■ 張東旭 馮 文

在我國，自2014年張強醫(yī)生提出醫(yī)生集團以來，醫(yī)生集團快速發(fā)展，截至2018年11月已有1092家[1]?！胺e極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構簽約服務或組建醫(yī)生集團”也被寫入“健康中國 2030”規(guī)劃綱要。醫(yī)生集團的概念來源于醫(yī)生的團體執(zhí)業(yè)模式，這一模式是美國醫(yī)生最常見的執(zhí)業(yè)方式之一。美國醫(yī)學會（American Medical Association， AMA）1984年將團體執(zhí)業(yè)定義為至少3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師在被正式組織的、合法的實體中提供醫(yī)療保健服務，共享設備、設施、文件，共用護理和業(yè)務管理人員[2]。

美國團體執(zhí)業(yè)模式從19世紀晚期發(fā)展至今，形成了較為成熟的管理體制，和醫(yī)院之間形成了穩(wěn)定的關系?；仡櫭绹尼t(yī)師團體執(zhí)業(yè)模式，可以為我國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式和醫(yī)生集團的發(fā)展提供參考，并有助于在認識兩者背景差異的基礎上，汲取有益經(jīng)驗。

1 美國團體執(zhí)業(yè)模式醫(yī)生集團發(fā)展

1.1 發(fā)展情況

2017年，美國共有849126名執(zhí)業(yè)醫(yī)師[3]，其中團體執(zhí)業(yè)是美國醫(yī)生最普遍的執(zhí)業(yè)模式。根據(jù)美國醫(yī)學會2019年發(fā)布的醫(yī)生執(zhí)業(yè)基準調(diào)查[4]，醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式可分為獨立執(zhí)業(yè)、單專科團體、多專科團體、直接受雇于醫(yī)院、醫(yī)學院附屬醫(yī)院教職和其他。單專科和多?？茍F體即為團體執(zhí)業(yè)模式，團體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占美國醫(yī)生總數(shù)的68%。

根據(jù)美國醫(yī)學會發(fā)布的《美國醫(yī)生特征和配置報告》，2011年美國共有29612個醫(yī)生團體[5]。而美國醫(yī)學會發(fā)布的《美國醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)報告》顯示，醫(yī)生團體的數(shù)量經(jīng)歷了持續(xù)增長，從1959年到1969年，醫(yī)生團體數(shù)量從1546個增長到6371個[6]。1984年團體數(shù)量增長到15485個，1991年穩(wěn)步增長到16576個[7]。1995年，醫(yī)生團體數(shù)量為19787個[8]，并且數(shù)量保持穩(wěn)定10年之久[9]。到2011年，醫(yī)生團體數(shù)量猛增到29612個[5]。伴隨數(shù)量增長，醫(yī)生對團體執(zhí)業(yè)的接受程度也在增加。1965年僅有10%的醫(yī)生選擇團體執(zhí)業(yè)模式[6]，1972年醫(yī)生團體雖然數(shù)量增長，但并不被廣泛接受[10]。20世紀80年代，團體執(zhí)業(yè)模式已是大多數(shù)醫(yī)生的首選[11]。

1.2 影響發(fā)展的因素

美國醫(yī)生團體可以追溯到19世紀晚期。當時梅奧兄弟和父親創(chuàng)辦了梅奧診所，成為醫(yī)生團體的雛形。梅奧兄弟在父親退休后逐漸引進診斷人員、臨床助理和其他醫(yī)生，到1929年發(fā)展成為擁有386名醫(yī)生和895名其他工作人員的龐大組織[12]。梅奧診所為其他醫(yī)生團體提供了良好的范本。除此之外，醫(yī)學專業(yè)化和新技術發(fā)展、軍事醫(yī)學、醫(yī)學院校的發(fā)展、專業(yè)協(xié)會的影響、支付方式的變化等因素都影響了團體執(zhí)業(yè)模式的發(fā)展。

隨著醫(yī)學的專業(yè)化和技術發(fā)展，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不再能夠提供維持患者健康所需的各種診療活動。醫(yī)生團體的早期領導者意識到，將不同專科的醫(yī)生和新的診斷服務結合，可以更好地為社區(qū)提供全面醫(yī)療服務[13]。

