黃建榮++張高煉++黃毅

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；開顱手術(shù)；介入手術(shù)

中圖分類號(hào)：R651.1+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.028

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指異常原因?qū)е履X動(dòng)脈壁的瘤樣膨出，是神經(jīng)外科臨床常見的腦血管病。破裂動(dòng)脈瘤為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因[1]，致死致殘率很高。過去20年來，開顱手術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)中仍然占有重要地位，但隨著顯微設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，血管內(nèi)介入材料及技術(shù)的飛速發(fā)展，血管內(nèi)治療以其微創(chuàng)的特點(diǎn)已成為大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手術(shù)方式。在此兩種手術(shù)方式的基礎(chǔ)上又催生了以雜交復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的合作方式。腦動(dòng)脈瘤診療的不斷發(fā)展，有效提高了臨床治愈率，降低病人的死亡率并提高患者的生活質(zhì)量。本文將就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的這些手術(shù)進(jìn)展闡述如下。

1開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)展

自神經(jīng)外科進(jìn)入顯微時(shí)代以來，開顱手術(shù)一直是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最重要的方法。國內(nèi)自20世紀(jì)60年代開展顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來，翼點(diǎn)入路是最常用的手術(shù)入路。盡管開顱手術(shù)不可避免地帶有創(chuàng)傷較大、解剖要求較高等局限，但其地位不可動(dòng)搖。由于手術(shù)相關(guān)器械及術(shù)中監(jiān)測手段的逐年更新進(jìn)步，使得手術(shù)理念整體趨勢向更微創(chuàng)的方向發(fā)展。尤其是鎖孔手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，對(duì)腦動(dòng)脈開顱手術(shù)的影響較大。

1.1鎖孔在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)中的應(yīng)用

鎖孔（Keyhole）入路早在20世紀(jì)70年代就應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的開顱夾閉治療。經(jīng)過40多年的解剖及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，如今已趨于完善。鎖孔手術(shù)追求以最小的骨窗取得足夠的術(shù)野，從而縮短開關(guān)顱時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。盡管顯微手術(shù)設(shè)備和操作器械的不斷更新和改進(jìn)給這項(xiàng)技術(shù)帶來的益處顯而易見，但仍然對(duì)術(shù)者的解剖基礎(chǔ)、手術(shù)思路、器械操作技巧要求很高。一直到21世紀(jì)初，鎖孔手術(shù)的入路以翼點(diǎn)微骨窗為主，切口通常不超過5 cm，骨窗以蝶骨嵴體表投影為中心，大小在3.0～3.5 cm。對(duì)蝶骨嵴的充分磨除后耐心釋放腦脊液，解剖腦池暴露前循環(huán)及部分后循環(huán)[2]。20世紀(jì)90年代末Linder等開始嘗試眉弓下鎖孔入路[3]，此項(xiàng)技術(shù)經(jīng)過臨床不斷改進(jìn)和研究，已取代翼點(diǎn)入路成為開顱鎖孔夾閉動(dòng)脈瘤的主流方法。通過眉弓4 cm左右的切口，骨窗成形僅需2 cm大小，就可以取得解剖第一、二、三間隙及終板間隙的通路，充分釋放腦脊液后，在顯微鏡的“門鏡”效應(yīng)下Wills前環(huán)和后交通動(dòng)脈得以充分暴露。此入路可以夾閉大多數(shù)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，在破裂動(dòng)脈瘤的急診夾閉手術(shù)中還可以通過終板造瘺清除血腫及恢復(fù)腦脊液循環(huán)。但對(duì)于A2段、A3段動(dòng)脈瘤、床突段動(dòng)脈瘤及后循環(huán)動(dòng)脈瘤，此入路相對(duì)困難。近年來也有學(xué)者對(duì)鎖孔入路進(jìn)行不斷摸索和改進(jìn)，有學(xué)者用縱裂鎖孔入路治療大腦前動(dòng)脈A2段以上動(dòng)脈瘤取得不錯(cuò)的效果，Czirjak報(bào)道對(duì)于外側(cè)裂區(qū)及床突段動(dòng)脈瘤，額外側(cè)鎖孔入路效果較眉弓下鎖孔暴露更為有效[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)也減少了鎖孔手術(shù)的照明死角，隨著國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)師臨床解剖、神經(jīng)顯微操作訓(xùn)練日趨規(guī)范，也得益于相關(guān)設(shè)備器械的不斷發(fā)展，可以預(yù)言鎖孔手術(shù)將成為開顱夾閉動(dòng)脈瘤最主要的手段。

