黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱 150040

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療已成為近年醫(yī)療行業(yè)的一種新興模式。它將傳統(tǒng)在醫(yī)院看病的診療模式延伸到網(wǎng)絡平臺，為醫(yī)生診治提供了更廣闊的空間。2016年2月，國務院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016～2030年）》明確要求推動“互聯(lián)網(wǎng)＋”中醫(yī)醫(yī)療，大力發(fā)展中醫(yī)遠程醫(yī)療、智慧醫(yī)療和移動醫(yī)療等新型醫(yī)療服務模式，探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡中醫(yī)醫(yī)療服務應用等[1]。舌診是溫病學的特色診法，歷來為溫病學家所重視。在溫病的發(fā)展過程中，感邪性質(zhì)、病位淺深、津液存亡、臟腑虛實等情況，均能在舌象上反映出來。吳坤安[2]云：“病之經(jīng)絡臟腑、營衛(wèi)氣血、表里陰陽、寒熱虛實，畢形于舌，故辨證以舌為主，而以脈癥兼參之，此要法也?！睂⑸嘣\結合于溫病學的衛(wèi)氣營血辨證理論和三焦辨證理論中，對診治外感熱病具有重要意義。本文通過互聯(lián)網(wǎng)+舌診圖像，運用溫病學辨治理論診治時令熱病，結合療效觀察與案例分析，探索利用互聯(lián)網(wǎng)診治時令熱病的模式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年12月發(fā)熱就診的患者72例，其中男35例，女37例，年齡4～71歲，平均40.5歲。

1.2 診斷標準 依據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育 “十三五”規(guī)劃教材《溫病學》所劃分病種，確定時令性熱病分為風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥。

1.2.1 風溫 （1）四季均可發(fā)生，以春季及冬季為多。（2）發(fā)病急驟，初起即見發(fā)熱、惡風、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)見癥。在病變中期以邪熱壅肺等氣分證為主要病理改變，后期多呈現(xiàn)肺胃陰傷證候。此為本病的主要依據(jù)[3]70。

1.2.2 春溫 （1）見于春季。（2）初起即見高熱、煩渴，甚則神昏譫語、斑疹、驚厥等里熱見證。病發(fā)于氣分或病發(fā)于營分是診斷本病的主要依據(jù)[3]81。

1.2.3 暑溫 （1）發(fā)生于夏暑當令之時，即夏至到處暑期間。（2）起病多急驟，初起較少衛(wèi)分過程，發(fā)病即可見高熱、汗多、煩渴、脈洪等暑入陽明氣分、里熱熾盛的典型表現(xiàn)[3]96。

1.2.4 濕溫 （1）多發(fā)生于夏秋雨濕季節(jié)。（2）起病較緩，初期即見惡寒、身熱不揚，進而熱勢漸高，稽留不退，并見頭重如裹、身重肢倦、胸悶脘痞、苔膩脈緩等[3]112。

1.2.5 伏暑 （1）發(fā)生在深秋或冬季。（2）起病急驟，病情較重。暑濕發(fā)于氣分，初起即見高熱、心煩口渴、脘痞苔膩等暑濕郁蒸氣分證；暑熱發(fā)于營分，初病則見高熱、心煩、舌絳少苔，甚至皮膚、黏膜出血發(fā)斑等暑熱內(nèi)熾營分證。兩種類型均兼衛(wèi)分表證，但衛(wèi)分見癥較為短暫[3]124。

1.2.6 秋燥 （1）發(fā)生于秋季，以初秋燥熱偏盛之時多見。（2）初起除發(fā)熱惡寒、咳嗽等肺衛(wèi)表熱證外，同時伴有口、鼻、唇、咽、皮膚等津液干燥征象[3]133。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準 （1）患者對遠程診療知情，同意進行遠程診療，并簽署知情同意書；（2）網(wǎng)絡暢通，可進行網(wǎng)絡溝通，且所傳舌診圖像清晰；（3）符合時令熱病范圍。