軍事醫(yī)學，特別是在第一次世界大戰(zhàn)期間，將醫(yī)生組織成團隊執(zhí)業(yè)，在多專科合作中，提供了便利的咨詢和有效的服務[14]。許多醫(yī)生回到家鄉(xiāng)后，聯(lián)合起來提供診療服務，例如1921年建立的克里夫蘭診所。

醫(yī)學院校的發(fā)展也與戰(zhàn)爭有關，1944年的《退伍軍人權利法案》鼓勵退伍軍人進入大學，很多人前往醫(yī)學院[15]，他們更習慣通過團體的方式執(zhí)業(yè)，促進了新醫(yī)生團體的出現(xiàn)和原有團體擴大。根據(jù)美國醫(yī)學會的調(diào)查，超過15名醫(yī)生的醫(yī)生團體數(shù)量從二戰(zhàn)期間的十余個，增加到1946年的31個，1959年增加到128個[16]。

專業(yè)協(xié)會的影響主要包括專科協(xié)會和美國醫(yī)學會兩方面。1930年以后?？茀f(xié)會興起，方便了醫(yī)生聯(lián)系和合作，推動了團體執(zhí)業(yè)模式的發(fā)展[17]。美國醫(yī)學會在30年代并不支持醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)，而是支持獨立執(zhí)業(yè)。但在第二次世界大戰(zhàn)后，美國醫(yī)學會軟化了反對態(tài)度，給團體執(zhí)業(yè)模式提供了更好的環(huán)境[16]。支付方式的變化主要是指20世紀70年代預付費制的發(fā)展，健康維護組織通過立法正式成立。許多健康維護組織的醫(yī)療服務以醫(yī)生團體的形式提供，促進了團體執(zhí)業(yè)的發(fā)展[18]。

2 美國醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)的法律要求

美國的醫(yī)生團體在運營中受到不同法律的約束，如《公司合規(guī)法》、《健康保險攜帶與責任法案》以及《斯塔克法》等[15]。作為更加針對團體執(zhí)業(yè)的法律，《斯塔克法》規(guī)定，醫(yī)生團體在回扣、服務轉(zhuǎn)介等行為中有豁免條款，并且詳細規(guī)定了團體執(zhí)業(yè)的定義、性質(zhì)、運營和服務內(nèi)容[19]?！端顾朔ā分贿m用于醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療救助計劃的醫(yī)保覆蓋醫(yī)療服務，包括實驗室檢驗等11類服務[20]。其規(guī)定影響了團體執(zhí)業(yè)的各個方面，包括招聘、運營、收入分配等。許多其他保險項目也在合同中應用了相關的規(guī)定和概念，各州也頒布實施了關于服務轉(zhuǎn)介的法律，因此《斯塔克法》對團體執(zhí)業(yè)有著全面的影響。

《斯塔克法》禁止醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)診到與醫(yī)生或其直系親屬有經(jīng)濟關系的機構去接受醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療服務[20]。違反法案的處罰包括拒絕付款、追回款項，對每項服務罰款1.5萬美元，以及對逃避法案的行為罰款1萬美元等。團體執(zhí)業(yè)中的醫(yī)生可以利用一些例外情況進行病人轉(zhuǎn)介，因此必須審查團體執(zhí)業(yè)的組織和操作規(guī)程[21]。

《斯塔克法》將醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)定義為至少2名醫(yī)生組成的合法團隊[21]，具體的管理規(guī)定包括：（1）醫(yī)生團體必須注冊為單一的法律實體，如合伙企業(yè)、公司、基金會等；（2）團體以醫(yī)療服務為主營業(yè)務；（3）建立統(tǒng)一的財務管理制度。成員醫(yī)生至少通過醫(yī)生團體提供75%的服務，并在團體的賬戶下收費，團體集中決策，統(tǒng)一處理賬務、會計申報等事項；（4）醫(yī)療服務收入主要源于醫(yī)保費用，由醫(yī)生團體進行勞務分配[22]。

