孔令堃 李亞玉 曲青霞 王 曈 王一鳴 張慧婷 初銀珠

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心病）是造成中國(guó)人口及全球范圍內(nèi)致殘及過早死亡的主要疾病之一［1］。因此，冠心病防治已成為一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。冠心病的主要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)其最有效的檢查方法為冠狀動(dòng)脈造影［2］，但因其存在造影劑過敏、有創(chuàng)等不足，無法在臨床上廣泛應(yīng)用；無創(chuàng)CTA 因存在對(duì)比劑過敏和輻射損傷等不足，臨床應(yīng)用也受到限制。因此，探索安全可靠、經(jīng)濟(jì)適用的預(yù)測(cè)指標(biāo)尤為重要。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應(yīng)過程，主要病變發(fā)生在人體的大、中動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronary atherosclerosis，CA）患者經(jīng)常伴有外周動(dòng)脈粥樣硬化。超聲檢查費(fèi)用低、準(zhǔn)確性高、檢查速度快、可重復(fù)性好，無輻射，易于普及。本研究通過應(yīng)用血管超聲檢測(cè)外周動(dòng)脈斑塊數(shù)量并進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，分析其與CA 之間的關(guān)聯(lián)；探討外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)聯(lián)合常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)CA 的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2017 年 11 月至 2019 年 12 月我院心內(nèi)科收治的疑似CA 患者132例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影將其分為CA組93例和非CA組39例，CA組中，男57例，女36例，年齡 31～78 歲，平均（61.54±8.44）歲；非 CA 組中，男19 例，女20 例，年齡33～74 歲，平均（55.44±10.97）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床、影像資料不全者；②冠狀動(dòng)脈造影劑過敏者；③合并嚴(yán)重肝腎肺疾病、血液系統(tǒng)原發(fā)病、外周血管性疾病、惡性腫瘤或精神病病史者；④先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其他心血管疾病者；⑤既往在任何血管區(qū)域行血運(yùn)重建者（手術(shù)或血管內(nèi)介入）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.外周動(dòng)脈超聲檢查：使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～11 MHz；扇形探頭，頻率1～5 MHz。受檢者取平臥位、充分暴露檢查部位，常規(guī)掃查頸部動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段、腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈。檢測(cè)動(dòng)脈管壁內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）即距頸總動(dòng)脈分叉處2 cm 的頸總動(dòng)脈后壁；距股總動(dòng)脈分叉處2 cm 的股總動(dòng)脈后壁，測(cè)量雙側(cè)IMT取均值；記錄動(dòng)脈有無斑塊、斑塊數(shù)量及是否造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，其中下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)≥4 個(gè)，即為4個(gè)；其余動(dòng)脈斑塊數(shù)≥3個(gè)，即為3個(gè)。

2.外周動(dòng)脈斑塊超聲等級(jí)評(píng)分（plaque score，PS）標(biāo)準(zhǔn)［3］：動(dòng)脈管壁IMT≥1.0 mm 為增厚，IMT 局部增厚≥1.5 mm 為斑塊。動(dòng)脈全程管壁IMT<1.0 mm，判定為0 分；動(dòng)脈斑塊未形成，僅管壁IMT增厚（IMT均值1.0 ～1.5 mm），判定為1 分；動(dòng)脈硬化斑塊出現(xiàn)且未造成明顯狹窄（<50%），判定為 2 分；50%≤管腔狹窄<70%，判定為3 分；70%≤管腔狹窄≤99%，判定為 4 分；血管閉塞判定為5 分。動(dòng)脈存在多處狹窄時(shí)，積分為各狹窄處評(píng)分的總和。

3.冠狀動(dòng)脈造影檢查：使用Philips AIIura Xper FD20 平板血管造影機(jī)，CA 嚴(yán)重程度采用Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈任何一支狹窄程度≥50%即判定為CA，狹窄程度>70%判定為重度狹窄。

4.常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素收集：記錄受檢者的性別、年齡、高血壓病、糖尿病及吸煙史情況；空腹12 h 后行血脂實(shí)驗(yàn)室檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 或Stata 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)（分類變量）。外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析法。調(diào)整常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素，應(yīng)用多元Logistic回歸分析不同超聲評(píng)估數(shù)據(jù)與CA 風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，比較各超聲評(píng)估數(shù)據(jù)及聯(lián)合常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)CA 及其嚴(yán)重程度的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CA組與非CA組基線特征比較

