代寶珠，陳小虎，代 艷

0引言

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是Graves病的常見表現(xiàn)，屬于一種自身免疫性疾病，病理表現(xiàn)為炎性細(xì)胞在眶內(nèi)組織的慢性聚集和黏多糖在眼外肌的沉積，導(dǎo)致眶脂肪增生、眼外肌水腫和纖維化[1]，是成年人最常見的眼眶疾病。臨床表現(xiàn)為突眼、上瞼退縮、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。眼外肌受累可導(dǎo)致復(fù)視、斜視、代償頭位等，患者多因復(fù)視影響生活和工作就診。我們前期對甲狀腺相關(guān)性眼病限制性斜視患者進(jìn)行受累肌肉的后退懸吊術(shù)，在眼位的矯正，復(fù)視消除等臨床癥狀體征方面取得了較滿意的結(jié)果[2]。而這些患者往往都伴有不同程度的眼突，盡管手術(shù)后解決了復(fù)視及代償頭位，但仍存在一定程度的突眼，從而影響患者的美觀，致使患者的術(shù)后滿意度大打折扣。為此，我們嘗試在進(jìn)行直肌松解后退術(shù)的同時(shí)聯(lián)合不同程度的眶脂肪切除術(shù)治療，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)對其進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2018-03/2019-06在我科住院的甲狀腺相關(guān)性眼病限制性斜視病例27例34眼。男20例，女7例；年齡25～72(中位數(shù)51.5)歲。其中限制性下斜視20例25眼，限制性內(nèi)斜視4例5眼，限制性上斜視3例4眼。臨床表現(xiàn)為突眼及復(fù)視、代償頭位。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼球突出伴限制性斜視，臨床表現(xiàn)為突眼及復(fù)視、代償頭位。(2)眼眶CT表現(xiàn)為眼眶脂肪增多，伴有眼外肌肌腹輕至中度肥大，水腫不明顯。(3)病情處于靜止期病例，眼球局部炎癥不明顯，球結(jié)膜充血不明顯，靜脈不擴(kuò)張，淚阜不充血水腫，甲狀腺激素檢測指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺功能異常，病情處于活動(dòng)期病例。(2)影像檢查眼外肌增粗明顯，造成眶尖區(qū)擁擠，結(jié)膜靜脈擴(kuò)張，視力進(jìn)行性下降者。納入對象視力為0.0～0.3(平均0.13±0.15)。斜視度為10△～35△(平均21.4△±5.6△)。眼球突出度15～19(平均16.8±1.6)mm。術(shù)前患者眼壓22.98±4.12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。其中患甲狀腺功能亢進(jìn)癥20例，甲狀腺功能減退癥4例，甲狀腺功能正常3例。病情控制穩(wěn)定6mo以上，甲狀腺激素檢測指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。所有病例均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1眼部檢查所有患者術(shù)前術(shù)后常規(guī)眼科檢查，包括視力(LogMAR)、眼壓、指測眶壓、裂隙燈下顯微鏡檢查、Hertel眼球突出計(jì)、平視時(shí)瞼裂、上瞼緣角膜映光點(diǎn)距離、斜視度(遮蓋法及三棱鏡法)、眼球運(yùn)動(dòng)受限程度、代償頭位、復(fù)視、九方位同視機(jī)及眼眶CT以及甲狀腺功能。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉下行直肌松解后退聯(lián)合眶脂肪切除術(shù)。甲狀腺相關(guān)眼病限制性斜視不同于常規(guī)斜視手術(shù)具有穩(wěn)定的量效關(guān)系，因眼外肌纖維化后,其拮抗肌受到被動(dòng)牽拉延長改變了正常的長度-張力關(guān)系,術(shù)后限制性因素被解除,拮抗肌張力逐漸得到恢復(fù)。因此，術(shù)中如果將眼位完全矯正,術(shù)后會(huì)因拮抗劑張力的恢復(fù)而發(fā)生過矯。所以直肌后退根據(jù)術(shù)前斜視度及術(shù)中所見眼外直肌攣縮的程度設(shè)計(jì)為輕度欠矯，設(shè)計(jì)未考慮同期行眶脂肪切除術(shù)對眼位的潛在影響?？糁厩谐秶鶕?jù)眼突的程度選擇鼻下、顳下、鼻上或顳上等不同象限。25眼行下直肌后退術(shù)，5眼行內(nèi)直肌后退術(shù)，4眼行上直肌后退術(shù)。具體手術(shù)操作步驟：于鼻上及顳下穹窿部分行放射狀結(jié)膜切口后，平行角膜緣剪開穹窿球結(jié)膜，分離眼球筋膜，暴露直肌，將直肌充分松解，6-0縫線在肌肉止點(diǎn)后2mm連續(xù)縫合固定肌肉，在肌止點(diǎn)與縫線間剪斷直肌，根據(jù)眼球突出程度分別選擇切除鼻下、顳下、鼻上或顳上等不同象限肌錐內(nèi)、外脂肪，根據(jù)術(shù)前斜視度以及眼外直肌攣縮程度設(shè)計(jì)直肌手術(shù)的后退量，術(shù)中估計(jì)則依靠被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)抗力的大小。術(shù)中切除脂肪量根據(jù)術(shù)前眼球突度，按切除約1mL脂肪眼球突度后退1mm設(shè)計(jì)。術(shù)后隨訪時(shí)間為每周1次，1mo后每月1次，3mo后不定期隨訪，所納入手術(shù)患者隨訪時(shí)間在6mo以上。