1.2神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的腦動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)中，不可避免地存在顯微鏡的視野死角問題，從而影響動(dòng)脈瘤的暴露，不利于穿支動(dòng)脈的保護(hù)。近年來，隨著手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈瘤術(shù)中暴露越來越充分，神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)，更使得在動(dòng)脈瘤術(shù)中幾無死角，從而提高了動(dòng)脈瘤開顱夾閉的成功率，進(jìn)一步減少了術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)存在三種動(dòng)脈瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的顯微神經(jīng)外科手術(shù)以及內(nèi)鏡控制的顯微神經(jīng)外科手術(shù)，目前為止，神經(jīng)內(nèi)鏡參與開顱動(dòng)脈瘤手術(shù)仍以輔助觀察居多[5]。Perneczky曾將內(nèi)鏡輔助手術(shù)與單純顯微鏡下輔助手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，指出前者的并發(fā)癥發(fā)生概率更低[6]。Taniguchi[7]的研究也證實(shí)，內(nèi)鏡輔助開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢。目前普遍認(rèn)為手術(shù)的動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈、重要穿支的觀察視野由于神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助會(huì)更為清晰，這使得動(dòng)脈瘤的塑形更加容易，從而減少動(dòng)脈瘤周圍重要組織的損傷。與鎖孔入路的結(jié)合使得在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，手術(shù)更為順利滿意。由于神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入顱內(nèi)需要足夠充分的通道，鏡下操作也相對(duì)困難，故目前單純神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤夾閉還少有報(bào)道。但相信隨著相關(guān)設(shè)備的不斷研究更新以及微創(chuàng)理念的進(jìn)一步發(fā)展，未來單純內(nèi)鏡下鎖孔顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)會(huì)日趨成熟。

1.3血管搭橋術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)中的應(yīng)用

開顱血管搭橋術(shù)在20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，對(duì)術(shù)者的顱底解剖及血管吻合技術(shù)有較高的挑戰(zhàn)，近年來同國內(nèi)外關(guān)于血管搭橋用于顱內(nèi)巨大或復(fù)雜動(dòng)脈瘤的報(bào)道越來越多。甚至有研究指出，血管搭橋是顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤最可靠的手術(shù)方式，手術(shù)并發(fā)癥不高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者生存期長[8]。另一方面，或因開顱直接夾閉困難，或因介入栓塞后占位無法消除等因素，使得血管搭橋成為顱內(nèi)復(fù)雜或巨大動(dòng)脈瘤的最重要手術(shù)方法。目前血管搭橋仍以直接搭橋、移植搭橋和原位切除搭橋這三種術(shù)式為主。其中，取橈動(dòng)脈、大隱靜脈或頜內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋的移植搭橋方法在臨床應(yīng)用最多。需要指出的是，血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)于腦血管搭橋手術(shù)影響很大，故術(shù)前應(yīng)對(duì)此進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。術(shù)前評(píng)估側(cè)支循環(huán)最常用的方法仍是球囊閉塞試驗(yàn)。國內(nèi)學(xué)者近年來在血管搭橋方面做了積極有效的探索，佟小光指出血管搭橋“可能是治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤最后的手段”，并認(rèn)為術(shù)前評(píng)估非常重要，通過血流動(dòng)力學(xué)檢測、球囊閉塞實(shí)驗(yàn)來決定患者是否可行血管搭橋術(shù)，并選擇最佳的搭橋血管[9]。目前普遍認(rèn)為殘余腦血流≤30 ml/（100 g·min）是血管搭橋術(shù)的適應(yīng)證。該手術(shù)最常見并發(fā)癥為搭橋血管堵塞，手術(shù)對(duì)術(shù)者顯微吻合手術(shù)的熟練度要求很高，術(shù)中使用吲哚菁綠熒光血管造影評(píng)價(jià)吻合口血流通暢情況及術(shù)后的抗凝、血壓保持也至關(guān)重要。

