孟意琳 陳佳飛 張永華

1.杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

失眠是常見的睡眠障礙，是指患者對睡眠數(shù)量或質(zhì)量不滿意，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒且醒后難以入睡，并伴有明顯的日間功能障礙[1]。慢性失眠患者由于長期生理、心理狀態(tài)的紊亂，容易誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒[2]。近年來筆者通過互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝治療失眠伴焦慮、抑郁癥狀的患者，取得滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選取杭州市中醫(yī)院睡眠障礙門診就診的失眠障礙患者120例，使用隨機數(shù)字表法分成干預組60例和對照組60例。干預組男27例，女33例，年齡18～59歲，平均（45.23±12.76）歲；高中學歷20例，大學學歷31例，研究生以上學歷9例；病程1～18個月，平均（7.67±2.76）個月。 對照組男23例，女37例，年齡18～58歲，平均（49.52±12.34）歲；高中學歷28例，大學學歷26例，研究生以上學歷6例；病程1～16個月，平均（7.63±3.16）個月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊 （第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition，DSM-5）[3]中失眠癥的診斷標準；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[4]評分8～15分，符合輕、中度失眠；（3）健康問卷抑郁量表（patient health ques-tionnaire-9，PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）[4]評分5～14分，符合輕、中度焦慮抑郁；（4）年齡18～60歲，初中及以上文化程度；（5）自愿參與研究，并由本人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）其他精神疾病導致的繼發(fā)性失眠或共病失眠，或服用精神類相關藥物導致的失眠；（2）重度抑郁和焦慮患者，或其他精神障礙所致有自殺風險的患者；（3）合并嚴重器質(zhì)性疾病者；（4）妊娠期及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 干預組 通過“好醫(yī)生睡眠工作室”微信公眾號線上進行中醫(yī)綜合養(yǎng)生調(diào)攝，療程為8周。

1.3.1.1 情志調(diào)攝（恬淡虛無） 系統(tǒng)每3d通過微信訂閱號向患者推送一篇200～300字的關于調(diào)攝養(yǎng)生的經(jīng)典文段，并附有譯文便于理解，如《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，……度百歲乃去”。要求患者每天朗讀5遍，3d后書寫100字左右的讀書心得，通過微信訂閱號上傳，以便督導。

1.3.1.2 起居養(yǎng)生（起居有常） 要求患者每天早晨6：00～6：30起床，晚上10：00～10：30熄燈睡覺，35歲以下的青年人可視情況推遲半小時，60歲以上的老年人可提前半小時，若中午需要午睡則不能超過半小時，每天臥床后不能看電視、玩手機等。患者需要在平臺上記錄每天上床及起床時間、入睡所需時間、午休時間等，以便醫(yī)生進行后臺督導。

1.3.1.3 飲食調(diào)理（飲食有節(jié)） 在微信公眾號上推送韓磊主編的《食物相宜相克》，由患者按食物的中醫(yī)性味選擇適宜的食物，忌辛辣過熱或過寒食物如咖啡、酒、茶等，晚餐建議進食柔軟易消化的食物，同時需記錄每天飲食，醫(yī)師定期給予指導。

1.3.1.4 呼吸導引 要求患者每晚睡前遵循微信訂閱號提供的音頻提示，進行氣息導引訓練15min。

1.3.2 對照組 通過網(wǎng)絡進行認知行為療法（cognitive behavior therapy-insomnia，CBT-I）治療。 CBT-I使用美國睡眠醫(yī)學會的認知行為治療方案作為指導，通過網(wǎng)絡進行，內(nèi)容包括睡眠衛(wèi)生知識、睡眠限制、刺激控制、睡眠認知、放松訓練等，療程為8周。具體治療方法參照毛洪京等[5]的研究。

1.4 觀察指標 采用PSQI量表評定患者睡眠情況，PSQI總分越高，說明睡眠障礙越嚴重；采用PHQ-9和GAD-7量表評定焦慮抑郁情況，得分越高，說明焦慮抑郁癥狀越嚴重。

1.4.1 PSQI 該量表由18個條目組成，包括7個方面，分別為入睡時間、日間功能紊亂、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物，每個方面按0～3等級進行計分，各方面得分之和為PSQI總分，總分范圍為0～21分。分值越高，表示被測試者的睡眠質(zhì)量越差。

1.4.2 PHQ-9 該量表總共有9個條目，每個條目評分為0～3分，總分27分。評價標準為：小于4分為無抑郁，5～9分有抑郁癥狀，10～14分有明顯抑郁癥狀，大于15分為重度抑郁。

1.4.3 GAD-7 該量表由7個條目組成，每個條目評分為0～3分，總分21分。評價標準為：小于4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中重度焦慮， 大于15分為重度焦慮。

