徐 曼，馬麗娜，牛曉光，張宏達(dá)，楊 蘭

0引言

隨著人們用眼習(xí)慣及用眼頻率的改變，近視發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速攀升，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。在我國，有80%～90%青少年為近視患者，其中將近1/5為高度近視，且人數(shù)仍在不斷上升[1]。作為近視防控的主要手段，夜戴型角膜塑形鏡(overnight orthokeratology lens，OOK)是目前公認(rèn)的可以有效控制和干預(yù)近視進(jìn)展的方法[2-3]，被越來越多的家長及患者所接受。作為一種角膜接觸鏡，OOK鏡同樣會(huì)引起淚膜及角結(jié)膜的變化。而長期配戴OOK鏡對(duì)瞼板腺的影響目前報(bào)道不多，對(duì)蠕形螨檢出率的影響尚未見報(bào)道，因此本研究主要目的是觀察長期配戴OOK鏡是否會(huì)影響瞼板腺及蠕形螨的檢出率，以及瞼板腺功能及蠕形螨感染是否與配戴夜戴型角膜塑形鏡的常見并發(fā)癥角膜點(diǎn)染有關(guān)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為病例對(duì)照研究，選取2019-06/12我院視光科配戴夜戴型角膜塑形鏡患者47例91眼作為觀察組，并根據(jù)配戴時(shí)間分為短期組(配戴時(shí)間<2a)及長期組(配戴時(shí)間≥2a)。短期組19例37眼，男10例，女9例，平均年齡13.55±1.86歲，平均等效球鏡度為-3.37±1.04DS；長期組28例54眼，男13例，女15例，平均年齡13.70±2.21歲，等效球鏡度為-3.63±1.18DS；同時(shí)選取性別年齡相匹配的配戴框架鏡患者作為對(duì)照組，對(duì)照組15例30眼，男8例，女7例，平均年齡13.39±2.43歲，等效球鏡度為-3.68±1.61DS，三組年齡及等效球鏡度均無明顯差異(F=1.26，P=0.29；F=1.96，P=0.14)。納入標(biāo)準(zhǔn)為配戴夜戴型角膜塑形鏡3mo以上，等效球鏡度-6.0DS以下，排除既往眼部疾病或眼部手術(shù)史者及患有影響腺體的全身疾病者。本研究由武漢愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查均獲得受試者及其監(jiān)護(hù)人知情同意，并由同一名醫(yī)師完成。

1.2方法

1.2.1詳細(xì)記錄信息詳細(xì)記錄患者性別、年齡、塑形鏡配戴時(shí)間、屈光度等。

1.2.2非侵入性淚膜破裂時(shí)間與結(jié)膜眼紅評(píng)分使用Keratograph眼表綜合分析儀進(jìn)行非侵入性淚膜破裂時(shí)間(non-invasive tear film break-up time，NI-BUT)檢查，自動(dòng)獲得首次淚膜破裂時(shí)間及平均淚膜破裂時(shí)間，記錄患者平均淚膜破裂時(shí)間，醫(yī)生對(duì)同一患者測試3次，取平均值；結(jié)膜眼紅評(píng)分(bulbar redness score，BRS)通過Keratograph眼表綜合分析儀中的充血概覽模塊中檢測獲得，運(yùn)用儀器自帶的R-scan軟件,計(jì)算瞼裂區(qū)充血血管與剩余結(jié)膜區(qū)域的百分比,并自動(dòng)分級(jí)評(píng)分。

1.2.3瞼板腺缺失評(píng)分使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀(TYP 77000)，由同一資深技師進(jìn)行操作檢查，室內(nèi)光源亮度保持一致。檢查時(shí)患者下頜置于托架，眼與托架上的黑色圓環(huán)平行，分別翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，使瞼結(jié)膜充分暴露，記錄圖像。瞼板腺缺失評(píng)分[4]：正常(無瞼板腺缺失)者記為0分；瞼板腺缺失<1/3者記為1分；瞼板腺缺失1/3～2/3者記為2分；瞼板腺缺失>2/3者3分。根據(jù)上、下瞼板腺的綜合評(píng)分計(jì)算，每眼評(píng)分為0～6分。

1.2.4睫毛蠕形螨檢查每只眼拔取上下瞼中間1/3部位較為粗壯的睫毛各2根，共計(jì)4根睫毛，放在載玻片上，覆蓋蓋玻片，從一側(cè)滴加生理鹽水，在光電顯微鏡下直接觀察蠕形螨，發(fā)現(xiàn)一條及以上即為陽性，并對(duì)蠕形螨的數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[5]。

