■ 姚 瑤 王伊輝 李 瑭 方鵬騫 黎尚榮

我國新一輪住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“新住培”）經(jīng)過5年的持續(xù)建設(shè)，已為國家培養(yǎng)了住院醫(yī)師（含并軌專碩）40萬人，縣級及其以下醫(yī)療機構(gòu)參訓(xùn)住院醫(yī)師3.9萬人[1]，為國家持續(xù)補充合格臨床醫(yī)學(xué)人才。在住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，培訓(xùn)考核是檢驗培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段，其中出科考核又是整個住培考核體系的基礎(chǔ)一環(huán)，也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。但是實際操作中也是較多問題的環(huán)節(jié)。因此，本文旨在將公共教育理論中“教考分離”的考核模式運用于住培出科考核，試圖解決現(xiàn)有出科考核存在的缺陷和不足，為國家有關(guān)主管部門和培訓(xùn)基地提供參考和指引。

1 新住培出科技能考核模式存在的問題

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)規(guī)定和要求[2]，住培考核體系包含日?？己恕⒊隹瓶己恕⒛甓瓤己?、結(jié)業(yè)考核。出科考核是指住院醫(yī)師根據(jù)輪科計劃要求，將每個科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)完成后由專業(yè)基地組織的考核，是住培醫(yī)師過程考核的重要內(nèi)容，但在考核組織上存在較多的不足和缺陷。

1.1 出科考核內(nèi)容隨意

在教考合一的情況下，帶教老師既是住培教學(xué)的執(zhí)行者，又是住院醫(yī)師考核的實施者[3]。因出科技能考核自行組織，技能考核項目的選擇、考核內(nèi)容是否符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》（以下簡稱《培訓(xùn)內(nèi)容》），以及考核技能評分標準都是由個人決定。考核的隨意性太強，普遍存在考核態(tài)度不嚴謹?shù)那闆r。

1.2 考核結(jié)果客觀性不足

由于出科考缺乏有效監(jiān)管，客觀上存在流于形式的問題。第一，考官考核自己帶教的學(xué)員，存在人情分，得分結(jié)果不能真實反映學(xué)員水平，考核公平性欠缺[4]。第二，由于缺乏對評分標準的同質(zhì)化培訓(xùn)，導(dǎo)致考核維度的理解偏差和權(quán)重的認識不同，也使考核結(jié)果的橫向比較性受到影響[5]。第三，由于出科考核考官資質(zhì)認定和培訓(xùn)的缺位，導(dǎo)致部分考核考官專業(yè)性欠缺，存在考生操作錯誤沒有第一時間發(fā)現(xiàn)和捕獲，考核結(jié)果的客觀性不足。

1.3 帶教老師和住院醫(yī)師培訓(xùn)意識欠缺

出科考核組織實施隨意性強，大量的培訓(xùn)基地普遍存在出科考核90分，無一不合格情況。導(dǎo)致參考人員與監(jiān)考人員考試意識淡薄，重視程度不夠[6]。帶教老師不主動熟悉住培對輪科住院醫(yī)師技能操作的要求，不根據(jù)培訓(xùn)要求進行帶教活動的設(shè)計。住院醫(yī)師缺乏學(xué)習(xí)技能操作的主動性，對帶教老師教學(xué)活動的質(zhì)量漠不關(guān)心，導(dǎo)致教學(xué)雙向互動惡性循環(huán)。

2 教考分離理論簡述

教考分離模式就是授課老師和考核考官由不同的老師完成，類似運動員教練和裁判員相分離的模式。教考分離模式早在1990年就在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用和探索[7]，但普遍應(yīng)用于題庫式考試[8]、統(tǒng)一命題[9-10]等方面。住培出科技能考核因?qū)I(yè)基地考核項目的多樣性、考核標準的獨立性、技能考核評分的主觀性等，在考試組織和考核實施過程中一直未有進行教考分離的探索。教考分離模式的引入，可打破原有教考合一帶來的考核打分隨意、考核項目不統(tǒng)一、考生評分不規(guī)范等弊端，更重要的是將住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量在出科環(huán)節(jié)進行了監(jiān)管[10]。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考教考分離實踐

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2017年11月針對現(xiàn)行出科技能考自行組織發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出“教考分離”的出科技能考核模式，將內(nèi)科、大外科（包括外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神經(jīng)外科）、婦產(chǎn)科、兒科、公共技能考核等5項/個專業(yè)基地/考核組統(tǒng)一在醫(yī)院層面組織、實施。2018年1月，由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持，召集住培工作職能部門繼續(xù)教育科、臨床技能培訓(xùn)中心、各專業(yè)基地管理小組召開工作研討會，進行考試組織、實施的討論。2018年3月，醫(yī)院正式批復(fù)同意開展“教考分離”出科技能考核試點，內(nèi)科正式啟動教考分離技能統(tǒng)考。2018年4月，外科正式啟動教考分離技能統(tǒng)考。2018年7月，兒科、婦產(chǎn)科、公共技能正式實行模擬統(tǒng)考。本文將以內(nèi)科出科考核為例，簡述我院開展教考分離技能統(tǒng)考的實踐。