2結(jié)果

術(shù)中切除脂肪量2.1～3.4(平均2.6)mL。所有患者術(shù)后患眼均有不同程度眼瞼水腫及皮下淤血，結(jié)膜充血水腫，術(shù)后每日晨服強(qiáng)的松40mg 5～7d，局部使用抗炎滴眼液。術(shù)后1wk眼瞼腫脹消退，術(shù)后1mo結(jié)膜充血水腫均消失。術(shù)后患者5例6眼出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀脫落，術(shù)后給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子后均好轉(zhuǎn)?；颊卟煌瑫r(shí)間點(diǎn)的視力、眼球突出度、斜視度、眼壓情況比較見表1，術(shù)前術(shù)后患者外觀圖見圖1、2。

表1 患者視力、眼球突出度、斜視度、眼壓不同時(shí)間點(diǎn)的情況

圖1 患者，男，56歲，雙眼眼突伴復(fù)視2a A：內(nèi)斜35△，雙眼外轉(zhuǎn)受限，右眼突出度16mm，左眼突出度18.5mm。診斷雙眼限制性內(nèi)斜視；B：行雙眼內(nèi)直肌松解后退聯(lián)合眶脂肪切除術(shù)，術(shù)后雙眼外轉(zhuǎn)改善，眼位正，復(fù)視消除，右眼突出度14mm，左眼突出度15mm。

圖2 患者，男，38歲，左眼突伴復(fù)視1a A:左眼上轉(zhuǎn)受限，眼位R/L 25△，眼突17.5mm，診斷左眼限制性下斜視; B:行左眼下直肌松解后退聯(lián)合眶脂肪切除術(shù)，術(shù)后眼位R/L 5△，復(fù)視消除，眼突15mm。

2.1視力變化術(shù)前視力0～0.3(平均0.13±0.15)，術(shù)后1mo視力0～0.2(平均0.11±0.16)，術(shù)后6mo視力0～0.3(平均0.12±0.17)，術(shù)后部分患者視力較術(shù)前提高，但術(shù)前、術(shù)后視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2眼球突出度術(shù)前眼球突出度15～18(平均16.8±1.6)mm，術(shù)后1mo眼球突出度為13～16(平均14.4±0.8)mm，術(shù)后矯正眼球突出度2～4(平均2.4)mm(q=10.737，P<0.01)。術(shù)后6mo眼球突出度為13～15.5(平均14.5±0.6)mm，與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.624，P=0.173),見表1。

2.3斜視度術(shù)前斜視度為10△～35△(平均21.4△±5.6△)，術(shù)后1mo斜視度為2△～10△(平均6.7△±2.3△)，均為欠矯(q=18.068，P<0.01)，術(shù)前所有患者第一眼位均有復(fù)視，術(shù)后1mo第一眼位復(fù)視消失，6例患者下轉(zhuǎn)15°眼位殘留復(fù)視癥狀。所有患者的代償頭位均得到明顯改善。術(shù)后6mo患者斜視度(欠矯)為0△～7△(平均3.4△±1.2△)，與術(shù)后1mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=5.385，P=0.015),見表1。患者第一眼位及下轉(zhuǎn)眼位均無復(fù)視。

2.4眼壓術(shù)前患者眼壓為22.98±4.12mmHg。術(shù)后1mo眼壓17.12±1.89mmHg，術(shù)后1mo與術(shù)前眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=4.258，P=0.018)。術(shù)后6mo眼壓為17.53±1.67mmHg，與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.729，P=0.154),見表1。

