楊燕霞 柳小平 王欣 張潔 馬雪萍 馬斌

摘要：目的：觀察在“痰飲致哮”理論指導(dǎo)下使用五苓散合小柴胡湯治療哮喘的臨床療效并探討其作用機(jī)制。方法：收集85例就診我院門診及住院部患者隨機(jī)分對照組（n=42）及治療組（n=43），對照組依據(jù)病情按哮喘指南分級治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上服用五苓散合小柴胡湯，分析比較兩組患者肺功能（FEV1、PEF）、ACT評分、平均每日使用SABA次數(shù)及中醫(yī)證候臨床療效。結(jié)果：在肺功能改善方面治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.01）;治療組與對照組ACT評分治療后兩組間比較（P<0.05），平均每日吸入SABA次數(shù)兩組間比較（P<0.01）;治療組與對照組中醫(yī)臨床療療效比較（P<0.01）。結(jié)論：五苓散合小柴胡湯能改善哮喘患者肺功能，減少哮喘患者每日吸入SABA用量，能明顯改善哮喘患者疾病控制率，其作用可能調(diào)節(jié)患者AQPS，尤其是調(diào)節(jié)表達(dá)在支氣管粘膜AQPS，需要進(jìn)一步進(jìn)行動物模型試驗加以證明。

關(guān)鍵詞：哮喘;痰飲;五苓散;小柴胡湯;水蛋白通道

中圖分類號：R249;R289

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重的全球健康問題和公共衛(wèi)生問題。2018年全球哮喘防治創(chuàng)議（gINA）發(fā)布的全球哮喘負(fù)擔(dān)報告指出，全球現(xiàn)有3億不同年齡、種族的哮喘患者，我國約有3000萬哮喘患者，該病對政府、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、家庭及患者造成的負(fù)擔(dān)與日俱增，嚴(yán)重阻礙了政府的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略。全球哮喘負(fù)擔(dān)報告中的中國部分指出，我國大陸地區(qū)每年患病率凈增長2%。GINA認(rèn)為我國是全球哮喘病死率最高的國家之一，我國2016哮喘防治指南中明確了分級診療藥物及對于重度持續(xù)哮喘的支氣管熱成形手術(shù)（BT）治療，哮喘控制率及住院率仍無明顯下降，探尋良好的控制措施和治療藥物成為目前主要研究的問題，中醫(yī)中藥在哮喘治療方面的作用需要進(jìn)一步研究探討，在臨床中應(yīng)用“從中焦肝脾論治哮喘理論”，應(yīng)用小柴胡湯合五苓散治療哮喘取得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料與方法

1.1病例資料

85例來自于西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月至2017年12月門診及住院患者，診斷符合《2016年國際哮喘防治指南》及2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入輕度、中度、重度患者，均知情同意并簽署同意書，按來診順序隨機(jī)分為兩組。治療組43例，病情：輕度10例，中度23例，重度10例;男20例，女23例;年齡18歲～71歲;病程5年～30年。對照組42例，病情：輕度11例，中度21例，重度10例;男20例，女22例;年齡22歲～70歲;病程4年～28年：兩組資料經(jīng)統(tǒng)SPSS 19.0計學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組

依據(jù)2016年GINA分級治療，依據(jù)病情給予個體全谷類食品能夠改善腸道菌群，有利于減肥和控制高血壓、糖尿病等慢性病患病風(fēng)險。

河西學(xué)院教師營養(yǎng)知識缺乏，對膳食寶塔及膳食指南掌握情況較差，雖然營養(yǎng)態(tài)度較好，但久坐、缺乏鍛煉、全谷類食物攝入不足等慢性病高危因素普遍存在。因此，在健康中國戰(zhàn)略背景下發(fā)揮資源優(yōu)勢，對高校教師群體進(jìn)行營養(yǎng)健康教育，進(jìn)一步推廣寶塔和膳食指南，以降低慢性病風(fēng)險?；珳?zhǔn)治療，常規(guī)給予支氣管擴(kuò)張劑、激素、止咳化痰劑，伴感染者給予相應(yīng)的抗生素。

1.2.2治療組

在對照組基礎(chǔ)上再服用柴苓湯，具體藥物：統(tǒng)一由西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑藥300mL，100mL/袋，一日三次口服，療程7d。

2觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后肺功能變化（FEV1、PEF）、中醫(yī)證候評分改善情況比較。

2.2療效標(biāo)準(zhǔn)

疾病療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中哮證療效判定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3統(tǒng)計學(xué)方法

所有計量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，病情程度的比較用秩和檢驗，其它計數(shù)資料采用卡方檢驗，治療前后療效計量資料比較用配對t檢驗，組間比較用成組均數(shù)t檢驗。