1.2.5角膜點(diǎn)染使用熒光素染色裂隙燈顯微鏡觀察，角膜點(diǎn)染根據(jù)CCLRU分級(jí)，熒光素染色共分為5級(jí)：無點(diǎn)狀染色，或僅數(shù)個(gè)點(diǎn)狀染色為0級(jí)；散在點(diǎn)狀染色稍多或有輕微劃損為Ⅰ級(jí)；點(diǎn)狀染色較密分布，伴有輕度不適為Ⅱ級(jí)；有小片的上皮缺損，刺激癥狀明顯為Ⅲ級(jí)；有較大片上皮缺損，刺激癥狀重為Ⅳ級(jí)[6]。

①語言意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者;②合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官疾病者;③過敏體質(zhì)、妊娠者;④無法全程參與本課題研究者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組瞼板腺缺失評(píng)分及蠕形螨數(shù)量使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，蠕形螨陽性檢出率比較采用卡方檢驗(yàn)，淚膜破裂時(shí)間及眼紅指數(shù)使用方差分析檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 NI-BUT及BRS的比較配戴夜戴型角膜塑形鏡短期組及長期組的NI-BUT與對(duì)照組相比均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.83，P=0.16)。觀察組患者BRS值略高于對(duì)照組，短期組為0.99±0.41分，長期組為0.90±0.37分，對(duì)照組為0.84±0.35分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.39，P=0.25)，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組瞼板腺及蠕形螨相關(guān)參數(shù)比較

2.2瞼板腺評(píng)分的比較三組中大部分患者均有輕微的瞼板腺縮短、迂曲或擴(kuò)張。但均未見較嚴(yán)重的瞼板腺缺失，對(duì)照組及短期組瞼板腺評(píng)分均在1分以下，長期組有9眼評(píng)分為2分，其余均在1分以下，三組瞼板腺評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.11，P=0.58)，見表1。

2.3蠕形螨感染比較對(duì)照組蠕形螨檢出率為33%(5/15)，觀察組檢出率略高于對(duì)照組，其中短期組為42%(8/19)，略高于長期組39%(11/28)；蠕形螨數(shù)量長期組最多為4條，短期組及對(duì)照組最多為3條。三組蠕形螨檢出率及檢出數(shù)量均無明顯差異(χ2=0.28，P=0.87；χ2=0.15，P=0.93)，見表1。

2.4角膜點(diǎn)染與瞼板腺評(píng)分及蠕形螨檢出率的關(guān)系觀察組出現(xiàn)角膜點(diǎn)染的有16眼(18%)，均為Ⅱ級(jí)以下點(diǎn)染。

表2 觀察組出現(xiàn)角膜點(diǎn)染與蠕形螨及瞼板腺的關(guān)系 眼(%)

3討論

OOK鏡是一種硬性角膜接觸鏡，通過機(jī)械壓迫作用、淚液按摩作用等對(duì)角膜形態(tài)進(jìn)行重塑，從而降低近視屈光度、提高遠(yuǎn)視力、減緩眼軸增長[7-8]。在眼瞼閉合狀態(tài)下，作用在角膜和鏡片系統(tǒng)的總壓力為眼瞼壓力+淚液擠壓力，當(dāng)角膜形態(tài)改變后，角膜中央上皮層厚度最大可降低20μm[9]，這種形態(tài)的改變，勢必會(huì)對(duì)眼表環(huán)境造成一定的影響。以往大量的研究證實(shí)，長期配戴普通日戴型角膜接觸鏡會(huì)引起眼表的一系列變化：破壞淚膜穩(wěn)定性，促使淚液過快蒸發(fā),造成角膜接觸鏡相關(guān)性干眼癥；結(jié)膜上皮角化，結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少；瞼板腺缺失；角膜上皮損傷、角膜緣新生血管等[10-12]。配戴OOK鏡的患者大多數(shù)為兒童或青少年，且配戴年限較長，而作為角膜接觸鏡的一種，長期配戴OOK鏡是否會(huì)影響淚膜穩(wěn)定性，以及是否會(huì)對(duì)瞼板腺造成損傷甚至引起瞼緣蠕形螨感染從而導(dǎo)致干眼及眼表炎癥的形成，是本文要討論的內(nèi)容。

