東陽市人民醫(yī)院 浙江，金華 322100

自2019年12月以來，我國湖北武漢地區(qū)相繼出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者，并隨著疫情蔓延，全國各地乃至境外各地均受到不同程度的影響。為了降低新型冠狀病毒復(fù)陽率和出院后患者的感染性，浙江地區(qū)要求患者大便病毒核酸檢測陰性，方能達到出院標(biāo)準(zhǔn)?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第五版）》指出，新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)學(xué)病因為感受疫癘之氣，病機為“濕、熱、毒、瘀”，病位主要在肺[1]。 筆者臨證時發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)期無明顯癥狀、僅大便病毒核酸檢測陽性患者的病機主要為“濕、濁、毒、瘀”伏于陽明，病位在腸，并總結(jié)出“清腸四法”，并采用泄?jié)峤舛局兴幑嗄c，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》指出，此次疫毒與濕邪密切相關(guān)，可經(jīng)飛沫、接觸、糞口途徑傳播，患者咽部、痰液、大便中均可發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒存在[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者肺部癥狀好轉(zhuǎn)、咽拭子檢測病毒核酸轉(zhuǎn)陰后，仍然會長期存在大便病毒核酸檢測陽性的情況?！鹅`樞·九針》曰：“手陽明太陰為表里?！狈闻c大腸通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，經(jīng)氣、氣血相通，生理和病理上相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，肺與大腸在組織學(xué)基礎(chǔ)上相互關(guān)聯(lián)，均來自原始消化管內(nèi)胚層[2]。因此筆者分析，疾病恢復(fù)期大便病毒核酸檢測陽性，或許與疫邪后期濕濁瘀毒遺留大腸、“邪伏陽明”難以排凈有關(guān)。

2 治則治法

筆者認為對于疫病恢復(fù)期，達到國家出院標(biāo)準(zhǔn)后，僅遺留大便病毒核酸檢測陽性患者，病機主要為“濕、濁、毒、瘀”蘊積腸道，黏膩難化，治療上考慮局部泄?jié)峤舛緸榧?。針對以上“邪伏陽明”病機，筆者團隊從多方位治療角度，提出“清腸四法”，認為可以通過苦溫燥濕凈化腸道濕濁環(huán)境、理氣通腑給邪出路排出腸道濁邪、清熱利濕清除腸道蘊結(jié)之濕毒、活血散邪搜剔腸道中瘀濁來治療。

2.1 苦溫燥濕之避穢法 此法以清代吳又可 “達原飲”為代表，后世《時病論》“雷氏宣透膜原法”略有發(fā)揮。以檳榔、厚樸、草果、苦參，辛溫燥濕，化散腸道陰穢，使邪無所附。乍看針對寒濕疫邪，實則凈化環(huán)境。

2.2 理氣通腑之泄?jié)岱?清代溫病大家吳鞠通在傳承傷寒下法的基礎(chǔ)上，針對溫病的病機變化、兼夾證不同，以及臟腑虛實各異等情況，擴大承氣湯的治療范圍，在《溫病條辨》中記載有宣白承氣湯、牛黃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、護胃承氣湯、增液承氣湯、桃仁承氣湯、新加黃龍湯等，解決了溫病伏于陽明、應(yīng)下失下的情況。本文所論疫病后期，僅大便病毒核酸檢測陽性的患者應(yīng)屬于邪伏陽明，為“濕、濁、毒、瘀”蘊積腸道所致，故參考承氣諸方，以厚樸10g、檳榔10g、草果5g、藿香15g、甘草10g、制大黃10g、貫眾20g、金銀花20g、連翹10g、苦參30g、虎杖30g、白花蛇舌草30g、赤芍30g，組泄?jié)峤舛境袣夥?，理氣通腑、泄?jié)峤舛?，令陽明伏邪隨大便而解，則腸道自清。