1.3.2 排除標準 （1）內(nèi)外傷發(fā)熱者；（2）就診時已應用抗生素或其他藥物者；（3）高熱驚厥和（或）出血者。

1.4 治療方法 溫病舌苔變化主要反映衛(wèi)分、氣分的病變規(guī)律；舌質(zhì)主要反映營分、血分的病變規(guī)律；舌體形態(tài)可以反映病情的進退變化和虛實情況。結合患者癥狀，以衛(wèi)氣營血與三焦辨證為核心，確定病因、層次、階段和病位，運用衛(wèi)氣營血治則與三焦治則進行治療，形成方藥，將電子處方傳給患者，囑患者口服中藥湯劑，視病情輕重囑其分早中晚3次服或早晚2次服。

1.5 療效觀察

1.5.1 體溫與癥狀觀察 （1）體溫：記錄服藥前和服藥后體溫變化；（2）癥狀：記錄服藥前和服藥后癥狀變化。

1.5.2 療效判定標準 （1）痊愈：治療72h后，體溫恢復正常，癥狀全部消失；（2）有效：體溫恢復正常，癥狀部分消失；（3）無效：體溫、癥狀均無改善。統(tǒng)計痊愈、有效例數(shù)并計算總有效率，總有效率 （%）=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結果

72例患者中，痊愈43例，有效26例，無效3例，總有效率95.8%?；颊叻诸惣隘熜б姳?。

表1 各時令熱病分類及療效（%）

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)診療時令熱病的意義 時病，即與時令密切相關的疾病。《時病論》說：“時病者，乃感四時六氣為病之證也?！盵4]時令熱病是春夏秋冬四時常見的一類急性發(fā)熱性疾病。溫病的發(fā)生與四時相關，也被稱為“四時溫病”。時令熱病屬于溫病學范疇，其特點是起病急、傳變快、變化多，及時有效地治療才能阻止其發(fā)展傳變。時效性是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的優(yōu)勢，它不受地域的限制，可以在短時間內(nèi)將患者與醫(yī)生進行連接，快速進行診療，并能提供個體化、專業(yè)化、智能化的中醫(yī)健康管理服務[5]。我國人口眾多，受季節(jié)變化影響，時令熱病患者人數(shù)較多，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”為民眾便利地接受中醫(yī)診治創(chuàng)造了條件[6]。借助互聯(lián)網(wǎng)，舌診圖像容易獲得并能快速上傳，醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)獲取舌診圖像，并結合患者癥狀進行診療。

3.2 舌診在時令熱病中的應用

3.2.1 舌診與衛(wèi)氣營血辨證和溫病陰傷的關系 舌診作為中醫(yī)臨床一種非侵入式診察手段，有相當完備的理論體系，在中醫(yī)診療過程中具有重要地位[7]?！稖責嵴摗烽_篇即提及“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”[8]5的衛(wèi)氣營血辨證理論，同時葉氏又將舌診與衛(wèi)氣營血相聯(lián)系，如條文所說：“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也?！盵8]7直接點明了舌苔白色與黃色的變化為衛(wèi)分證與氣分證的反映，舌質(zhì)紅絳則為營分證的反映。

王孟英繼承葉氏辨舌的理論，又有治療的補充，有云：“光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去姜、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。干絳而火邪劫營者，晉三犀角地黃湯加元參、花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心、竹葉之類，若尤氏所云。”[8]127王氏從溫病胃陰亡與營陰傷的角度闡述了舌的變化，補充了溫病陰傷時的舌象表現(xiàn)。