近期，不少學(xué)者對(duì)配戴夜戴型角膜塑形鏡后淚液及淚膜的穩(wěn)定性做了許多研究，目前普遍認(rèn)為，戴鏡后淚膜的穩(wěn)定性是下降的，李健等[13]的研究顯示，淚膜穩(wěn)定性主要是在戴鏡1wk內(nèi)出現(xiàn)下降，1wk后逐漸趨于穩(wěn)定。李媛媛等[14]對(duì)53例單眼配戴OOK鏡的患者進(jìn)行了6mo的隨訪，發(fā)現(xiàn)戴鏡眼戴鏡1wk～6mo，淚膜破裂時(shí)間均較戴鏡前縮短。這些研究的隨訪時(shí)間均較短，我們將短期戴鏡(<2a)和長期戴鏡(≥2a)的患者與正常配戴框架鏡患者的非侵入性淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三者淚膜破裂時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此我們認(rèn)為不管是短期戴鏡還是長期戴鏡，對(duì)淚膜穩(wěn)定性影響不大。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，長時(shí)間配戴日戴型角膜接觸鏡(contact lens,CL)由于接觸鏡介導(dǎo)的慢性炎癥刺激會(huì)造成瞼板腺缺失[15-17]。而瞼板腺功能障礙(MGD)是引起干眼癥的主要原因之一。但對(duì)于夜戴型角膜塑形鏡是否會(huì)引起瞼板腺的變化，目前研究較少，Na等[18]對(duì)58例兒童患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，有2例患者在配戴2a后出現(xiàn)了瞼板腺的輕微丟失。Li等[19]發(fā)現(xiàn)配戴夜戴型角膜塑形鏡的21例中，有3例出現(xiàn)瞼緣炎及瞼板腺功能障礙。我們通過眼紅評(píng)分發(fā)現(xiàn)，短期及長期配戴OOK鏡的患者，眼紅評(píng)分較配戴框架眼鏡的患者高，但結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示配戴OOK鏡可能仍會(huì)引起較輕微的眼表炎癥。而瞼板腺評(píng)分發(fā)現(xiàn)，不管是對(duì)照組還是戴鏡組大部分患者均有輕微的瞼板腺功能障礙(瞼板腺評(píng)分為1分以下)，Gupta等[20]對(duì)99例年齡在4～17歲的患者進(jìn)行瞼板腺的評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在這一年輕的人群中，不僅多數(shù)有輕度的瞼板腺萎縮，中度的腺體萎縮也是存在的。這一現(xiàn)象與我們的觀察是一致的，考慮這種輕度的瞼板腺功能障礙可能與配戴塑形鏡無關(guān)，而是與患者學(xué)習(xí)壓力較重，長期過度用眼有關(guān)。而對(duì)于長期配戴組，其瞼板腺評(píng)分相比于短期配戴組和對(duì)照組稍高，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眼紅和瞼板腺評(píng)分的分析結(jié)果表明長期配戴OOK鏡(2a以上)引起的眼表的輕微炎癥可能對(duì)瞼板腺功能造成了一定的影響，但影響較小。對(duì)于角膜有點(diǎn)染的患者，我們發(fā)現(xiàn)瞼板腺評(píng)分1分以上的患者占比較多，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也進(jìn)一步說明這種輕微的瞼板腺萎縮并不會(huì)引起明顯的角膜病變。

近年來越來越多的研究認(rèn)為蠕形螨感染可能是瞼緣炎及瞼板腺功能障礙的致病原因之一，以往的研究認(rèn)為蠕形螨的檢出率呈高度年齡相關(guān)性，在10歲以下兒童中的感染罕見[21]。然而，Liang等[22]在一組2.5～11歲瞼緣炎患兒眼部檢出了蠕形螨，這是首次在正常兒童眼部檢出蠕形螨的報(bào)道。而瞼緣炎和MGD也是導(dǎo)致淺層點(diǎn)狀角膜炎(superficial punctuate keratitis，SPK)的一個(gè)重要因素[23]。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組中，螨蟲檢出率為33%，較Wesolowska等[24]記錄的成年人(40.2%)檢出率結(jié)果稍低，而對(duì)于正常青少年兒童的蠕形螨檢出率還未見報(bào)道。長期和短期戴鏡組中，蠕形螨檢出率均較對(duì)照組稍高，但三組檢出的蠕形螨數(shù)量均較低，且三組不管是蠕形螨檢出率還是檢出數(shù)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明不管是長期還是短期配戴OOK鏡并不會(huì)引起蠕形螨檢出率及檢出數(shù)量的明顯升高。而在出現(xiàn)角膜點(diǎn)染的患者中，蠕形螨檢出率陽性的患者所占比例也并不高，即使是長期配戴，也未見角膜點(diǎn)染的發(fā)生率較短期配戴升高，因此我們認(rèn)為配戴夜戴型角膜塑形鏡對(duì)瞼緣蠕形螨感染以及角膜的影響不大。

綜上所述，無論是短期還是長期配戴夜戴型角膜塑形鏡均未見引起明顯的干眼癥狀，對(duì)瞼板腺及瞼緣蠕形螨感染的影響有限，是一種較安全的控制近視增長的方式。