3討論

甲狀腺相關(guān)眼病是一種以眼眶軟組織侵犯為特征的疾病，它是眼眶最常見的自身免疫性炎癥性疾病之一，病理生理學(xué)尚不完全清楚。在組織學(xué)上，眼眶脂肪組織和眼外肌因自身免疫過程而增生。眼外肌因葡胺聚糖的沉積而增大，年輕患者往往以脂肪增生或脂肪肥大為特征，而老年患者表現(xiàn)為“眼外肌顯性”的形態(tài)，其特征是影響下直肌和內(nèi)直肌[3]。它也是成人眼球突出最常見的原因，男女比例6∶1。有研究表明，吸煙是TAO的高危因素，而戒煙可明顯減輕病情[4]。TAO多與甲狀腺功能亢進(jìn)癥有關(guān)(即Graves病、毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)，但也可見于甲狀腺功能正常或甲狀腺功能低下的患者。約30%～50%的Graves病患者診斷為TAO[5]。

TAO最常見的臨床表現(xiàn)是眼瞼退縮、眼球突出、限制性斜視、暴露性角膜病變、眼眶周圍軟組織腫脹、壓迫性視神經(jīng)病變和視力下降等。其中眼球突出是由于眼眶內(nèi)容物的增大引起的，包括眼眶脂肪和眼外肌。限制性斜視的原因是眼外肌的炎癥和纖維化，最常見的累及下直肌，其次是內(nèi)直肌、上直肌、外直肌和斜肌[6]。TAO早期炎癥活動(dòng)期可采用保守治療，如免疫抑制劑、類固醇和生物制劑等抑制炎癥的藥物，也可采用局部的放射治療。然而，一旦眼部炎癥平穩(wěn)后，針對眶脂肪增生變性、眼外肌纖維化形成等病理改變再進(jìn)行保守治療就收效甚微，這時(shí)需要進(jìn)行重建和康復(fù)手術(shù)，如斜視以及眼球突出、上瞼退縮等。目前，為了避免眶減壓手術(shù)導(dǎo)致的斜視度數(shù)變化，一般主張行眶減壓術(shù)后再行直肌松解術(shù)矯正斜視。本組病例之所以在行直肌松解術(shù)的同時(shí)做了眶脂肪切除術(shù)，主要是基于以下考慮，本組病例主要表現(xiàn)為復(fù)視、代償頭位，而眼突表現(xiàn)不嚴(yán)重，眼眶CT表現(xiàn)眼外肌肌腹增粗不嚴(yán)重，眶尖區(qū)肌肉、視神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)影像顯示并不擁擠、壓迫，加之患者視功能未受到影響，這也是患者術(shù)后視力無明顯提高的原因，再者患者的訴求主要是解決復(fù)視及代償頭位，因此我們并未選擇先行眼眶減壓術(shù)，而是進(jìn)行眼外直肌的松解術(shù)，同時(shí)根據(jù)眼突情況酌情進(jìn)行眶脂肪切除。術(shù)后1mo觀察到患者眼球突出度較術(shù)前后退了2～4(平均2.4)mm，與術(shù)中切除的眶脂肪量相當(dāng)，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改善了患者的外觀。術(shù)后6mo眼球突出度與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明眼球突出度在短期內(nèi)較穩(wěn)定。術(shù)后1mo患者的斜視度(欠矯)為2△～10△(平均6.7△±2.3△)，與術(shù)前斜視度比較有明顯的差異，患者第一眼位復(fù)視完全消失，下轉(zhuǎn)位大多病例也得到消除。術(shù)后6mo患者的斜視度為(欠矯)0△～7△(平均3.4△±1.2△)，與術(shù)后1mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者的眼位繼續(xù)在改善。這與我們前期進(jìn)行單純的眼外肌松解手術(shù)效果相當(dāng)[2]，并未受到眶脂肪切除對術(shù)后眼位的影響。有作者強(qiáng)調(diào)眶脂肪切除需對稱平衡，若僅取單個(gè)象限內(nèi)的脂肪，破壞眼外肌平衡，可能會(huì)引起頑固性復(fù)視[7]。我們的經(jīng)驗(yàn)是若術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶脂肪變性嚴(yán)重，那么術(shù)后脂肪重新分布的能力差，術(shù)中盡量做到眶脂肪的對稱切除，減少手術(shù)對眼球位置的影響。另外，我們?nèi)匀粡?qiáng)調(diào)在限制性斜視矯正中需要欠矯，否則垂直性斜視術(shù)后遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)反轉(zhuǎn)性斜視[8]。這與我們既往行限制性斜視手術(shù)以及譚藝蘭等[9]觀察一致，術(shù)后保持適度欠矯。限制性斜視可多條肌肉受累，故手術(shù)不可能完全消除各個(gè)方位的復(fù)視，評價(jià)指標(biāo)主要觀察第一眼位和下方閱讀眼位的復(fù)視情況以及代償頭位的改善情況，本組病例所有患者術(shù)后第一眼位復(fù)視均消失，少數(shù)下方視野殘留復(fù)視，代償頭位均得到明顯改善。