3 美國團體執(zhí)業(yè)的整合機制

3.1 團體執(zhí)業(yè)的規(guī)模經(jīng)濟

美國對于醫(yī)生團體的規(guī)模，并沒有具體要求，各種經(jīng)驗數(shù)據(jù)顯示小規(guī)模團體是主流。團體執(zhí)業(yè)報告[5]顯示，從1988年到2011年，醫(yī)生團體規(guī)模沒有明顯變化，大部分團體的規(guī)模比較小，集中在39人。

有研究通過比較136篇醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)規(guī)模相關的文獻，發(fā)現(xiàn)對于團體規(guī)模并沒有統(tǒng)一的分類標準[6]。該研究建議將小型規(guī)模定義為不到10名醫(yī)生，中型為1049名醫(yī)生，大型為50名醫(yī)生以上；研究發(fā)現(xiàn)，小型團體的比例最大，同時團體的平均規(guī)模在持續(xù)擴大。

3.2 團體執(zhí)業(yè)的范圍經(jīng)濟

醫(yī)生之間的跨專業(yè)協(xié)作必不可少，內(nèi)科等一些專科可以為其他?？铺峁┲С?，因此可以通過范圍經(jīng)濟視角審視醫(yī)生團體的?？平Y構。美國醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)分為單?？坪投鄬？啤ａt(yī)生執(zhí)業(yè)基準調(diào)查[4]顯示，單?？漆t(yī)生團體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)比例從67.31%（2012年）降至62.94%（2014年），又小幅回升至63.50%（2016年），并于2018年增至69.03%。2018年，在單專科醫(yī)生團體中，不足5名醫(yī)生的規(guī)模最為普遍，占比達38.5%。在多?？漆t(yī)生團體中，50名以上醫(yī)生規(guī)模最為普遍，占比37%。放射科、麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科、普外科等?？漆t(yī)生通常加入單專科醫(yī)生團體，占所有執(zhí)業(yè)選擇的40%以上；而普通內(nèi)科醫(yī)生加入多?？漆t(yī)生團體是更為普遍的選擇，占所有執(zhí)業(yè)選擇的36.1%。

4 美國團體執(zhí)業(yè)管理體制

4.1 領導模式

醫(yī)生團體可以分為醫(yī)生領導模式、行政主管模式和醫(yī)生-行政管理團隊模式[15]。模式的選擇主要取決領導者的偏好、團體規(guī)模和所有權歸屬。

醫(yī)生領導模式多見于小型醫(yī)生團體，醫(yī)生領導多為團體的創(chuàng)始人。醫(yī)生領導決定團體的運營和臨床事務。隨著規(guī)模的擴大，員工數(shù)量增多，通常1個1050名醫(yī)生組成的團體，員工很可能超過200人，團體的管理和運營，需要也有能力聘請1名職業(yè)管理人員，和醫(yī)生組成管理團隊[23]。醫(yī)生領導分管臨床事務。當團體規(guī)模進一步擴大，醫(yī)生領導可以任命1名醫(yī)療主管來管理部分臨床事務，醫(yī)療主管對醫(yī)生領導負責[15]。

僅有行政主管的醫(yī)生團體并不多見，一方面行政主管對于臨床事務的管理不熟悉，另一方面醫(yī)生團隊比較看重領導層有“自己人”，可以代表醫(yī)生群體的利益[24]，所有權屬于醫(yī)院的團體可能采取這種管理模式，以便于處理與醫(yī)院的事務。

4.2 組織模式

美國醫(yī)生團體的組織模式多種多樣，主要有非營利性的基金會以及營利性的獨資企業(yè)、合伙企業(yè)、股份有限公司、有限責任公司等[15]。

4.2.1 非營利性組織。注冊為基金會的醫(yī)生集團是符合聯(lián)邦稅法(Internal Revenue Code)第501（c）（3）條規(guī)定的非營利性組織，享受聯(lián)邦、州和地方的稅收優(yōu)惠政策[25]，出于公眾利益的醫(yī)生團體常以基金會的形式組織。

4.2.2 營利性組織。美國大多數(shù)醫(yī)生團體注冊為營利性組織。組織模式的選擇往往與公司的使命與規(guī)模有關[12]。不同的營利性組織在限制個人連帶責任、所有權轉(zhuǎn)讓的難易、融資規(guī)模、稅收形式、管理權歸屬等方面有所不同（表1）。

