張海良，李少軍，趙 旭

0引言

視網(wǎng)膜周邊退行性變性是指既往正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)因退行性變、血管損傷或機(jī)械性牽拉等所致的病理性改變，屬于孔源性視網(wǎng)膜脫離的先期病變，發(fā)病原因尚不清楚，目前研究比較明確的是該病變與眼的屈光狀態(tài)密切相關(guān)[1-2]。臨床上多根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)命名，比較常見的視網(wǎng)膜周邊退行性變性有視網(wǎng)膜非壓迫白、蝸牛跡樣變性、格子樣變性等。視網(wǎng)膜變性使視網(wǎng)膜組織變薄、萎縮，可形成萎縮性視網(wǎng)膜裂孔。在伴有外傷、玻璃體液化、牽拉等的情況下，可形成牽拉性視網(wǎng)膜裂孔，進(jìn)而發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離[3]。

自2017-09新的《民用航空招收飛行學(xué)生體檢鑒定規(guī)范》[4]頒布實(shí)施以來，民航招飛中周邊視網(wǎng)膜退行性變性檢出率明顯增加，逐漸成為困擾眼科醫(yī)生體檢鑒定的一大頑疾。本文選取2450名4900眼民航招飛初檢學(xué)生，分析其視網(wǎng)膜周邊退行性變性的相關(guān)數(shù)據(jù)，以期加深眼科同仁對視網(wǎng)膜周邊退行性變性的理解認(rèn)識、診療及規(guī)范體檢鑒定。

1對象和方法

1.1對象本文選取2018-02/2019-05在民航總醫(yī)院空勤鑒定所進(jìn)行招飛初檢并完成除眼底檢查外所有受檢項目均達(dá)標(biāo)的準(zhǔn)飛行學(xué)生2450名4900眼，均為男性，平均年齡22.5±3.4歲。入選對象對相關(guān)檢查知情同意，符合倫理要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《民用航空招收飛行學(xué)生體檢鑒定規(guī)范》，民航招收飛行學(xué)生眼科分三輪進(jìn)行，并采取單項淘汰制，依次為一輪眼科相關(guān)病史、遠(yuǎn)近視力、色覺、外眼檢查，二輪隱斜檢查，三輪散瞳后裂隙燈眼前節(jié)及晶狀體、檢影驗光屈光度及眼底檢查。屈光度要求等效球鏡-4.50～+3.00D，單眼散光≤2.00D，雙眼屈光參差≤2.50D。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜屈光矯正術(shù)后及有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等。復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后按檢影驗光屈光度將入選準(zhǔn)飛行學(xué)生分為三組：低度遠(yuǎn)視及正視組：等效球鏡為+3.00～<-0.50D，共215名；輕度近視組：等效球鏡為-0.50～<-3.00D，共1385名；中度近視組：等效球鏡為-3.00～-4.50D，共850名(注：同一名學(xué)生雙眼屈光度不同者以高屈光度眼別入組)。

1.2方法分別對每組學(xué)生進(jìn)行散瞳后直接檢眼鏡眼底全面檢查，不確定病例輔以間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡/三面鏡[5]檢查，按不同類型、病變部位記錄視網(wǎng)膜周邊退行性變性情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，組間比較采用行×列表的卡方檢驗，以P<0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

收集的2450名受檢招飛學(xué)生中，共575名學(xué)生存在不同類型視網(wǎng)膜周邊退行性變性，病變部位主要集中在視網(wǎng)膜赤道部周圍，患病率為23.5%，其中雙眼患病297名(12.1%)，單眼患病278名(11.3%)。

2.1不同屈光度視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病情況三組受檢者隨近視程度加深，視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病率增加，三組之間患病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=65.386，P<0.01)，見表1。

表1 不同屈光度視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病情況比較

2.2不同類型視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病情況不同類型視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=351.276，P<0.01)，見表2。

表2 不同類型視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病情況比較

2.3不同部位視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病情況不同部位視網(wǎng)膜周邊退行性變性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=563.712，P<0.01)；同一類型視網(wǎng)膜周邊退行性變性眼底分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 不同部位視網(wǎng)膜周邊退行性變性患病情況比較 眼(%)