3.1 組建出科技能統(tǒng)考考核工作小組

為做好出科技能統(tǒng)考工作，組建了四級管理層級，由教學(xué)院長擔(dān)任總指揮。繼續(xù)教育科、臨床技能培訓(xùn)中心、部分臨床?？平虒W(xué)主任、資深專家組成出科技能考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組確定參加統(tǒng)考的專業(yè)，制定考核章程、考核內(nèi)容和形式，協(xié)調(diào)并督導(dǎo)考核的開展。由臨床技能培訓(xùn)中心具體組織和實施，包括構(gòu)建出科技能考核的學(xué)員參考、考官監(jiān)考的報名系統(tǒng)， OSCE考站的安排，模型、耗材、物品的維護，考試成績的匯總與通報。由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、公共技能考核等5項/個專業(yè)基地/考核組建立考官組，考官組制定并確定考核項目清單、考核項目題目與評分標準，組織考前常規(guī)培訓(xùn)指導(dǎo)、考核與評分（圖1）。

3.2 組建內(nèi)科考官組

基于《培訓(xùn)內(nèi)容》，針對內(nèi)科專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師、其他專業(yè)到內(nèi)科輪科的住院醫(yī)師的輪科安排，明確了內(nèi)科考官組的亞?？品譃樾难軆?nèi)科（7人）、呼吸與危重醫(yī)學(xué)科（7人）、腎臟內(nèi)科（5人）、感染性疾病科（7人）、消化內(nèi)科（5人）、風(fēng)濕免疫科（5人）、血液內(nèi)科（3人）、內(nèi)分泌科（5人）、腫瘤內(nèi)科（5人）、內(nèi)科ICU（5人）等10個亞?？疲嫌?4人。考官由內(nèi)科各亞?？仆扑]，要求符合住培帶教師資要求（3年及以上主治醫(yī)師，經(jīng)正規(guī)師資培訓(xùn)）、有較強的技能操作與考核能力。經(jīng)核驗，60%的考官曾有本科生臨床技能大賽參賽或帶教的經(jīng)歷，較好地保障了考核質(zhì)量。

3.3 確定考核清單

考核清單用于確定考核項目，是整個出科技能考核是否符合住院醫(yī)師培養(yǎng)及考核的關(guān)鍵一環(huán)[11]。因此，需緊扣《培訓(xùn)內(nèi)容》要求，明確住培技能培訓(xùn)的要求后確定。以心血管內(nèi)科為例，《培訓(xùn)內(nèi)容》要求住院醫(yī)師掌握常見典型心電圖診斷、電復(fù)律技術(shù)，因此心血管內(nèi)科的出科考核項目確定為床邊心電圖錄圖、電復(fù)律。以此類推，對其他輪科科室的出科考核清單進行明確（表1）。

3.4 統(tǒng)一考核標準

圖1 出科技能統(tǒng)考考核工作小組

表1 內(nèi)科出科技能統(tǒng)考考核清單

考核標準的統(tǒng)一涉及到每個考核項目的評分表，評分表的權(quán)重分配影響整個考核項目最終的培養(yǎng)效果[12]。因此，在制定考核標準時需充分體會相關(guān)標準，并與住院醫(yī)師“7項核心能力”進行匹配，最后確定。由于現(xiàn)行最新版專業(yè)基地評估指標《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標——內(nèi)科專業(yè)基地》并未給出學(xué)員技能操作的評分標準，因此考官組以《教育部臨床能力認證叢書——臨床技能操作指南（第2版）》《國家醫(yī)師資格考試實踐技能應(yīng)試指南》各專業(yè)書籍為主要參考目錄。根據(jù)考核小組給出的參考模板起草評分標準的初稿。完成第一輪書寫任務(wù)后，考官組交叉審核。第三輪由考官組、考核小組集體會議審核后產(chǎn)生最終版評分細則。

考核標準確定后，會組織至少一場的考官培訓(xùn)。本次培訓(xùn)需統(tǒng)一全體考官對每個評分標準的理解，并對考官可能看漏的操作失誤進行逐一解析。最后，對全體考官的評分水平進行逐一考核，考核通過，由醫(yī)院頒發(fā)為期1年的考官聘用證書，成為正式的考官。