規(guī)模較小的醫(yī)生團體結構簡單，選擇組成獨資企業(yè)和有限合伙企業(yè)可以避免“雙重征稅”，即收入僅按所有者個人所得繳稅。成立獨資企業(yè)沒有注冊資本和正式管理架構的要求，僅需極低的注冊費[26]。但受限于融資規(guī)模和無限連帶責任，很少有較大規(guī)模醫(yī)生團體注冊為獨資企業(yè)[15]。醫(yī)療行業(yè)采用普通合伙，主要注重合伙人的專業(yè)技術和合作互信。合伙人共同出資，共同經(jīng)營管理企業(yè)，對合伙企業(yè)的債務均承擔無限連帶責任。而有限合伙和普通合伙中的特殊形式——有限責任合伙制，提供了責任限制[27]，拓寬了合伙制的應用。

規(guī)模較大的醫(yī)生團體更加看重責任限制、融資規(guī)模等條件，大多選擇組成股份制公司和有限責任公司。除了責任限制這一優(yōu)勢，股份制公司股票的轉(zhuǎn)讓、流通便捷，籌資較容易，公司內(nèi)部管理治理結構清晰[28]。大多數(shù)醫(yī)生團體，特別是大型團體和多?？茍F體以股份制公司形式成立[12]，常命名為專業(yè)公司、專業(yè)協(xié)會或服務公司。美國的有限責任公司兼具限制連帶責任和無需雙重納稅的優(yōu)勢，其治理模式也較為靈活[29]。與股份制公司相比，有限責任公司融資規(guī)模較小，其成員根據(jù)投資比例持有法定權益，其轉(zhuǎn)讓存在一定的限制[30]。

5 美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體和醫(yī)院關系

20世紀90年代以前，美國的醫(yī)生和醫(yī)院是兩個基本獨立部分，之后兩者趨于合并，又逐漸剝離。如今醫(yī)療技術的發(fā)展模糊了醫(yī)院服務和醫(yī)生服務的界限，醫(yī)生和醫(yī)院之間的關系愈加復雜[31]。醫(yī)生團體和醫(yī)院的關系亦是如此，按照聯(lián)系的緊密程度，由疏到密，可分為和醫(yī)院保持合約關系、與醫(yī)院組成合資企業(yè)、作為醫(yī)院的醫(yī)生工作室和受雇于醫(yī)院等[15]。

5.1 合約關系

一些醫(yī)生團體通常有獨立的私人診所，但與一所或多所醫(yī)院有合約關系，例如麻醉、急診、放射學和病理學醫(yī)生團體。雙方通過合約規(guī)定合作內(nèi)容和利益分配，醫(yī)生團體在需要時向醫(yī)院提供服務[15]。

表1 美國營利性組織比較

5.2 合資企業(yè)

在責任較為明確，但合作內(nèi)容和利益較模糊的情況下，醫(yī)生團體和醫(yī)院可以選擇組成合資企業(yè)[32]。合營企業(yè)的基本要件是共同管理權以及共享企業(yè)利潤[33]。醫(yī)院和醫(yī)生團體保持組織的獨立性，共同確定治理方式；達成投資協(xié)議，分享利潤或分擔虧損，并組成對合資伙伴負責的領導和管理團隊。

5.3 作為醫(yī)院的醫(yī)生工作室

醫(yī)生團體的所有權屬于醫(yī)院，但不接受醫(yī)院管理，而是與醫(yī)院領導層一樣，向醫(yī)院的董事會負責。工作室有自己的章程和職員，在醫(yī)院中相對獨立，但與醫(yī)院保持密切的工作關系，醫(yī)院為工作室提供支持人員[34]。

5.4 受雇于醫(yī)院

醫(yī)生被醫(yī)院所有（或部分所有）的醫(yī)生團體雇傭，提供醫(yī)療服務。醫(yī)生團體被組織為獨立的公司，以子公司形式實行內(nèi)部管理。這種關系近年來逐漸增多。從2003年到2009年，擁有醫(yī)生團體的醫(yī)院比例從29%上升至58%[35]。根據(jù)美國醫(yī)生團體管理協(xié)會的調(diào)查，2003年到2012年，醫(yī)生團體中所有權歸屬于醫(yī)生的，占比從83.2%降至72.5%；所有權歸屬于醫(yī)院的，占比從8.3%上升到了13.6%[36]。