2.3 清熱利濕之解毒法 吳以嶺院士研發(fā) “連花清瘟膠囊”，目前多項臨床研究顯示，其對于多種病毒有明確治療效果[3]，也是此次治療新型冠狀病毒肺炎被推薦次數(shù)最多的中成藥。其組方中貫眾、金銀花、連翹是較為廣譜的抗病毒藥，虎杖具有清熱利濕、活血解毒的作用，現(xiàn)代藥理研究顯示虎杖有效成分能夠調(diào)節(jié)免疫功能，抑制病毒復(fù)制，并能增強鎮(zhèn)痛抗炎效果[4]。李婧等[5]對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》推薦中藥進行文獻挖掘與分子對接研究發(fā)現(xiàn)，金銀花、虎杖、連翹、甘草等中藥具有多種抗嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）的活性成分。白花蛇舌草則是常見的抗腫瘤中藥，具有清熱解毒利濕的作用。諸解毒藥合用，泄?jié)峤舛?，能夠直接治療腸道濕濁瘀毒。

2.4 活血散邪之化瘀法 積邪日久必成瘀，何況濕濁疫毒久積腸道不化。筆者受“血必凈注射液”組方“菌毒炎并治”理論的啟迪，認識到活血化瘀法對于清除腸道積滯大有幫助。有研究顯示，多種活血化瘀中藥可以改善腸黏膜微循環(huán)，從而能夠保護腸道屏障[6]，而且對于機體免疫也具有調(diào)節(jié)作用[7]。因此重用赤芍化散腸道瘀濁，聯(lián)用虎杖、大黃清熱活血，共奏活血散邪之功。

3 病案介紹

3.1 病例一 患者吳某某，男，44歲，2020年1月31日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)“新型冠狀病毒核酸初篩陽性”12h。流行病學(xué)資料：患者岳父7d前到鄰居家聚餐，接觸武漢返回人員后確診“新型冠狀病毒感染（重癥）”，患者岳母及妻子均擬診“疑似新型冠狀病毒感染”在我院隔離治療?；颊呷朐汉蠓尾緾T平掃提示：右側(cè)中葉及左肺上葉舌段少許感染灶，慢性感染可能大；右肺中葉增殖灶。西醫(yī)予洛匹那韋利托那韋片、鹽酸阿比多爾片抗病毒，雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群治療。入院以來體溫正常，無明顯咳嗽咳痰，無胸悶、氣促，無鼻塞、流涕、肌肉酸痛等，時有稀便，納差。2月4日開始接受中西醫(yī)結(jié)合治療，患者未訴明顯不適。2月16日患者咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測首次陰性，2月18日咽拭子復(fù)測陰性，達到國家出院標(biāo)準(zhǔn)。2月15日患者大便新型冠狀病毒核酸檢測陽性，2月17日、2月20日、2月23日復(fù)查大便病毒核酸均陽性，舌淡苔白膩，脈未查，中醫(yī)辨證為濕毒內(nèi)阻證。2月22日開始采用中藥灌腸。

灌腸處方采用自擬泄?jié)峤舛境袣夥剑汉駱?0g，檳榔10g，草果5g，藿香15g，甘草10g，制大黃10g，貫眾20g，金銀花20g，連翹10g，苦參30g，虎杖30g，白花蛇舌草30g，赤芍30g。 共3劑，濃煎250mL，每日分2次灌腸，每次保留30min。中藥飲片由我院中藥房提供，灌腸操作由我院隔離病房經(jīng)驗豐富的護士長完成，大便標(biāo)本留取時間為灌腸前。2月25日復(fù)測大便新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性，舌淡紅苔白微膩，脈未查，至此共灌腸4次。

3.2 病例二 患者吳某，男，26歲，2020年1月26日入院。主訴：咽痛6d，咳嗽2d?；颊呷朐呵?天開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，程度不劇，余未訴明顯不適。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白 （creaction protein，CRP）、 降鈣素（procalcitonin，PCT）、甲型乙型流感病毒膠體金檢測、胸片均無明顯異常。疾控中心新型冠狀病毒核酸檢測陽性。流行病學(xué)史：曾與武漢回來同事（新型冠狀病毒感染確診患者）一起參加年終聚餐。體格檢查：T36.5℃，神志清，精神一般，咽無明顯充血，雙肺聽診無殊，心律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。入院后予重組人干擾素A1B注射液、洛匹那韋利托那韋片、鹽酸阿比多爾片抗病毒治療。2月4日聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，中醫(yī)辨證為濕毒內(nèi)阻證。

