田 備，戴向華

（南通市通州區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226311）

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRF）是指橈骨遠(yuǎn)端3 cm 內(nèi)的骨折，是年齡60 歲以上老年患者第二大常見骨折，國外10% 65 歲以上白人女性發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折[1-2]。手法復(fù)位石膏外固定和接骨板內(nèi)固定是臨床常用的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方法[3]。手法復(fù)位石膏外固定法操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位效果較好，但固定維持效果欠佳[4]。接骨板內(nèi)固定方法提倡嚴(yán)格的內(nèi)固定，有助于患者恢復(fù)獨立生活能力，近年來應(yīng)用逐漸增多。本研究選取2015 年3 月—2018年2 月在我院治療的75 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，比較手法復(fù)位石膏外固定與接骨板內(nèi)固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者75 例，根據(jù)治療方式的不同分為手法復(fù)位石膏外固定組（石膏組）42 例和接骨板內(nèi)固定組（接骨板組）33 例。石膏組42 例中男性 22 例，女性 20 例；年齡 57～80 歲，平均65±5.9 歲；骨折分型：B2 型 15 例，B3 型 12 例，C1 型9 例，C2 型 4 例，C3 型 2 例；致傷原因：交通事故 26例，意外跌倒10 例，高處墜落6 例。接骨板組33 例中男性20 例，女性13 例；年齡為55～78 歲，平均63±6.5 歲；骨折分型：B2 型 14 例，B3 型 7 例，C1 型7 例，C2 型 3 例，C3 型 2 例；致傷原因：交通事故 20例，意外跌倒9 例，高處墜落4 例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥55 歲；（2）符合手法復(fù)位石膏外固定或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療指征；（3）新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AO 分型為A型骨折；（2）不能正常溝通及配合者；（3）有糖尿病等影響骨折愈合的疾?。唬?）骨折部位存在嚴(yán)重感染。本研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 （1）石膏組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查明確骨折端所在位置，選擇局部麻醉或者臂叢麻醉。患者患肢外展，一位助手握住患者食指和中指沿前臂縱軸向遠(yuǎn)側(cè)牽引，另一位助手雙手握住肘關(guān)節(jié)上方做對抗反向牽引，主治醫(yī)師對腕部進(jìn)行牽引、按壓等復(fù)位操作，影像學(xué)檢查確認(rèn)復(fù)位成功后使用石膏進(jìn)行外固定。術(shù)后患肢抬高，術(shù)后3 d 內(nèi)每日檢查患肢手指循環(huán)、感覺情況及石膏松緊程度，1 周后復(fù)查骨折是否移位，定期復(fù)查，骨痂形成后拆除石膏。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。（2）接骨板組：采取臂叢阻滯麻醉，患者仰臥位。在患側(cè)前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)作Henry 切口，沿著橈側(cè)腕屈肌腱分離并保護動脈，將橈動脈拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)與橈側(cè)腕屈肌拉向尺側(cè)。切開旋前方肌部分組織，進(jìn)行剝離處理，充分暴露骨折斷端。對骨折處進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)骨折對位、對線，使用鎖定接骨板固定骨折處。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后隨訪時間石膏組8～14 個月，接骨板組 9～14 個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：在隨訪終點采用Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[5]評估臨床療效，該系統(tǒng)包括殘余畸形（0～3 分），主觀評價（0～6分），客觀評價（0～5 分），關(guān)節(jié)炎改變（0～5 分），神經(jīng)并發(fā)癥（1 或3 分）及石膏導(dǎo)致的手指功能差（1 或2分），累計得分，功能與得分成反比。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：0～2 分為優(yōu)，3～8 分為良，9～20 分為中，≥21 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況：在隨訪終點測量患側(cè)掌傾角、尺偏角、尺骨移位、握力（與對側(cè)相比）、腕曲伸度及前壁旋轉(zhuǎn)度。（3）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：輕微并發(fā)癥（淺表感染、壓瘡/皮膚過敏等）、無需手術(shù)的并發(fā)癥（神經(jīng)病變、復(fù)雜性區(qū)域神經(jīng)痛、早期固定移位等）、需要手術(shù)的并發(fā)癥（肌腱斷裂/粘連、感染、神經(jīng)病變、固定移位等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Graphpad Prism 5.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 接骨板組Gartland-Werley 功能評分 4.6±1.4 分，低于石膏組的 7.1±1.1 分；接骨板組臨床療效優(yōu)良率90.91%，高于石膏組的71.43%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 腕關(guān)節(jié)功能比較 接骨板組患側(cè)掌傾角、尺偏角、握力大于石膏組，尺骨移位小于石膏組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腕曲伸度及前臂旋轉(zhuǎn)度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 接骨板組無需手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于石膏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 例（%）

3 討 論

DRF 治療目標(biāo)為恢復(fù)上肢的活動性和穩(wěn)定性。手法復(fù)位石膏外固定操作難度低，費用少，適合基層應(yīng)用，但有報道稱對不穩(wěn)定DRF 采取石膏固定可導(dǎo)致50%的畸形愈合[4]。隨著材料學(xué)與骨科力學(xué)的發(fā)展，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對DRF 的治療效果十分顯著[6]。通過手術(shù)切開恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)橈骨高度和關(guān)節(jié)面完整性，糾正掌傾角、尺偏角，加之接骨板機械性加壓固定，使得骨折部位穩(wěn)定性顯著提高，有效還原原始解剖位置，可有效降低早期移位和畸形愈合的風(fēng)險[7]。因此內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用逐年增多，國外有報道內(nèi)固定的應(yīng)用從1997 年的3%上升至 2005 年的 16%[8]。

本研究結(jié)果顯示，接骨板組Gartland-Werley 功能評分 4.6±1.4 分，低于石膏組的 7.1±1.1 分，臨床療效優(yōu)良率90.91%高于石膏組的71.43%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨訪結(jié)束時接骨板組患側(cè)掌傾角、尺偏角、握力大于石膏組，尺骨移位小于石膏組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這主要因為接骨板內(nèi)固定對骨折部位進(jìn)行有效精確的解剖復(fù)位，患者術(shù)后能進(jìn)行早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。而手法復(fù)位石膏外固定術(shù)后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練較晚，未能進(jìn)行早期功能鍛煉可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。接骨板組患者因為機械固定穩(wěn)定，感染、固定移位、畸形愈合、區(qū)域神經(jīng)痛等發(fā)生風(fēng)險更低，有利于骨折愈合。穩(wěn)定的內(nèi)固定對患肢腫脹消退以及周圍肌肉的牽拉有良好的支撐作用，可有效減少骨折再次移位和復(fù)位丟失等愈合不良的發(fā)生。石膏組感染率較接骨板組更高，可能與復(fù)位不穩(wěn)定，愈合較慢有關(guān)。接骨板組肌腱和神經(jīng)損傷率較高，可能與手術(shù)操作復(fù)雜有關(guān)，增加了再次手術(shù)的風(fēng)險，有薈萃分析結(jié)果也顯示接骨板治療再手術(shù)風(fēng)險增高[9-12]。老年患者對手術(shù)的耐受性、對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望程度以及費用承受能力不同，因此應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指征，謹(jǐn)慎做出治療決策[13]。

綜上所述，接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果、腕關(guān)節(jié)功能改善及并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定，但接骨板內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險增加，對不能耐受或骨折較穩(wěn)定的患者推薦行手法復(fù)位石膏外固定治療。