3討論

《民用航空招收飛行學(xué)生體檢鑒定規(guī)范》(MH/T 7013-2006)自2006-10頒布實(shí)施以來，為民航各企事業(yè)單位選拔飛行學(xué)員提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，有力保障了民航的安全運(yùn)行和飛行人才儲備。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展、臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高和對航空醫(yī)學(xué)認(rèn)識的逐漸深入，舊規(guī)中的一些要求已不適應(yīng)民航發(fā)展客觀需要和國民身體素質(zhì)實(shí)際情況。為使招收飛行學(xué)生體檢鑒定工作更加科學(xué)，選拔更加全面優(yōu)秀的人才加入飛行員隊伍，《民用航空招收飛行學(xué)生體檢鑒定規(guī)范》(MH/T 7013-2017)應(yīng)運(yùn)而生，并于2017-09-10頒布實(shí)施。MH/T 7013-2017招飛標(biāo)準(zhǔn)修訂的一大亮點(diǎn)，即屈光度由-3.00～+3.00D放寬至-4.50～+3.00D，民航局相關(guān)機(jī)構(gòu)稱這一標(biāo)準(zhǔn)變化使得符合招飛要求的學(xué)生生源群體占比由約28%擴(kuò)至約84%，為航空公司選拔文化素質(zhì)更加優(yōu)秀的學(xué)生提供了廣闊空間，也為眾多近視學(xué)生提供了更多翱翔藍(lán)天、實(shí)現(xiàn)飛行員夢想的機(jī)會。然而，隨屈光度要求放寬招飛過程中視網(wǎng)膜病變檢出率明顯增加，周邊視網(wǎng)膜退行性變性更是顯得尤為突出，已然成為眼科體檢鑒定的重點(diǎn)問題。

視網(wǎng)膜非壓迫白是指在沒有進(jìn)行鞏膜外頂壓的情況下，受累部位的視網(wǎng)膜呈灰白色，看不到脈絡(luò)膜的紅色背景，其發(fā)生與年齡和近視相關(guān)，好發(fā)于玻璃體基底部及視網(wǎng)膜顳側(cè)鋸齒緣，特別是下方易被累及，多為雙眼對稱性改變，境界清楚，形態(tài)不一。視網(wǎng)膜非壓迫白趨向于孤立眼底表現(xiàn)，但可與其他變性并發(fā)，特別是年輕人，其格子樣變性通常位于非壓迫白變性區(qū)的后緣，也有少數(shù)位于非壓迫白區(qū)域內(nèi)，并與其后緣平行。國外Orlin等[7]利用超廣角眼底造影檢查發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜非壓迫白病變區(qū)域與正常眼熒光表現(xiàn)存在差異，周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)點(diǎn)狀異常熒光增強(qiáng)的比例顯著高于正常眼，提示視網(wǎng)膜非壓迫白病變區(qū)域血管結(jié)構(gòu)可能存在異常改變。

蝸牛跡樣變性多位于赤道前的顳側(cè)視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜內(nèi)層受累為主，大多數(shù)視網(wǎng)膜蝸牛跡樣變性伴有近視及遺傳性。變性灶由密度不均的細(xì)小灰白斑點(diǎn)和略帶亮色的纖細(xì)條紋聚集而成，表面玻璃體液化，視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄、可產(chǎn)生萎縮性圓孔導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。有人對蝸牛跡樣變性隨訪多年，發(fā)現(xiàn)變性區(qū)內(nèi)出現(xiàn)白線樣改變，并且發(fā)生部位與格子樣變性相同，因此認(rèn)為蝸牛跡樣變性可能是格子樣變性的早期表現(xiàn)。

