■ 魏 震 李慶運(yùn) 李 雷 周 哲 韓 倩

臨床醫(yī)療服務(wù)能力水平的高低是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，也是患者選擇醫(yī)院就診時(shí)首先考慮的因素。對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，有利于醫(yī)院了解優(yōu)勢(shì)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)學(xué)科均衡發(fā)展，同時(shí)也有助于醫(yī)院各?？屏私庾陨淼尼t(yī)療服務(wù)狀況和技術(shù)發(fā)展水平[1]。然而，臨床科室服務(wù)能力的評(píng)估是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是各級(jí)醫(yī)院管理中的難點(diǎn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于科室服務(wù)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究可分為定量和定性兩大類，由于其評(píng)估的復(fù)雜性和特殊性，目前為止并沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。臨床科室服務(wù)能力提升的關(guān)鍵在于持續(xù)改進(jìn)，因此，探索建立定性與定量結(jié)合、以定量為主的評(píng)價(jià)方法，使臨床服務(wù)能力在縱向和橫向2個(gè)維度可以動(dòng)態(tài)評(píng)估、量化可比，對(duì)促進(jìn)科室發(fā)展、提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量起到重要作用。

1 目前國(guó)內(nèi)常用的臨床服務(wù)能力評(píng)價(jià)方法概述

經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)目前對(duì)于臨床專科能力評(píng)價(jià)的研究基本是圍繞患者病情復(fù)雜程度[2]、醫(yī)生工作能力和工作量、出院患者醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)等維度的定性和定量評(píng)價(jià)。除上述3個(gè)維度外，部分研究也考慮到醫(yī)院本身的硬件設(shè)施，包括床位數(shù)、設(shè)備數(shù)等。在患者病情復(fù)雜程度的評(píng)價(jià)中，往往沒有統(tǒng)一的模型，常用涉及多種方法的綜合評(píng)價(jià)法；在醫(yī)生工作能力和工作量的評(píng)價(jià)中，以基于資源消耗的相對(duì)價(jià)值尺度（RBRVS）評(píng)價(jià)為主[3-4]；對(duì)出院患者醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)中則以疾病診斷相關(guān)分組為主[5]；在綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院專科能力和績(jī)效時(shí)，平衡計(jì)分卡應(yīng)用較為廣泛，可以對(duì)?？七M(jìn)行全方位的綜合評(píng)價(jià)[6]。

RBRVS評(píng)價(jià)方法是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度來(lái)支付醫(yī)師費(fèi)的方法。RBRVS可以定量評(píng)價(jià)完成不同診療項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出，包括工作強(qiáng)度、知識(shí)和技能要求、風(fēng)險(xiǎn)程度，所以可以作為一個(gè)比較公平的評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效的工具。在科室服務(wù)能力評(píng)價(jià)方面，基于RBRVS點(diǎn)數(shù)的研究主要分析了手術(shù)科室、醫(yī)技科室的臨床能力，一些沒有手術(shù)的科室，如內(nèi)科科室、門診科室等，難以通過(guò)RBRVS點(diǎn)數(shù)分析工作情況。因此，內(nèi)科、門診等科室的臨床能力評(píng)價(jià)需要尋求新的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 患者疾病臨床復(fù)雜程度(PCCL)及評(píng)價(jià)方法

2.1 患者疾病臨床復(fù)雜程度

PCCL綜合考慮患者自身基礎(chǔ)健康水平與所患疾病及所需要的診治方法，對(duì)臨床?？颇芰右栽u(píng)價(jià)，即評(píng)價(jià)在全面了解患者疾病狀況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供合適、最優(yōu)的診治方案及治療模式的能力。該方法主要通過(guò)分析科室患者的檢查、檢驗(yàn)情況，評(píng)價(jià)科室的臨床能力，因此其更適合評(píng)價(jià)門診、內(nèi)科等科室的臨床服務(wù)能力。

2.2 建立基于患者疾病臨床復(fù)雜程度的評(píng)價(jià)方法

量化評(píng)價(jià)方法是收集、處理評(píng)價(jià)對(duì)象資料，運(yùn)用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，通過(guò)量化的分析和計(jì)算，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出價(jià)值判斷的評(píng)價(jià)方法。通過(guò)住院患者的檢驗(yàn)/檢查數(shù)據(jù)計(jì)算檢驗(yàn)/檢查覆蓋率和陽(yáng)性率，得到覆蓋率和陽(yáng)性率的乘積，即檢驗(yàn)/檢查應(yīng)用系數(shù)。檢驗(yàn)危急值率、實(shí)施搶救率、檢驗(yàn)應(yīng)用系數(shù)和檢查應(yīng)用系數(shù)數(shù)值越高，即PCCL值越高，科室風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)系數(shù)越高。涉及的指標(biāo)如表1所示。

綜合表1中6組數(shù)據(jù)，利用SPSS 19.0的K-均值聚類對(duì)各科室6組參數(shù)進(jìn)行聚類，根據(jù)聚類結(jié)果對(duì)內(nèi)科進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定。以檢驗(yàn)陽(yáng)性率、檢驗(yàn)覆蓋率、檢驗(yàn)危急值率、檢查陽(yáng)性率、檢查覆蓋率、實(shí)施搶救率建立六維模型，在六維空間中將距離相近的點(diǎn)歸為一類，按需求將科室劃分類別，由系統(tǒng)模擬運(yùn)算后完成科室分類，類別以英文字母A、B、C、D表示。聚類類別之間并沒有好壞高低之分，僅代表科室在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)系數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的異質(zhì)性。

