)中為了避免蛛網(wǎng)膜瘺口單向活瓣的形成，應(yīng)打開腦表面和外側(cè)裂池的蛛網(wǎng)膜下腔，放出血性腦脊液，切除外側(cè)裂周圍的部分蛛網(wǎng)膜，為蛛網(wǎng)膜開窗[14]。但也有作者認為硬腦膜敞開加蛛網(wǎng)膜造瘺可明顯減少頭皮下積液發(fā)生率[1]。②顱腦術(shù)中常規(guī)放置頭皮下或硬膜下引流管，一般術(shù)后第1天的滲出液比較多，第2天起已明顯減少，因此一般術(shù)后充分引流1 d后拔管，同時根據(jù)患者情況可行腰大池持續(xù)體外引流，直至腦脊液變清亮為止[2]。③顱腦手術(shù)中根據(jù)患者情況，盡量保留骨瓣，或在去骨瓣術(shù)后皮瓣加壓包扎，并根據(jù)顱內(nèi)壓力盡早減少脫水劑的使用，如已發(fā)生頭皮下積液，說明顱內(nèi)壓力已降低，需逐漸停用脫水劑，防止過度脫水所致的硬膜下積液或頭皮下積液。④伴發(fā)腦積水的患者應(yīng)盡行早腦室-腹腔分流術(shù)，降低腦內(nèi)與皮瓣區(qū)的壓力差，減少腦脊液向頭皮下間隙的滲漏。⑤盡早高壓氧治療，高壓氧可使腦血管收縮，腦血流量減少，有利于控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，同時能改善腦微循環(huán)，改變腦血管及血腦屏障的通透性，促進頭皮下積液的吸收[15，16]。

頭皮下積液的治療應(yīng)根據(jù)不同患者的個體差異，采用頭皮下積液穿刺抽吸或引流，加壓包扎，腰椎穿刺引流，手術(shù)等升階梯序貫療法[12]。由低階到高階一般分為以下幾種方式：①經(jīng)頭皮穿刺抽液+頭皮加壓包扎：此方法簡便快捷，本研究患者因硬腦膜未打開，骨瓣均回納，所以使用此方法效果良好，均獲治愈。但此方法對于伴蛛網(wǎng)膜瘺口的頑固性頭皮下積液（即保守治療1周以上未愈的頭皮下積液[15]）效果較差，易復(fù)發(fā)，應(yīng)避免反復(fù)穿刺，防止穿刺部位出血及感染，必要時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腰大池置管持續(xù)體外引流。對于硬腦膜打開的患者，可僅單純頭皮加壓包扎，部分病人可獲得滿意效果。②頭皮下積液置管持續(xù)體外引流+頭皮加壓包扎：此方法可使頭皮下積液引流完全，占位效應(yīng)消失，解除腦組織受壓，可使頭皮下積液內(nèi)外兩層緊閉貼附，腔隙消失，促進愈合，以達到治愈目的，適合伴有蛛網(wǎng)膜瘺口的頭皮下積液，治愈率約50%[2]。③對于伴有腦積水者，無顱內(nèi)、腹腔內(nèi)感染、出血，腦脊液蛋白含量< 5 g/L者，可行腦室-腹腔分流術(shù)或積液腔-腹腔分流術(shù)[9，11]。④頭皮下積液囊壁剝除術(shù)：此方法適用于其他治療方法無效的頑固性頭皮下積液，一般與顱骨修補術(shù)同時進行，術(shù)中需要嚴密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏，術(shù)后頭皮下需放置引流管1～3 d，不宜使用脫水劑，適當補充液體量，促進腦組織膨復(fù)，以便消除原來頭皮下積液間隙，此外特別注意術(shù)中需要將頭皮下積液囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔或腦池打通，破壞蛛網(wǎng)膜瘺口活瓣的惡性循環(huán)，這對術(shù)后防止頭皮下積液復(fù)發(fā)有著重要意義[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷和組織炎癥反應(yīng)無法避免，腦脊液漏需嚴密縫合硬腦膜來避免，因此為了減少頭皮下積液的發(fā)生只能盡量減小頭皮層與顱骨或硬腦膜之間的間隙和活動度，間隙和活動度越小，滲出液越難積聚，頭皮組織與顱骨或硬腦膜更加容易貼附，即便有少量空隙積液，隨著內(nèi)外兩層聯(lián)系穩(wěn)固，滲出減少，少量滲出液逐漸吸收，頭皮下積液的發(fā)生幾率也會大大減少。

在臨床工作中，部分醫(yī)務(wù)工作者為了簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間，特別在對于腦疝患者的搶救中，爭分奪秒，全層切開頭皮后，直接翻開皮瓣，不分離帽狀腱膜下層，關(guān)顱時不縫合顳肌骨膜瓣層，僅分層縫合帽狀腱膜、頭皮兩層。此種手術(shù)方式擾亂了正常的解剖結(jié)構(gòu)，造成術(shù)后顳肌骨膜層與顱骨或硬腦膜的間隙和活動度較大，即便術(shù)后加壓包扎，仍容易致使頭皮下積液形成。為了證實這一觀點，根據(jù)顳肌骨膜瓣是否縫合，設(shè)置此對照研究，為了排除腦脊液由蛛網(wǎng)膜瘺口流出對結(jié)果的影響，只選取幕上硬膜外血腫清除+骨瓣還納術(shù)的患者，顱骨鎖或連接片固定，硬腦膜均未打開。統(tǒng)計結(jié)果表明，顳肌骨膜瓣縫合組術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率明顯小于顳肌骨膜瓣未縫合組（5.26% vs 17.31%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，開顱手術(shù)中分離帽狀腱膜下層，嚴密縫合顳肌骨膜瓣，能顯著降低術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率。為了減少術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生，開顱手術(shù)時應(yīng)嚴密縫合顳肌骨膜瓣，恢復(fù)術(shù)前正常解剖結(jié)構(gòu)，盡量減少顳肌骨膜與顱骨或硬腦膜的間隙和活動度。至于腦疝患者，有條件應(yīng)先鉆孔引流，緩解顱內(nèi)壓力，以爭取搶救時間，況且如果技術(shù)熟練，分離帽狀腱膜下層，剝離顳肌骨膜等操作僅增加數(shù)分鐘的手術(shù)時間，并不耽誤患者的搶救，因此即便腦疝患者，也應(yīng)盡量使用此手術(shù)方式。

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