1.5 療效評估標準

1.5.1 西醫(yī)臨床療效 依據(jù)干預前后的PSQI指數(shù)（總分減分率）判斷療效[6]，PSQI總分減分率（%）=［（治療前評分-治療后評分）/治療前評分］×100%。臨床痊愈：PSQI總分減分率≥75%；顯效：PSQI總分減分率51%～74%；有效：PSQI總分減分率達25%～50%；無效：PSQI總分減分率＜25%或PSQI總分增加?？傆行剩?）=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 中醫(yī)臨床療效 參考《中藥新藥臨床試驗指導原則》[7]制定的中醫(yī)證候群評分標準進行評定。臨床痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3h；無效：治療后失眠無明顯改善或反而加重者?？傆行剩?）=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，治療前后PSQI、GAD-7、PHQ-9量表評分比較采用配對樣本t檢驗，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 治療過程中，干預組脫落0例，對照組脫落2例，其中1例無明顯原因退出，另1例因病情加重住院治療退出，脫落患者均未納入最終統(tǒng)計。兩組患者治療前性別、年齡、教育程度、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后PSQI評分比較 治療前兩組患者PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者PSQI評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組組間比較，干預組PSQI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后PHQ-9評分比較 治療前兩組患者PHQ-9評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者PHQ-9評分均較前降低，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；治療后兩組組間比較，干預組PHQ-9評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.4 兩組患者治療前后GAD-7評分比較 治療前兩組患者GAD-7評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者GAD-7評分均較前降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組組間比較，干預組GAD-7評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

2.5 兩組患者西醫(yī)臨床療效比較 治療8周后，干預組與對照組的西醫(yī)臨床療效比較，干預組有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.6 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較 治療8周后，干預組與對照組的中醫(yī)臨床療效比較，干預組有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組患者治療前后PSQI評分比較（分）

表2 兩組患者治療前后PHQ-9評分比較（分）

表3 兩組患者治療前后GAD-7評分比較（分）

表4 兩組患者西醫(yī)臨床療效比較

表5 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較

3 討論

隨著社會時代的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，失眠的問題愈來愈常見。據(jù)流行病學研究顯示，世界范圍內(nèi)不同國家及地區(qū)的失眠患病率為10%～15%[8]，而在國內(nèi)，大約38.2%的人遭受失眠的困擾[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者或多或少會伴有焦慮、抑郁等不良情緒[10]，約50%的原發(fā)性失眠患者存在焦慮癥狀，30%～50%存在抑郁癥狀[2]。而焦慮、抑郁等精神障礙也是導致失眠的重要危險因素[11]。CBT-I療法通過對睡眠認知和睡眠習慣的重構(gòu)和規(guī)范，能夠改善睡眠質(zhì)量，并且有效緩解焦慮、抑郁癥狀[12]，目前被作為慢性失眠的一線推薦治療方案[13]。

中醫(yī)認為，失眠多因情志不遂、思慮過度、起居失常、飲食不節(jié)導致陽盛陰衰、陰陽失交所致。筆者在臨床也觀察到，失眠患者多存在多思多慮等情緒問題，對生活、工作要求仔細，追求完美，因此在藥物治療的同時，進行情志和生活起居調(diào)攝非常必要。中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝是通過修身養(yǎng)性、改變?nèi)粘Ａ晳T來治療疾病的一種方法，對于失眠具有較好的療效。其中，情志調(diào)攝是通過指導患者閱讀中醫(yī)相關古籍，采用相關思維理念在潛移默化中影響患者性格，改變其生活態(tài)度，使之達到心神內(nèi)守；同時緩解焦慮抑郁情緒，起到幫助入睡、改善睡眠質(zhì)量的作用。起居養(yǎng)生是通過規(guī)定患者就寢與起床的時間，使患者養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習慣。有言云“日出而作，日落而息”，根據(jù)中醫(yī)學“天人合一”的思想，起居作息應與天地相應，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習慣，不僅白天精神飽滿，對夜晚的安睡也有很大的幫助。飲食調(diào)理是根據(jù)患者的體質(zhì)，選擇適宜性味的食物，平調(diào)陰陽，使陰陽合而安臥；另外，也建議患者食用柔軟易消化的食物，所謂“胃不和則臥不安”，脾胃氣機升降調(diào)勻，也能幫助患者的睡眠。呼吸導引旨在用意念調(diào)控全身的狀態(tài)，使得肌肉放松，精神安寧，思想入靜，呼吸深勻，整個機體達到氣血融洽、上下通泰、陰平陽秘的狀態(tài)，從而對失眠起到治療作用。

本研究結(jié)果顯示，通過8周的中醫(yī)綜合養(yǎng)生治療和CBT-I治療，兩組患者的失眠以及焦慮抑郁情緒均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，提示通過互聯(lián)網(wǎng)進行的中醫(yī)綜合養(yǎng)生調(diào)攝與CBT-I治療均可以有效改善失眠和焦慮抑郁情緒。兩組間比較，干預組治療后的PSQI、PHQ-9、GAD-7評分均低于對照組，提示中醫(yī)綜合養(yǎng)生調(diào)攝的治療方法對失眠和焦慮抑郁情緒的改善較CBTI療法更加明顯。綜上所述，通過互聯(lián)網(wǎng)+技術運用中醫(yī)綜合養(yǎng)生調(diào)攝方法治療伴有焦慮、抑郁癥狀的慢性失眠患者療效明顯，可在臨床上進行推廣。