目前國內(nèi)外顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)進(jìn)展包括雜交手術(shù)中腦血管造影評(píng)測搭橋血管通暢程度，準(zhǔn)分子激光吻合、機(jī)器人輔助手術(shù)提高了手術(shù)的精確度和穩(wěn)定性[10]，血管激光輔助下的不斷流血管吻合技術(shù)等。可以預(yù)期的是，作為治療顱內(nèi)復(fù)雜或巨大動(dòng)脈瘤最重要的手術(shù)方法，血管搭橋術(shù)在未來仍然會(huì)有較多的創(chuàng)新和發(fā)展，使得這項(xiàng)手術(shù)更為安全有效。

2血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)展

曾有學(xué)者指出，血管內(nèi)介入在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)中比顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療將更具競爭力[11]。越來越多的臨床研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。血管內(nèi)介入治療的技術(shù)由于相關(guān)材料和設(shè)備的飛速更新而日趨成熟，其手術(shù)成功率不斷提高，而且并發(fā)癥逐年減少，以最主要的再出血率為例，每年均下降0.12%～0.24%[12]。國外一項(xiàng)大型多中心研究證實(shí)，血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤組死亡率低于開顱手術(shù)組（7.4%），預(yù)后評(píng)分也明顯好于后者，而在最容易質(zhì)疑的動(dòng)脈瘤在破裂出血方面，血管介入組與開顱手術(shù)組并無明顯差異[13]。雖然血管內(nèi)治療仍存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較開顱顯微手術(shù)高的缺點(diǎn)，但這些復(fù)發(fā)患者一般為寬頸的動(dòng)脈瘤和未被完全栓塞的巨大動(dòng)脈瘤，隨著介入材料的飛速發(fā)展，例如血流導(dǎo)向裝置的問世，這個(gè)問題正逐步得到解決。

2.1血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)進(jìn)展

血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在技術(shù)上已非常成熟，而目前公認(rèn)對(duì)手術(shù)醫(yī)生造成較大挑戰(zhàn)的有寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤。其中顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤（頸寬≥4 mm，或者瘤頸體比≥1∶2）的處理向來是血管內(nèi)介入的難題，隨著介入材料的更新及大量臨床病例的實(shí)踐，應(yīng)用新型的彈簧圈及支架、血流轉(zhuǎn)向裝置使得寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞技術(shù)得到不斷發(fā)展。血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤相對(duì)比較困難，原因是使用彈簧圈栓塞時(shí)，彈簧圈容易部分或全部突入載瘤動(dòng)脈造成其狹窄或完全閉塞[14]。傳統(tǒng)籃筐技術(shù)（basket technique）雖相對(duì)簡單易行，但如上所述彈簧圈容易后凸。球囊輔助由于需反復(fù)擴(kuò)張球囊，并發(fā)癥較多，現(xiàn)臨床已較少使用。目前廣泛認(rèn)可的是彈簧圈支架輔助下栓塞技術(shù)，支架的置入穩(wěn)固了彈簧圈，提高動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈的通暢性，同時(shí)降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。該技術(shù)已經(jīng)得到越來越多的使用，特別是SolitaireAB的出現(xiàn)提高了手術(shù)的安全性和可靠性。SolitaireAB 支架的獨(dú)特之處在于，其是一種可完全回收的支架，可以根據(jù)需求移除和重置，從而確保放置的準(zhǔn)確性[15]。對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，支架技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)以及蠶食技術(shù)均可有效栓塞，制止再出血，但是對(duì)醫(yī)生導(dǎo)管操作熟練度有較高要求，目前支架輔助技術(shù)仍為首選，對(duì)此需要加以探索實(shí)踐，以進(jìn)一步提升治療安全性與有效性。