3 應(yīng)用實(shí)例分析

因?yàn)镻CCL評(píng)價(jià)方法主要用于內(nèi)科科室的臨床服務(wù)能力評(píng)價(jià)，因此提取某三甲醫(yī)院2018、2019兩個(gè)年度16月份內(nèi)科科室住院患者信息，包括患者基本信息、接受的所有檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目信息、危急值報(bào)告、實(shí)施搶救情況、患者死亡信息等。對(duì)上述臨床數(shù)據(jù)開展基于PCCL的臨床科室服務(wù)能力評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果在科室醫(yī)護(hù)工作者內(nèi)部公開并分科室進(jìn)行無(wú)記名投票，驗(yàn)證職工對(duì)此評(píng)價(jià)結(jié)果的認(rèn)同程度。評(píng)價(jià)結(jié)果的認(rèn)同程度分為“非常認(rèn)同”“比較認(rèn)同”“一般”“比較不認(rèn)同”和“非常不認(rèn)同”5個(gè)等級(jí)。

結(jié)果顯示，呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科各病區(qū)住院PCCL值2019年比2018年均有提高，而科室內(nèi)部各病區(qū)之間差異不大，科室內(nèi)部各病區(qū)住院PCCL聚類類別一致。心內(nèi)科各病區(qū)2019年住院PCCL值也有提高，病區(qū)間住院PCCL值差別亦不明顯，但病區(qū)間住院PCCL聚類并不相同（表2）。

對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)同度的無(wú)記名投票結(jié)果顯示，內(nèi)科科室醫(yī)護(hù)工作者無(wú)記名投票的參與率為98.7%。其中，90.5%的參與者選擇了“非常認(rèn)同”或“比較認(rèn)同”，7.8%的參與者選擇了“一般”，僅1.7%的參與者選擇了“比較不認(rèn)同”或“非常不認(rèn)同”。結(jié)果顯示，運(yùn)用PCCL評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)內(nèi)科科室臨床服務(wù)能力能夠得到醫(yī)護(hù)工作者的普遍認(rèn)同。

4 討論

4.1 PCCL評(píng)價(jià)方法的科學(xué)性和合理性

臨床服務(wù)能力主要指?？圃诩夹g(shù)水平和工作負(fù)荷方面反映出的救治能力。臨床科室承擔(dān)臨床風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是疾病的嚴(yán)重程度及病情變化的復(fù)雜性。一般情況，患者檢驗(yàn)/檢查覆蓋范圍越廣，檢驗(yàn)/檢查陽(yáng)性率越高，科室患者危急值報(bào)告率越高，搶救率越高，說(shuō)明科室患者疾病嚴(yán)重程度越高，則科室風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高。PCCL評(píng)價(jià)方法以量化評(píng)估為手段，在縱向上可以實(shí)現(xiàn)各科室不同時(shí)期的比較，了解科室自身發(fā)展的趨勢(shì)；在橫向上可以實(shí)現(xiàn)不同科室、同一科室不同病區(qū)間的橫向可比，認(rèn)識(shí)與其他科室間的差距，對(duì)臨床科室的服務(wù)能力做出合理的判斷，有助于對(duì)科室服務(wù)水平現(xiàn)狀的了解。通過(guò)連續(xù)的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，醫(yī)院管理者經(jīng)過(guò)橫向及縱向比較，可以對(duì)全院各科室的服務(wù)能力水平和科室建設(shè)所處位置有較為客觀的認(rèn)識(shí)，方便制定合理可行的發(fā)展規(guī)劃[1]。

表1 基于PCCL的評(píng)價(jià)方法中采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及釋義

表2 患者疾病臨床復(fù)雜程度評(píng)價(jià)方法實(shí)施結(jié)果（部分科室）

4.2 PCCL評(píng)價(jià)方法的優(yōu)勢(shì)

公立醫(yī)院人才績(jī)效考核的推廣難度較大，醫(yī)院人員的工作情況相對(duì)復(fù)雜，很難制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此需要不斷針對(duì)相應(yīng)的情況進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到科學(xué)合理使用績(jī)效考核手段的目的[7]。

RBRVS評(píng)價(jià)方法突破了以往公立醫(yī)院績(jī)效考核和分配的局限性，扭轉(zhuǎn)了以往醫(yī)院收支結(jié)余法按收分配、多收多得的逐利傾向，轉(zhuǎn)而向多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的酬勞分配原則靠攏。RBRVS評(píng)價(jià)方法盡管已被國(guó)內(nèi)乃至全球很多醫(yī)院采用，但同樣有其局限性。例如單純考量醫(yī)護(hù)人員的工作量，忽略了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；僅考慮不同診療項(xiàng)目的相對(duì)值，無(wú)法對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化計(jì)算。更重要的是，RBRVS評(píng)價(jià)方法更適用于外科、操作類科室的量化考核，而對(duì)于內(nèi)科、以藥物治療為主的科室以及無(wú)對(duì)應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療操作，難以量化[8]。

PCCL評(píng)價(jià)方法主要考慮住院檢驗(yàn)覆蓋率和陽(yáng)性率、住院檢查覆蓋率和陽(yáng)性率、住院患者危急值報(bào)告率、實(shí)施搶救率等指標(biāo)?？紤]上述諸多與疾病復(fù)雜程度相關(guān)的因素后，PCCL評(píng)價(jià)方法對(duì)科室的疾病復(fù)雜程度進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果一方面解決了內(nèi)科科室等以藥物治療為主的科室間的橫向比較問(wèn)題，另一方面縮小了橫向比較的范圍，提高橫向比較的有效性。其運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，綜合考慮LIS、PACS等系統(tǒng)的大量數(shù)據(jù)，為內(nèi)科科室、門診科室的臨床能力評(píng)價(jià)提供有力的支持，為公立醫(yī)院績(jī)效改革提供依據(jù)。