3.5 考核組織

出科技能統(tǒng)考的考核地點定在臨床技能培訓(xùn)中心，考核形式以O(shè)SCE考核。不論住院醫(yī)師本身的培訓(xùn)專業(yè)是什么，在內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)并出科的住培醫(yī)師需參加相應(yīng)科室的出科技能統(tǒng)考。出科技能考核每月開考，住院醫(yī)師需在出科當月完成考核。

首先，住培管理系統(tǒng)中發(fā)布考前培訓(xùn)和正式考核課程的相關(guān)信息?？忌卿浵到y(tǒng)后選擇培訓(xùn)課程或報名考核。技能中心老師根據(jù)考核項目做好場地、模型、耗材等相關(guān)準備?？忌凑兆约旱膱竺麍龃蔚街行慕邮芸脊倥嘤?xùn)。正式考核時，兩位考官考核一位學(xué)生，使用IPAD根據(jù)考生實踐技能操作表現(xiàn)直觀打分。所有考核結(jié)束后，系統(tǒng)自動生成成績單。技能中心將當月成績反饋給各培訓(xùn)基地和繼續(xù)教育科?？己顺煽兣c評分明細的分析，將有助于培訓(xùn)工作持續(xù)改進。

3.6 考核難度分層

為保證考核結(jié)果的客觀性，便于將考核結(jié)果進行縱向、橫向?qū)Ρ?，出科技能考核評分標準已統(tǒng)一標準化。但針對不同規(guī)培專業(yè)的住院醫(yī)師，其及格線進行了分層劃分。從本培訓(xùn)專業(yè)輪轉(zhuǎn)出科，及格線為70分。非本專業(yè)的住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)出科，及格線60分。比如，培訓(xùn)專業(yè)是內(nèi)科的住培醫(yī)師，在任意一個內(nèi)科系統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)后出科，及格線是70分。培訓(xùn)專業(yè)是全科的住培醫(yī)師，在任意一個內(nèi)科系統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)后出科，及格線是60分。

4 住培教考分離模式的成效

“教考分離”出科技能統(tǒng)考實施后，對出科技能考核的考核清單、考核標準都進行了標準化，對帶教老師的評分行為進行了同質(zhì)化培訓(xùn)。從制度上、組織上將出科技能考核進行規(guī)范化管理。截至2019年6月，已完成2435人次住院醫(yī)師的集中技能考核，動用考官464人次，進行了180場考試，83場培訓(xùn)，16場考官培訓(xùn)。教考分離考核成效如下。

4.1 技能考核結(jié)果客觀真實

2018年3月至2019年6月，共456名住院醫(yī)師參加了“教考分離”內(nèi)科出科技能考核，其中本院內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師184名，本院其他專業(yè)住院醫(yī)師121名，外院校內(nèi)輪科住院醫(yī)師151名。

2018年3月至2019年6月，共877人次住院醫(yī)師參加“教考分離”內(nèi)科出科技能考核，所有住院醫(yī)師的成績都是兩位考官打分的平均值。結(jié)果顯示 81人次未合格，其中12人次其他專業(yè)住院醫(yī)師內(nèi)科出科不合格，69人次內(nèi)科住院醫(yī)師內(nèi)科出科不合格。經(jīng)與2017年同期，實施“教考分離”內(nèi)科出科技能考核相比，結(jié)果顯著性下降（表2），且成績的離散程度差異較大。成績最低分為13.85分，是一位內(nèi)科住院醫(yī)師考核風(fēng)濕科關(guān)節(jié)體查項目；成績最高分為96.9分，是一位內(nèi)科住院醫(yī)師考核血液內(nèi)科骨髓穿刺項目。說明開展客觀嚴謹?shù)某隹平y(tǒng)考后，的確能篩選出不合格的輪科醫(yī)師，進行重點訓(xùn)練及時糾偏，保障培養(yǎng)質(zhì)量。

表2 實施教考分離前后，與2017年同期相比出科技能考核數(shù)據(jù)對比

4.2 端正了住院醫(yī)師、帶教老師的培養(yǎng)態(tài)度

因為評分結(jié)果的客觀性，通過率與教考分離前有顯著性下降。為提高考核通過率，住院醫(yī)師的考核壓力普遍提高，但臨考認真程度也同步提高。所有的住院醫(yī)師為完成出科技能考核要求，必對住培要求的技能項目進行充分學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和實操，這也倒逼帶教老師必須嚴肅認真地做好帶教工作。培訓(xùn)基地收到住培醫(yī)師的成績反饋可及時發(fā)現(xiàn)問題，從而更有針對性地培訓(xùn)學(xué)生，以提高培訓(xùn)質(zhì)量。將每3年一次的結(jié)業(yè)技能考核的壓力提前均勻分布在每個出科環(huán)節(jié)，讓出科技能考成為住培質(zhì)量控制體系的網(wǎng)底和基礎(chǔ)，為住院醫(yī)師打好堅實的基礎(chǔ)。