張文彬，丁芝祥，廖妙云，文中華，邱梅園

0引言

淚囊炎是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見眼科疾病，若不進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，則可能會給眼科內(nèi)眼手術(shù)帶來災(zāi)難性的后果[1-3]。目前內(nèi)窺鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在淚道疾病領(lǐng)域得到迅速的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，越來越多的眼科醫(yī)師開始掌握并運(yùn)用這一技術(shù)。與傳統(tǒng)經(jīng)皮膚徑路的鼻腔淚囊吻合手術(shù)相比，術(shù)后無面部瘢痕，恢復(fù)快，效果確切、可靠，可以給患者帶來更優(yōu)異并且持久的生活質(zhì)量及感受，是當(dāng)前淚囊炎最為理想的手術(shù)治療方法，尤其是年輕的女性患者更愿意接受該手術(shù)方式[2-4]。內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率已經(jīng)達(dá)到90%以上，同傳統(tǒng)經(jīng)典的經(jīng)皮膚切口鼻腔淚囊吻合手術(shù)相近，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)[2，4-5]，但仍有部分患者的淚道功能未能恢復(fù)至理想水平，分析其影響因素，提高手術(shù)成功率是臨床醫(yī)師堅(jiān)持不懈追求的目標(biāo)。本研究回顧性分析2015-07/2019-04在我院行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療的380例413眼淚囊炎患者的臨床資料和術(shù)后效果，其中有27例患者術(shù)后失敗，我們將失敗的原因進(jìn)行分析，從而為臨床治療和預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2015-07/2019-04在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的淚囊炎患者380例413眼的臨床資料，其中男52例60眼，女328例353眼，年齡20～81(平均45.1±5.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有不同程度的溢淚、溢膿、淚道不暢等癥狀，淚道沖洗時(shí)溢出較多膿性分泌物或淚囊炎急性發(fā)作；(2)行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書；(3)術(shù)后至少隨訪6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并淚道瘺管的淚囊炎；(2)合并淚小管狹窄或淚總管阻塞；(3)鼻腔及鼻竇手術(shù)后導(dǎo)致的淚囊炎；(4)未完成隨訪，臨床資料不全者。本研究獲得所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并備案。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。20g/L利多卡因注射液做眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)阻滯麻醉，鹽酸丙美卡因滴眼液、腎上腺素(10mL鹽酸丙美卡因滴眼液中加入1mg 0.1%腎上腺素注射液)棉片表面麻醉并收縮術(shù)側(cè)中鼻道黏膜，鼻竇內(nèi)窺鏡下，在中鼻甲腋處制作一約10mm×8mm大小“U ”形鼻黏膜瓣，基底位于鉤突前方，暴露淚頜縫，用微動(dòng)力系統(tǒng)將上頜骨額突骨面磨薄，用椎板咬骨鉗將骨質(zhì)去除形成一8mm×8mm骨孔，暴露淚囊，淚囊切開，清理淚囊內(nèi)膿性分泌物，形成“U”形瓣與修剪后鼻黏膜瓣對應(yīng)相貼吻合，用明膠海綿填充于淚囊內(nèi)及中鼻道與鼻黏膜瓣之間支撐固定鼻黏膜瓣與淚囊瓣。若為復(fù)發(fā)性淚囊炎手術(shù)開始時(shí)首先經(jīng)淚小點(diǎn)導(dǎo)入探針，稍用力，可在原造孔處將鼻黏膜頂起，在探針定位準(zhǔn)確后切除探針周圍的軟組織瘢痕，手術(shù)骨窗小者可再次擴(kuò)大骨窗。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后靜脈滴注地塞米松5～10mg治療2d，術(shù)眼滴左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d，連續(xù)使用2wk；術(shù)側(cè)鼻腔滴10g/L呋嘛滴鼻液2次/d，連續(xù)使用2～3wk，同時(shí)使用曲安奈德噴劑，2次/d，連續(xù)使用2～3mo。術(shù)后1d進(jìn)行淚道沖洗。術(shù)后15d鼻內(nèi)窺鏡下清理鼻腔內(nèi)未脫落的明膠海綿及血痂。術(shù)后1、3、6mo復(fù)查，觀察淚囊、鼻腔、吻合口、淚道功能恢復(fù)情況。術(shù)后至少隨訪6mo，觀察臨床療效。

臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)治愈(有效)：溢淚、溢膿癥狀完全消失，淚道沖洗通暢無返流，內(nèi)窺鏡下觀察吻合口黏膜上皮化良好，吻合口開放；(2)未愈(無效)：有溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗有返流，吻合口閉鎖。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用n表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。對手術(shù)療效的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究納入患者380例413眼，術(shù)后6mo時(shí)，未愈患者27例27眼(6.5%)，納入無效組；治愈患者353例386眼(93.5%)，納入有效組。單因素分析結(jié)果表明，患者鼻中隔偏曲程度、小淚囊、反復(fù)淚道探通/淚道激光/淚道置管、復(fù)發(fā)性淚囊炎、術(shù)后定期復(fù)診和術(shù)者開展手術(shù)時(shí)間均對手術(shù)療效存在影響(P<0.05，表1)。將上述影響因素作為自變量，以臨床療效(有效=0，無效=1)作為因變量，采用Enter法進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，患者鼻中隔偏曲程度、小淚囊、術(shù)后是否定期復(fù)診是淚囊炎患者行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床療效的危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 影響淚囊炎患者手術(shù)療效的單因素分析結(jié)果

表2 影響淚囊炎患者手術(shù)療效的Logistic 回歸分析

3討論

內(nèi)窺鏡微創(chuàng)外科技術(shù)經(jīng)過不斷改進(jìn)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已經(jīng)從“肉眼下的操作”變成了微創(chuàng)可視的精細(xì)顯微手術(shù)，能夠在術(shù)中真正實(shí)現(xiàn)黏膜對黏膜的吻合，可有效、快速地控制淚囊及周圍的炎癥，創(chuàng)傷小、術(shù)后快速恢復(fù)、不產(chǎn)生面部瘢痕、淚液泵能夠保持自然狀態(tài)[1-2]。該手術(shù)方式不僅對常見的慢性淚囊炎有很好的治療效果，對棘手的淚器疾病中的疑難病例如無法在急性期進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的急性淚囊炎、反復(fù)淚道激光、淚道探通及淚道置管引起的小淚囊、淚道置管留置過久無法取出的患者及各種原因引發(fā)的復(fù)發(fā)性淚囊炎等均有較好的療效[2-8]。

研究認(rèn)為，患者年齡越小，首次行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)越容易失敗[9]。本研究中，性別與年齡因素對患者的手術(shù)效果影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)治療方法禁止對急性淚囊炎患者進(jìn)行淚道探通，也無法進(jìn)行皮膚徑路的鼻腔淚囊吻合手術(shù)。通常需全身應(yīng)用抗生素15～30d，膿腫形成時(shí)進(jìn)行皮膚切開排膿，待急性炎癥控制數(shù)月后再考慮行鼻腔淚囊吻合術(shù)，耗時(shí)較久，術(shù)后面部遺留瘢痕，淚道生理功能難以恢復(fù)，給患者帶來較大的痛苦。本研究中，急性淚囊炎患者37眼在發(fā)作期行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)該部分患者手術(shù)時(shí)多在淚囊切開后，膿腫迅速平復(fù)，約2～5d局部未發(fā)現(xiàn)明顯的炎癥表現(xiàn)，平均住院時(shí)間為7d，較以往明顯縮短治療周期，隨訪中4眼吻合口閉鎖判定無效，與慢性淚囊炎患者之間療效比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本手術(shù)對急性淚囊炎的治療具有同慢性淚囊炎一樣較好的手術(shù)效果。