2.2血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤材料進(jìn)展

血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤材料在過去5年取得了迅猛的發(fā)展，主要集中在彈簧圈及支架的更新，其中新型支架血流導(dǎo)向裝置堪稱是治療理念的重大突破。

2.2.1彈簧圈

既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療主要以彈簧圈作為栓塞材料，可脫性彈簧圈從20世紀(jì)90年代起就廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的栓塞治療，并且增加了手術(shù)安全性及栓塞密度，降低了動(dòng)脈瘤的再發(fā)率。最新型的彈簧圈有以下三種：①3D彈簧圈，以Axium彈簧圈和可脫彈簧圈（GDC）為代表。以Axium彈簧圈為例，它通過增加初級(jí)絲和外徑來平衡彈簧圈的柔軟度和穩(wěn)定性，從而能更好地在動(dòng)脈瘤內(nèi)對(duì)各個(gè)方向的瘤壁施加均勻的壓力，以達(dá)到更大的栓塞體積[16]。國外大宗病例研究顯示，對(duì)比傳統(tǒng)的2D彈簧圈，3D彈簧圈在增加栓塞密度和改變血流動(dòng)力學(xué)方面更有優(yōu)勢，從而減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率[17]。②水凝膠彈簧圈，以Hydro較有代表性，Hydro彈簧圈表面的凝膠物質(zhì)與血液接觸時(shí)會(huì)膨脹，可阻止血液流向動(dòng)脈瘤。應(yīng)用Hydro Coil彈簧圈治療動(dòng)脈瘤破裂較裸鉑彈簧圈有更好的預(yù)后，其原因之一是動(dòng)脈瘤破裂后的形狀會(huì)有一點(diǎn)復(fù)雜或不規(guī)則，水凝膠的膨脹有可能會(huì)填充其中一些不規(guī)則的血管壁外翻和破裂。目前水凝膠彈簧圈的臨床遠(yuǎn)期效果仍有待更多的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。③生物活性彈簧圈，覆蓋生物可吸收聚合物（BPM）并保留電解GDC物理性質(zhì)的具有生物活性的新型彈簧圈。其效果在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷靡宰C實(shí)，以常見的Matrix彈簧圈為例，其30%為金屬成分，70%為被覆的生物活性物質(zhì)，相對(duì)于GDC裸圈，Matrix彈簧圈致血栓能力更強(qiáng)，能促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，同時(shí)栓塞后動(dòng)脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小，在巨大動(dòng)脈瘤的治療中能緩解其占位效應(yīng)[18]。盡管彈簧圈材料的研究日新月異，但普遍認(rèn)為單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤仍有不可避免的缺陷，主要體現(xiàn)在動(dòng)脈瘤再生長、彈簧圈壓縮、致密填塞率偏低等，而結(jié)合支架輔助栓塞更符合載瘤血管重建的理念，效果更為理想。

2.2.2血流導(dǎo)向裝置

最近幾年血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)給顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療提供了新的方法。血流導(dǎo)向裝置的作用在于重建了載瘤血管，改變了血流動(dòng)力學(xué)。作為一種新型的血管內(nèi)置入材料，血流導(dǎo)向裝置被用于動(dòng)脈瘤治療中的病變血管重建，其設(shè)計(jì)聚焦于將血流從動(dòng)脈瘤內(nèi)導(dǎo)向遠(yuǎn)端血管以促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。與傳統(tǒng)的血管內(nèi)治療技術(shù)不同的是，其作為血流導(dǎo)向和腔內(nèi)血管重建作用的結(jié)合，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供更加符合生理?xiàng)l件的治療手段。有學(xué)者的研究指出，置入血流導(dǎo)向裝置后進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊中的血流速度顯著下降，同時(shí)動(dòng)脈瘤中的流場結(jié)構(gòu)變簡單，所以栓塞效果顯著，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[19]。