1月29 日咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，2月6日、2月9日復(fù)查陽性；2月15日大便新型冠狀病毒核酸檢測陽性，2月19日復(fù)查大便病毒核酸陽性。舌淡紅苔白微膩，有點刺，脈未查，舌象見圖1。2月22日開始采用自擬泄?jié)峤舛境袣夥焦嗄c，處方及灌腸操作同上。至2月24日，共灌腸4次，復(fù)查大便病毒核酸陽性，但滴度明顯下降。灌腸后復(fù)查：舌淡紅苔薄白，舌中有裂紋，脈未查，舌象見圖2。后因患者轉(zhuǎn)移至隔離觀察點，未繼續(xù)灌腸。

圖1 病例二灌腸前舌苔（2月20日）

按語：方中厚樸、檳榔、草果出自吳又可“達原飲”，厚樸除癘氣，檳榔破瘴氣，草果除伏邪，合苦參苦溫燥濕，改善腸道環(huán)境，使邪無所附。貫眾、金銀花、連翹清熱解毒，為“連花清瘟膠囊”中主要抗病毒藥物，最新研究已證實其可以通過多成分、多靶點、多通路抑制冠狀病毒[8]。白花蛇舌草歸胃、大腸、小腸經(jīng)，清熱解毒、利尿除濕，引藥直達病所。方中再加以虎杖、大黃清熱解毒、活血泄?jié)幔嗌稚龌钛?，藿香芳香化濕，乃受到“血必凈”啟發(fā)。厚樸、檳榔、大黃相配又可理氣寬中、通腑逐邪，再加甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏避穢、泄?jié)?、解毒、化瘀之清腸四功。

4 討論

泄?jié)峤舛局兴幑嗄c清除大便病毒殘留或許與腸道免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。腸道黏膜免疫是黏膜免疫系統(tǒng)最重要的組成部分，黏膜組織中的免疫細胞占免疫細胞的80%[9]。腸道黏膜中包含有豐富的腸相關(guān)淋巴組織（gut associated lymphoid tissue，GALT）、免疫細胞、各種抗原、食物以及大量腸道微生物。腸黏膜上皮層屏障具有高度選擇性，在跨上皮轉(zhuǎn)運途中，腸黏膜上皮細胞可以選擇性地吸收營養(yǎng)物質(zhì)進入循環(huán)，而限制有害物質(zhì)如病毒等進入[10]。腸道黏膜上皮細胞也可通過分泌細胞因子、趨化因子和激素來調(diào)節(jié)腸道微生物與腸道免疫之間的相互平衡[11]。研究表明，多種中藥復(fù)方、單味藥以及中藥單體成分等都具有促進腸道黏膜上皮損傷修復(fù)的作用[12]。比如大黃素、芍藥苷等可以拮抗炎癥或缺氧所致腸道機械屏障損傷[13]，加味大承氣湯可以增加腸黏膜厚度從而保護腸黏膜完整等[14]。另外中藥能促進有益細菌的生長，抑制條件致病菌的過度繁殖，從而維持正常腸道環(huán)境[15]。近年來，已有多種中藥抗病毒的研究證實中藥具有顯著的抗病毒作用，如抗乙型肝炎病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒和柯薩奇病毒等[16]。研究證實，荊芥、魚腥草具有明顯的抗腸道病毒71型的作用[17]。有學(xué)者運用中藥灌腸治療手足口病，對于清除腸道病毒71型有顯著療效[18]。

中醫(yī)認為，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期大便病毒核酸檢測陽性患者病機屬“邪伏陽明”，這是對溫病“伏于陽明，應(yīng)下失下”認識的延伸，“濕、濁、毒、瘀”蘊結(jié)腸道，粘滯難化，導(dǎo)致大便中病毒長期存在。因此針對病機，參考本次疫情中應(yīng)用廣泛和有效的方藥經(jīng)驗，組成“泄?jié)峤舛境袣夥健边M行中藥灌腸，既可直接作用于腸道，也可避免藥力過重，苦寒傷胃，以及潛在的肝腎毒性問題。中藥灌腸的作用機制一方面可能與中藥灌腸調(diào)整腸道免疫功能、促進腸道發(fā)揮免疫自凈作用有關(guān)；另一方面能夠加強腸黏膜屏障作用，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，使新型冠狀病毒失去寄生條件。但灌腸操作時應(yīng)注意個人防范和操作規(guī)范?？傊?，從“邪伏陽明”探討中藥灌腸，為解決新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者大便病毒核酸陽性問題提供了一種值得嘗試的有效方法，可以作為臨床參考。

圖2 病例二灌腸后舌苔（2月24日）