眼眶壁減壓術(shù)和眶脂肪切除或聯(lián)合眶壁減壓術(shù)，一直被認(rèn)為是甲狀腺相關(guān)眼病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[10]。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下眼眶減壓術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，尤其對眶尖部的減壓效果具有明顯的優(yōu)勢[11]，但也存在一定的缺陷，比如破壞了眶壁的完整性，形成了鼻竇與眼眶的溝通，以及眼外肌的移位等。本組病例表現(xiàn)為視功能尚好，眼突不嚴(yán)重，影像學(xué)檢查眶尖區(qū)擠壓征象不明顯，眼外肌肌腹增粗為輕至中度，無視神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，所以我們未考慮行眶壁減壓術(shù)。胡超雄等[12]報(bào)道眼眶脂肪切除術(shù)可達(dá)到與眶壁減壓術(shù)同樣的減壓效果，由于沒有眶壁的破壞，對術(shù)后眼位的影響相對更輕。我們術(shù)后早期對本組病例眼位的觀察也證實(shí)了這一點(diǎn)。術(shù)前根據(jù)受累眼外肌的情況進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，針對甲狀腺相關(guān)眼病導(dǎo)致的限制性斜視患者多行受累肌的后退術(shù)。因眼外肌纖維化，肌肉攣縮，術(shù)中不易勾取，直肌暴露范圍受限，術(shù)中要警惕鞏膜縫穿，縫線滑脫等風(fēng)險(xiǎn)[13]。所有病例均采用全身麻醉，術(shù)中無法進(jìn)行眼位的觀察，為避免過矯，我們在松解受累肌后，將其保持一定的張力后退縫至肌止點(diǎn)后的淺層鞏膜上。尤其對于下直肌，盡可能控制其后退量在5mm之內(nèi)，減少術(shù)后發(fā)生下瞼退縮的風(fēng)險(xiǎn)。我們發(fā)現(xiàn)在行直肌松解切斷后，更容易暴露疝出肌錐內(nèi)的脂肪組織，有利于眶脂肪組織的切除。但大多數(shù)患者的眼眶脂肪組織變性，彈性差，不易疝出，術(shù)中需用輕柔力量牽出部分然后電刀切除，切忌暴力拉扯，避免大量出血。鼻下及顳下象限脂肪墊偏大，減壓效果好，為平衡減壓，一般對稱象限切除脂肪量相當(dāng)，根據(jù)眼球突出度通常選擇鼻下和顳下，或者四個(gè)象限均有。本組病例術(shù)后眼球突度均得到不同程度減輕，患者外觀得到改善。

TAO致限制性斜視患者因眼外肌纖維化收縮變短對眼球產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，同時(shí)，受累肌肉的拮抗肌為克服復(fù)視發(fā)生收縮，使眼球再次受到壓迫，眼壓升高。眼眶內(nèi)脂肪增生引起眶壓增加，影響靜脈系統(tǒng)回流受阻，同樣可以升高眼壓。因此，行直肌松解聯(lián)合眼眶脂肪切除術(shù)不僅能消除復(fù)視，減輕眼突，同時(shí)還可以降低眼壓，減少高眼壓對視神經(jīng)的損害。本組病例術(shù)后眼壓均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。同時(shí)，眶脂肪切除術(shù)也可部分改善因眼球突出引起的眼瞼退縮，但對提上瞼肌和Müller肌纖維化所致的上瞼退縮無明顯改善。

本組病例眶脂肪切除可改善眼突，并未對限制性斜視的手術(shù)效果有明顯影響，術(shù)后可使眼球突出度及斜視明顯好轉(zhuǎn)。并且同期手術(shù)可避免分次手術(shù)造成的粘連瘢痕出血等并發(fā)癥對手術(shù)操作的影響。我們的研究結(jié)果表明直肌后退術(shù)聯(lián)合眶脂肪切除治療甲狀腺相關(guān)性眼病限制性斜視合并突眼是一種安全有效的手術(shù)。但本研究亦存在一定的局限性，如病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短等，有待今后研究的繼續(xù)證實(shí)。