國外Adhi等[11]報道Daytona超廣角眼底檢查設(shè)備在平均59.6歲的人群體檢中視網(wǎng)膜周邊病變的檢出發(fā)病率為18.4%，國內(nèi)郝更生等[12]應(yīng)用Daytona超廣角眼底成像系統(tǒng)在屈光手術(shù)術(shù)前檢查的研究中視網(wǎng)膜變性或病變的檢出率為17.1%；李山祥等[13]對1100例(2190眼)接受LASIK手術(shù)的近視人群研究發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜退行性病變的發(fā)生率為12.0%。本文研究顯示，2450名受檢招飛學(xué)生中，共計575名學(xué)生存在不同類型視網(wǎng)膜周邊退行性變性，患病率為23.5%，其中雙眼患病297名(12.1%)，單眼患病278名(11.3%)；隨屈光度近視程度增加，周邊視網(wǎng)膜變性患病率增高(χ2=65.386，P<0.01)，與雷先明等[14]在近視青少年視網(wǎng)膜病變篩查所得結(jié)果一致，分析原因，考慮主要與隨近視程度加深，眼軸逐漸變長，且主要表現(xiàn)為眼后段延長和擴(kuò)張，進(jìn)而引起局部玻璃體濃縮液化、視網(wǎng)膜變薄有關(guān)；視網(wǎng)膜非壓迫白患病率為16.0%，其中雙眼患病率為10.4%，單眼患病率為5.6%，呈明顯雙眼患病傾向，病變以顳側(cè)象限為主，尤以顳下象限多見(59.8%)，視網(wǎng)膜非壓迫白發(fā)病率與國外文獻(xiàn)報道10%～30%基本一致[15]，但與國內(nèi)空軍總醫(yī)院吳騰云等[16]報道的視力正常青少年人群視網(wǎng)膜非壓迫白檢出率2.63%差別較大；視網(wǎng)膜蝸牛跡樣變性患病率為5.0%，其中雙眼患病率為1.2%，單眼患病率為3.8%，單眼患病較多，病變以顳側(cè)象限為主，尤以顳上象限多見(57.2%)；視網(wǎng)膜格子樣變性患病率為2.5%，其中雙眼患病率為0.5%，單眼患病率為2.0%，單眼患病較多，病變以顳側(cè)象限為主，尤以顳上象限多見(54.8%)，與空軍總醫(yī)院田青等[17]對3400名招飛復(fù)查學(xué)生視網(wǎng)膜周邊退行性變性的研究結(jié)果基本一致。綜合分析本文視網(wǎng)膜周邊退行性變性的調(diào)查數(shù)據(jù)，既有與國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)發(fā)病象限的一致性，又有具體數(shù)值上的差異，推測其可能的原因有：(1)本文調(diào)查對象為民航招飛準(zhǔn)飛行學(xué)員，輕中度近視、正視和低度遠(yuǎn)視的屈光特點(diǎn)是視網(wǎng)膜周邊退行性變性發(fā)生的重要影響因素；(2)民航招飛一輪眼科相關(guān)病史、遠(yuǎn)近視力、色覺、外眼，二輪隱斜，三輪散瞳后裂隙燈眼前節(jié)及晶狀體等的檢查淘汰部分受檢學(xué)生不可避免的造成選擇偏倚；(3)年齡跨度小及青少年為主的人群特點(diǎn)也是較為重要的影響因素。

《民用航空招收飛行學(xué)生體檢鑒定規(guī)范》(MH/T 7013-2017)要求：民航招飛不應(yīng)有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)疾病。有鑒于此，考慮到視網(wǎng)膜周邊退行性變性對引起視網(wǎng)膜裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離的可能影響，眼科體檢醫(yī)師對視網(wǎng)膜周邊退行性變性一直以來保持謹(jǐn)慎態(tài)度。然而，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們對疾病發(fā)生發(fā)展認(rèn)識程度的改變，近些年臨床眼科對視網(wǎng)膜周邊退行性變性的診療也發(fā)生著細(xì)微變化。最新美國眼科學(xué)會出版的《眼科臨床指南》第九分冊——玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性明確闡述[18]：除非玻璃體后脫離引發(fā)馬蹄形裂孔，否則對于無癥狀的格子樣變性，一般不建議治療。北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科黎曉新對其的解釋為，即便激光封閉變性區(qū)，也不能完全消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，且視網(wǎng)膜激光光凝有加重玻璃體液化的風(fēng)險，同時黎教授建議定期隨訪觀察的必要性。秉承尊重科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)，服務(wù)民航的宗旨，我們提出以下觀點(diǎn)：對于民航招飛體檢中發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜周邊退行性變性，建議對其進(jìn)行有針對性的鑒定：(1)單純發(fā)病的視網(wǎng)膜非壓迫白，本質(zhì)上與良性視網(wǎng)膜病變無異，通常不引起視網(wǎng)膜脫離，且不對視功能構(gòu)成影響，建議民航招飛給予鑒定合格；(2)無明顯薄變和(或)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉增殖的蝸牛跡樣變性，因其進(jìn)展緩慢抑或不進(jìn)展的疾病特點(diǎn)，建議不影響視功能者可鑒定為合格，但需密切隨訪觀察；(3)格子樣變性、視網(wǎng)膜裂孔、伴有視網(wǎng)膜前明顯牽拉增殖的蝸牛跡樣變性等視網(wǎng)膜周邊退行性病變，由于飛行過程中氣壓的變化、血流灌注的波動、玻璃體運(yùn)動對視網(wǎng)膜牽拉的影響均會增加視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生幾率，進(jìn)而影響視功能危害飛行安全，因此鑒定為招飛不合格。

1霍銀平, 王文戰(zhàn), 周利曉.大學(xué)生近視眼周邊視網(wǎng)膜變性調(diào)查.中國學(xué)校衛(wèi)生 2013;34(5):572-574

4民用航空招收飛行學(xué)生體檢鑒定規(guī)范.中國民用航空局 2017

5魏世輝, 馬成, 姚為京, 等.雙目間接檢眼鏡檢查對入伍新兵周邊視網(wǎng)膜病變檢出率的評價.中華眼底病雜志 2005；21(6):399-400