血流導(dǎo)向裝置分載瘤動(dòng)脈內(nèi)和動(dòng)脈瘤內(nèi)兩種：①用于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流導(dǎo)向裝置，WEB Ⅱ 支架為采用鎳鈦記憶合金編織成的密網(wǎng)支架。最初設(shè)計(jì)的目的是治療血管分叉部的寬頸動(dòng)脈瘤。WEB置入載瘤動(dòng)脈后，展開部分貼附動(dòng)脈瘤壁，可干擾動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，從而誘發(fā)動(dòng)脈瘤血栓形成而達(dá)到目的。初步的研究結(jié)果表明，WEB治療寬頸動(dòng)脈瘤具有良好的安全性和有效性[20]。WEB支架形成血栓速度快，不需要抗血小板治療，對(duì)破裂和未破裂動(dòng)脈瘤均可應(yīng)用。目前國內(nèi)在WEB Ⅱ支架的應(yīng)用方面報(bào)道較少，歐洲學(xué)者設(shè)計(jì)了前瞻性、多中心臨床研究，即WEBCAST，目前正在開展，研究結(jié)果令人期待。②用于載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流導(dǎo)向裝置，其中以Pipeline支架最為著名，PD支架使病變血管腔內(nèi)重建后通過瘤頸表面的新生內(nèi)膜導(dǎo)致血管腔內(nèi)表面的重新塑形。國外的大型研究證實(shí)，在6個(gè)月造影隨訪時(shí)，80%以上的動(dòng)脈瘤能夠獲得完全治愈。Saatci等報(bào)道應(yīng)用導(dǎo)管栓塞裝置（pinpeline embolization device，PED）治療251個(gè)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤閉塞率達(dá)95%，致死率僅為0.5%，而永久性致殘率為1%。Yu等報(bào)道143例患者178個(gè)動(dòng)脈瘤非隨機(jī)前瞻性多中心研究，并發(fā)癥發(fā)生率為7%，在隨訪中閉塞率為84%。我國自主研發(fā)的FD裝置——Tubridge治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初步研究結(jié)果也顯示很高的動(dòng)脈瘤治愈率。有關(guān)FD的前期研究獲得令人滿意的效果，使得越來越多的醫(yī)師愿意選擇FD治療復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也日益增多。Arrese等對(duì)2012年5月以前發(fā)表關(guān)于FD治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在納入的15項(xiàng)研究中，包含897例患者1018個(gè)動(dòng)脈瘤，提示FD治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是相對(duì)安全和有效的，>70%的動(dòng)脈瘤完全或次全閉塞，殘死率接近10%；早、晚期致死率分別為2.8%和1.3%，致殘率分別為7.3%和2.6%。但PED支架造價(jià)昂貴，一般僅用于難以解決的復(fù)雜或巨大動(dòng)脈瘤。而且由于需要雙抗治療，普遍認(rèn)為并不適用于急性破裂動(dòng)脈瘤。目前PD支架的各項(xiàng)研究已在國內(nèi)外大量展開，我們有理由相信其將來會(huì)成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要手段

3總結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療在將來很長一段時(shí)間內(nèi)仍是開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)為主。盡管手術(shù)設(shè)備、手術(shù)理念和技術(shù)的持續(xù)更新都推動(dòng)著這兩種方法不斷前進(jìn)，但仍沒有哪一種方法是完美和不可或缺的。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療方案仍需個(gè)體化的評(píng)估和斟酌。與此同此，兩種手術(shù)方式的合作在將來更具研究前景，在這方面雜交復(fù)合手術(shù)室已開始逐漸顯露出巨大的優(yōu)勢，這也對(duì)將來從事顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求和標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2016-06-21修回日期：2016-11-22）

（編輯：潘明志）