Chan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～4mo期間容易出現(xiàn)手術(shù)失敗，1mo時(shí)手術(shù)吻合口平均變?yōu)樽畛醯?/3，此后吻合口攣縮瘢痕化的程度逐漸減緩。有學(xué)者認(rèn)為，肉芽組織增生和瘢痕攣縮引起的鼻腔淚囊吻合口發(fā)生閉鎖是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，減少肉芽組織增生和瘢痕組織形成是解決手術(shù)復(fù)發(fā)的主要問題[2，9-11]。季青山等[4]認(rèn)為多保留鼻黏膜組織，盡量減少骨質(zhì)裸露，可以減少術(shù)后黏膜組織的過度增生，在一定程度上可大大提高手術(shù)成功率。Ali等[12]認(rèn)為術(shù)者的內(nèi)窺鏡技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗(yàn)直接影響手術(shù)的成功率。本研究中單因素分析結(jié)果提示，術(shù)者開展手術(shù)時(shí)間不同，手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.444，P=0.006)，主要是因?yàn)樾g(shù)者開展手術(shù)的第1a內(nèi)鏡操作技術(shù)不夠嫻熟，骨孔開放不夠大及偏下容易引起吻合口閉鎖。特別是在鼻中隔嚴(yán)重偏曲的患者，操作空間更加受限，易致黏膜出血、水腫，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)野模糊，解剖層次分辨不清，手術(shù)操作時(shí)間更久。由于術(shù)中過多刺激鼻黏膜，造成術(shù)后組織炎癥肉芽增生及瘢痕形成，嚴(yán)重的鼻中隔偏曲使水腫的鼻腔黏膜更容易與吻合口處的淚囊瓣及鼻黏膜瓣產(chǎn)生組織粘連、增生及瘢痕化，最終引起吻合口閉鎖，從而造成手術(shù)失敗。王永波等[13]認(rèn)為中等程度以上的鼻中隔偏曲會影響淚囊炎術(shù)后的效果，容易造成手術(shù)失敗。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔嚴(yán)重偏曲是導(dǎo)致手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素(P=0.019，OR=3.474)。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性淚囊炎的治療有效率為69.23%～92.30%[14-15]。內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎的治療效果較傳統(tǒng)方法較高。本研究中有22眼復(fù)發(fā)性淚囊炎患者接受經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，其中5眼再次復(fù)發(fā)，有效率為77.3%，明顯低于本研究中手術(shù)總有效率(93.5%)。分析可能是與復(fù)發(fā)性淚囊炎患者組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)異常，組織容易出血，正常淚囊組織少，往往要開放至淚總管及以上水平，需要暴露淚囊的頂端，手術(shù)操作難度大，耗時(shí)相對久，術(shù)后不可避免的組織過度增生及瘢痕形成等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，小淚囊、反復(fù)淚道探通/淚道激光/淚道置管對手術(shù)療效存在影響。王娜[16]認(rèn)為反復(fù)淚道沖洗、淚道探通、淚道激光等導(dǎo)致醫(yī)源性黏膜損害增加，而反復(fù)黏膜損傷造成長期和反復(fù)性炎癥，劣質(zhì)的淚道置管可加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淚囊黏膜增厚增生及攣縮，使得淚囊腔變小，加重淚道阻塞，不得不行鼻腔淚囊吻合術(shù)時(shí)，手術(shù)難度增加，術(shù)后吻合口小，容易閉鎖，即使術(shù)中為了對抗吻合口瘢痕收縮的程度，開放相對于小淚囊的大骨孔，其復(fù)發(fā)率仍然較高。本研究證實(shí)，小淚囊是導(dǎo)致手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素(P=0.026，OR=3.073)，因此臨床治療中，對于成人淚囊炎患者應(yīng)盡量減少淚道探通及激光等憑經(jīng)驗(yàn)的盲操作，以免形成淚道假道及因反復(fù)操作刺激引起的小淚囊。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后是否定期隨訪是影響手術(shù)效果的重要因素，不定期隨訪的患者術(shù)后失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加(P=0.007，OR=9.219)，因此術(shù)后應(yīng)重視強(qiáng)調(diào)定期隨訪及合理處理術(shù)后切口的重要性。術(shù)后早期，常規(guī)給予非甾體類眼液滴眼，定期用配有糖皮質(zhì)激素注射液的生理鹽水沖洗、清潔淚道，鼻腔應(yīng)用鼻黏膜收縮劑及糖皮質(zhì)激素消除淚道及鼻腔手術(shù)創(chuàng)傷性炎癥，促進(jìn)吻合口早日上皮化，減少粘連及吻合口閉鎖。術(shù)后2～3wk后，鼻內(nèi)窺鏡下及時(shí)清除鼻腔內(nèi)、吻合口表面及周圍的術(shù)中所用止血材料、血痂、分泌物及可能產(chǎn)生的肉芽組織，減少導(dǎo)致手術(shù)失敗的影響因素。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療淚囊炎療效確切，術(shù)后治愈率較高?；颊弑侵懈羝膰?yán)重程度、小淚囊和術(shù)后是否定期復(fù)診等因素是影響術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素。手術(shù)者嫻熟的手術(shù)技術(shù)、規(guī)范的術(shù)后處理及患者良好的依從性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。