葉天士從溫病發(fā)展各階段實證的表現(xiàn)揭示了舌象，又在氣分與營分同病階段說明了舌苔和舌質(zhì)的綜合變化；王孟英從溫病發(fā)展出現(xiàn)陰傷的角度揭示舌象變化，二者都具有實際意義。衛(wèi)氣營血辨證理論是溫病學兩大核心辨證理論之一，衛(wèi)分證、氣分證、營分證和血分證的各階段都有代表性的舌象變化。后世醫(yī)家針對衛(wèi)氣營血各證的舌象變化表現(xiàn)進行了總結，如衛(wèi)分證以舌苔薄白，舌邊尖紅為主要表現(xiàn)；氣分證以舌苔黃，舌質(zhì)紅為主要表現(xiàn)；營分證以舌質(zhì)紅絳為主要表現(xiàn)；血分證以舌質(zhì)深絳為主要表現(xiàn)[4]28。在時令熱病診療中常見到衛(wèi)氣營血多層次同病的現(xiàn)象，并且也可見到實證表現(xiàn)未罷，又有虛證出現(xiàn)，如舌紅苔黃干燥，說明氣分熱盛，又有津傷，這些以患者的主觀癥狀表述難免有不全面之處，而通過舌苔和舌質(zhì)客觀表現(xiàn)便可判斷出現(xiàn)的層次階段或為單一層次或為多層次，或是實證或是虛實夾雜等。

治療上依據(jù)衛(wèi)氣營血的治療原則“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”[8]6進行綜合治療，所以能在短時間內(nèi)見效，患者體溫迅速恢復正常。葉氏將溫病舌象變化與衛(wèi)氣營血相聯(lián)系，開創(chuàng)了溫病診法與辨證聯(lián)系的先河，因此注重舌象變化與衛(wèi)氣營血的聯(lián)系，對診治溫病具有指導意義。

3.2.2 舌診與三焦辨證的關系 吳鞠通將舌象變化與三焦辨證密切聯(lián)系起來。《溫病條辨》中上焦證、中焦證及下焦證都有舌象變化的記載，不勝枚舉。如上焦篇：“太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之。”[9]44中焦篇：“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之。若滑者，不可與也，當于濕溫中求之?！盵9]69下焦篇：“熱邪久羈，吸爍真陰……舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之?！盵9]110王雪飛等[10]分析了吳鞠通運用舌診的規(guī)律，在《溫病條辨》和《吳鞠通醫(yī)案》的489條記錄中，含舌象描述的記錄共有107條，共出現(xiàn)舌象24種，其中苔白、苔黃、苔滑、苔灰、苔黑、舌絳、苔干7種舌象出現(xiàn)的頻率達到77%以上。

吳鞠通根據(jù)溫病從上焦、中焦、下焦的發(fā)展，以三焦為綱進行了溫病傳變的劃分，還根據(jù)時令變化對溫病進行病種劃分并命名，規(guī)范了時令熱病各病種的命名方式。在各時令病種的相關條文中多次提及舌象，從舌象表現(xiàn)來說明溫病發(fā)生三焦傳變的部位變化。如上焦篇30條：“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語……暑入手厥陰也，手厥陰暑溫，清營湯主之。舌白滑者，不可與也?！盵9]41中焦篇第1條：“面目俱赤……舌苔老黃，甚則黑有芒刺……傳至中焦，陽明溫病也?！盵9]60吳鞠通從舌象、癥狀表現(xiàn)、三焦、病名四個方面進行分析，繼承了葉天士的衛(wèi)氣營血辨證理論，并總結了舌象在衛(wèi)氣營血四個階段中的變化規(guī)律，形成了溫病學舌診與衛(wèi)氣營血辨證理論和三焦辨證理論相融合的診療體系。本文也正是基于上述成熟的理論，繼承古人診治外感病的思想，以時令熱病的病種、舌象、癥狀表現(xiàn)、衛(wèi)氣營血辨證理論、三焦辨證理論為依據(jù)，利用互聯(lián)網(wǎng)對時令熱病進行診療。

3.2.3 舌診的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代實驗研究顯示，衛(wèi)氣營血各證舌微觀檢測均呈不同改變。衛(wèi)分證時舌菌狀乳頭橫徑略大，異形、瘀血微血管叢和流態(tài)變異血管叢都增多[11]1111；氣分證時舌尖菌、絲狀乳頭增大，微血管叢開放增多，微血管擴張，血流加快[11]1111；營分證時異形、瘀血微血管等異常指標均顯著高于氣分證患者[11]1112；血分證舌尖微循環(huán)和舌脫落細胞異常程度最為嚴重，而以舌微血管袢異形、瘀血，以及紅細胞聚集、血色暗紅為最顯[11]1112。