6 美國團體執(zhí)業(yè)模式對我國的啟示

6.1 團體執(zhí)業(yè)模式是醫(yī)生多種執(zhí)業(yè)模式之一

在美國，團體執(zhí)業(yè)模式是醫(yī)生合作的一種形式，是區(qū)別于直接受雇于醫(yī)院、自雇和兩人合伙的一種執(zhí)業(yè)發(fā)展模式，同時也是最普遍的執(zhí)業(yè)模式。醫(yī)生團體在美國醫(yī)療服務體系中，是醫(yī)生獨立性、專業(yè)性的體現(xiàn)。

我國的醫(yī)生集團脫胎于單位制的單一醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式，醫(yī)生集團的出現(xiàn)與發(fā)展是醫(yī)生的獨立性、流動性的顯性表現(xiàn)。醫(yī)生的獨立有利于醫(yī)生的價值回歸，要求醫(yī)生集團與醫(yī)院、保險形成新的合作關系和利益分配模式。我國多點執(zhí)業(yè)政策的出臺，拓展了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇，促進了醫(yī)生集團的發(fā)展[37]。然而，多點執(zhí)業(yè)在落地中存在政策和執(zhí)行尺度不一的問題[38]，也受到第一執(zhí)業(yè)機構的阻力[39]。進一步推進多點執(zhí)業(yè)政策，有利于醫(yī)生要素的激活與釋放。

6.2 醫(yī)生團體的本職是提供醫(yī)療服務

美國醫(yī)生團體的主體業(yè)務內(nèi)容和收入來源都必須是直接提供醫(yī)療服務。因此，美國醫(yī)生團體與醫(yī)院管理公司、醫(yī)院投資公司等類型的商業(yè)企業(yè)不同，不承載資本運作功能。

相比之下，我國現(xiàn)有的醫(yī)生集團涵蓋了太多非直接提供醫(yī)療服務的業(yè)務內(nèi)容，如醫(yī)療設備的融資租賃[37]、第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的分診加號[40]等。這些業(yè)務偏離了醫(yī)生的專業(yè)價值，存在倫理和法律風險，也影響外界對醫(yī)生集團的評價[41]。明確我國醫(yī)生集團的內(nèi)涵和業(yè)務范圍，有利于醫(yī)生集團的健康發(fā)展，真正發(fā)揮醫(yī)生在醫(yī)療服務體系中的價值。

6.3 美國醫(yī)生團體的運營有法可依

美國醫(yī)生團體在運營和執(zhí)業(yè)活動中受到多種法律規(guī)定的限制，特別是《斯塔克法》對醫(yī)生團體產(chǎn)生了全面的影響，明確了醫(yī)生團體的性質(zhì)，也為醫(yī)生團體的各項事務劃定了底線。

我國尚缺乏對醫(yī)生集團的法律規(guī)范，對于診療行為、風險承擔缺乏具體規(guī)定[40]。配套法律法規(guī)的缺失，阻礙了醫(yī)生團體的活動與發(fā)展。政府需要明確醫(yī)生團體的性質(zhì)和服務內(nèi)容，規(guī)范診療行為和業(yè)務經(jīng)營管理活動的邊界。醫(yī)生集團可以由相關的學會、協(xié)會制定發(fā)展規(guī)范和指導意見，創(chuàng)造更有利于醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動的環(huán)境。

6.4 發(fā)展醫(yī)療的專業(yè)化管理

不同規(guī)模和性質(zhì)的美國醫(yī)生團體均已形成較為成熟的領導模式。而在我國，由醫(yī)生創(chuàng)始人領導的醫(yī)生集團，存在著管理能力的限制，醫(yī)生團體的領導者不僅需要管理負責臨床事務，還需要負責制度和團隊建設、業(yè)務管理和市場化運營[42]。醫(yī)生集團的進一步發(fā)展，需要吸收專業(yè)的管理人才，建立高效的管理團隊，走管理與運營的專業(yè)化道路。