4結(jié)果

4.1治療前后兩組患者肺功能比較

治療前兩組FEV1及PEF比較P>0.05，兩組間比較統(tǒng)計學(xué)無差異，具有可比性;治療后兩組比較：FEV比較，#P<0.05，PEF比較，*P<0.01，治療組明顯優(yōu)于對照組，見表1所列。

4.2兩組治療前后ACT評分及吸入SABA次數(shù)比較

治療前后對照組組內(nèi)比較P<0.05，治療組組內(nèi)比較P<0.01，治療后兩組組間比較P<0.05;平均每日吸入SABA次數(shù)比較：治療前后組內(nèi)比較，對照組P<0.05，治療組P<0.05，治療后兩組組間比較P<0.01，治療組顯著優(yōu)于對照組，詳細(xì)見表2所列。

4.3治療14天后兩組患者哮喘控制水平比較

P<0.01，治療組療效顯著優(yōu)于對照組，見表3所列。

5討論

哮喘的發(fā)作，多認(rèn)為肺、脾、腎三臟功能不足，津液失布，凝聚成痰，伏藏于肺，感邪引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互摶結(jié)，壅塞氣道，肺宣降失常，引動積痰而致。痰飲致哮是歷代醫(yī)家對哮病病因病機(jī)認(rèn)識的核心。朱丹溪明確指出：“哮專主乎痰”。痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。痰飲的產(chǎn)生是由肺不能布散津液，脾不能運(yùn)輸津液，腎不能蒸化水液，水液聚積而產(chǎn)生。因此，水飲邪氣是形成痰飲的基礎(chǔ)。

利小便是治療濕邪的重要方法，《內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便的生成與膀胱氣化密切相關(guān)，五苓散針對病機(jī)為太陽傷寒，膀胱氣化不利而致水飲內(nèi)停諸癥。小柴胡湯調(diào)理三焦，三焦是水液流注、轉(zhuǎn)運(yùn)的通道，能主持諸氣和通行水道，小柴胡湯可治療水飲停聚所致“心下悸，小便不利”等，借用該方宣展少陽樞機(jī)，宣通上焦，流通津液，其不僅為通行三焦而設(shè)，更是為了三焦得以通會元真之氣，維系五臟元真通暢。五苓散合小柴胡湯可疏通三焦氣機(jī)，水津運(yùn)行正常，防治痰飲之邪產(chǎn)生，從根源杜絕哮喘發(fā)病。

五苓散與小柴胡湯為偉大中醫(yī)學(xué)家張仲景名方，近年研究較為廣泛可適用于外感、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、脾胃病及情志失常性疾病等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為五苓散中桂枝能降低心肌耗氧量，使氧離曲線右移，改善其輸氧能力，改善肺通氣及血?dú)庵笜?biāo)，茯苓能調(diào)節(jié)機(jī)體水鹽代謝，豬苓、澤瀉通過抑制腎小管對水和電解質(zhì)的重吸收而提高腎小球濾過率，從而發(fā)揮利尿作用。小柴胡湯具有調(diào)節(jié)免疫力、抗過敏、抗炎作用。本試驗研究表明五苓散合小柴胡湯能顯著改善患者肺功能，減少患者吸入SABA用藥次數(shù)，顯著改善患者生活治療。

上述臨床實踐證明五苓散合小柴胡湯在治療哮喘方面有顯著優(yōu)勢，但是缺乏現(xiàn)代分子生物及免疫學(xué)依據(jù)，依據(jù)中醫(yī)藏象及水液代謝相關(guān)理論指導(dǎo)下，進(jìn)一步探索水飲與哮喘的相關(guān)性以及五苓散合小柴胡湯治療哮喘的有效性。中醫(yī)津液代謝相關(guān)臟腑功能及實質(zhì)研究津液包括多種營養(yǎng)物質(zhì)、具有多種生理功能的水液之總稱，其中肺“輸布津液”與“宣發(fā)肅降”之功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中國氣管黏液分泌、肺泡腔和血管腔間水的快速轉(zhuǎn)運(yùn)以及選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)水液的水通道蛋白（AQPs）息息相關(guān)，提示AQPs可能是津液病證產(chǎn)生的分子學(xué)基礎(chǔ)。AQPs是一類參與水運(yùn)輸?shù)慕M織細(xì)胞膜中高度表達(dá)的蛋白質(zhì)。它們是位于細(xì)胞膜或孔蛋白內(nèi)的透水通道，在選擇性水通過細(xì)胞壁的轉(zhuǎn)移中起著重要作用。APQs是人體呼吸道內(nèi)滲透驅(qū)動水轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑，其在氣道上皮細(xì)胞膜的頂膜中表達(dá)，在進(jìn)一步臨床研究中需要設(shè)計動物試驗，檢測治療后動物支氣管粘膜表面AQP5的表達(dá)來證實五苓散合小柴胡湯治療哮喘的分子生物學(xué)依據(jù)。