從宏觀視野變化與微觀實驗分析均反映出舌診與衛(wèi)氣營血聯(lián)系密切，因此運用舌診診治時令熱病便具有規(guī)律可循，且舌的表現(xiàn)具有客觀性，避免了患者主觀癥狀描述導致的遺漏或偏頗，因此舌診圖是中醫(yī)遠程診療中不可或缺的重要依據(jù)[12]。

4 驗案舉隅

患者，男，2019年4月4日初診。主訴：發(fā)熱咳嗽5天。就診時體溫38.4℃。癥狀：咳嗽伴咳黃痰，流清涕，夜晚加重，胸痛，午后惡寒，無汗，便干，舌象如圖1。

圖1 患者舌象

辨證：風熱侵襲肺衛(wèi)，引動氣分蘊結濕熱。治法：疏散風熱，清化濕熱。處方：金銀花10g，連翹10g，竹葉10g，桔梗15g，生甘草10g，杏仁10g，黃連7g，厚樸15g，荊芥10g，淡豆豉10g，石菖蒲15g，半夏10g，生山梔10g，蘆根10g，滑石10g（包煎）。 網(wǎng)絡反饋：服藥一次，熱退。

按：本案為4月春季發(fā)病，初起癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒，無汗，咳嗽，舌診圖反映舌邊尖紅，舌苔薄黃微膩，舌體胖大齒痕，符合風溫的診斷依據(jù)，診斷為風溫。舌邊尖紅提示風熱之邪初起侵襲衛(wèi)分，結合患者癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱、惡寒、咳嗽、無汗，如吳鞠通[9]24所說“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，故辨為風熱侵襲肺衛(wèi)證。舌苔薄黃微膩，舌體胖大齒痕，說明患者平素內(nèi)有濕熱，飲食不當、勞役失度、情志失調(diào)、慢性久病、體質(zhì)差異等原因均可損傷脾胃，內(nèi)生痰濕。積濕可以生熱，痰濕久郁變生濕熱；飲食肥甘厚味、酒肉炙煿亦可生濕助熱[13]。薛生白[8]56曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至……此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂?！笔怯娠L熱客邪引動氣分濕熱而成，衛(wèi)分與氣分同病。治療當疏散肺衛(wèi)風熱，清化中焦氣分濕熱。疏散風熱選擇金銀花、連翹、竹葉、桔梗、淡豆豉、生甘草、荊芥、杏仁、蘆根辛涼之劑為主，為銀翹散加減；清化濕熱則選擇黃連、厚樸、石菖蒲、半夏、生山梔，辛開苦降、燥濕泄熱，為連樸飲加減，用藥一次而熱退。

5 結語

互聯(lián)網(wǎng)+舌診圖像結合溫病學辨治理論診治時令熱病是互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)醫(yī)療的融合，具有一定的有效性和可操作性。這種中醫(yī)遠程診斷所需要的檢查指標較西醫(yī)檢查指標易于獲得，也容易滿足診斷的需要[14]。舌診即是診療中最易獲得且有效的診療方法，其圖像清晰直觀，舌苔和舌質(zhì)的變化一目了然。溫病學家將舌診結合于衛(wèi)氣營血辨治理論和三焦辨治理論體系中，是對外感熱病診治方法的創(chuàng)新。它豐富了醫(yī)生診治時令熱病的手段，具有獨特的優(yōu)勢。通過研究發(fā)現(xiàn)，這種方法提高了醫(yī)生對急性發(fā)熱診治的時效性及有效性。診治過程中，患者就診時均為發(fā)熱初起，未出現(xiàn)神昏、抽搐、出血等復雜危重的情況，若病情較重則仍須在醫(yī)院采取系統(tǒng)治療。當然，雖然互聯(lián)網(wǎng)診療時令熱病取得了一定療效，但還不能完全替代醫(yī)院診療，仍需進一步探索并加以提高。