CA 組中吸煙、高血壓病者較多，且年齡偏大，與非CA 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。血脂實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中僅HDL-C 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。CA 組中，有頸動(dòng)脈斑塊者 79 例，鎖骨下動(dòng)脈斑塊者54 例，腹主動(dòng)脈斑塊者53 例，下肢動(dòng)脈斑塊者83例，同時(shí)存在頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈斑塊者33 例，多于非CA 組（3 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CA 組頸動(dòng)脈PS、下肢動(dòng)脈PS均較非CA組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

二、外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)與CA 嚴(yán)重程度的相關(guān)性

頸動(dòng)脈斑塊數(shù)、頸動(dòng)脈PS、下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)、下肢動(dòng)脈PS、腹主動(dòng)脈斑塊數(shù)、鎖骨下動(dòng)脈斑塊數(shù)均與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.571、0.522、0.531、0.656、0.423、0.265，均P<0.05）。見圖3，4。

表1 CA組與非CA組基線特征比較

圖1 非CA組，女，48歲，聲像圖示外周動(dòng)脈未形成斑塊及狹窄

圖2 CA組，女，65歲，聲像圖示外周動(dòng)脈多發(fā)斑塊及狹窄

三、外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)對(duì)CA的診斷價(jià)值

頸動(dòng)脈斑塊數(shù)、下肢動(dòng)脈PS 預(yù)測(cè)CA 的曲線下面積（AUC）及95%可信區(qū)間分別為0.738（0.643～0.832）、0.738（0.654～0.823），均高于鎖骨下動(dòng)脈斑塊數(shù)、腹主動(dòng)脈斑塊數(shù)、頸動(dòng)脈PS 及下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)的［0.625（0.522～0.796）、0.676（0.579～0.729）、0.698（0.600～0.796）、0.713（0.616～0.810）］。見圖5。

四、外周動(dòng)脈超聲評(píng)估數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)CA 及其嚴(yán)重程度的多元Logistic回歸分析

經(jīng)調(diào)整常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素（性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、血脂水平）后，頸動(dòng)脈斑塊數(shù)、頸動(dòng)脈PS、鎖骨下動(dòng)脈斑塊數(shù)、腹主動(dòng)脈斑塊數(shù)、下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)、下肢動(dòng)脈PS 與CA 風(fēng)險(xiǎn)不存在獨(dú)立相關(guān)性。見表2。常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素聯(lián)合不同外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)CA 風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度的AUC 均高于常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素模型。見圖6。

圖3 下肢動(dòng)脈PS與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖4 下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖5 外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)CA的ROC曲線圖

表2 外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)與CA風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的多元Logistic回歸分析

討 論

圖6 CA及其嚴(yán)重程度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線圖

目前，血管介入技術(shù)成為治療冠心病的重要技術(shù)，但同時(shí)每年冠心病介入治療手術(shù)次數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］。臨床治療技術(shù)僅能提高患者術(shù)后的生存率，并不能有效降低冠心病發(fā)病率。因此，CA早期防治干預(yù)成為必要。隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化病變與冠心病相關(guān)性的深入研究，采用超聲技術(shù)評(píng)估外周動(dòng)脈粥樣硬化早期病變，從而反映CA 程度，成為了冠心病早期評(píng)估的重要手段之一。目前，頸動(dòng)脈IMT 已被證明與梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病的患病率有關(guān)［4-5］，但對(duì)于常規(guī)臨床實(shí)踐而言，它們并非最佳選擇，缺乏較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)且易受檢測(cè)者主觀判斷的影響。2013 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南［6］提出，在臨床實(shí)踐中，不推薦常規(guī)測(cè)量頸動(dòng)脈IMT評(píng)估首次動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，頸動(dòng)脈IMT 的檢測(cè)對(duì)具有異常高風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀個(gè)體的特定亞組缺乏特異性。目前，關(guān)于哪個(gè)外周動(dòng)脈超聲參數(shù)是CA 最佳的判別指標(biāo)尚無共識(shí)。冠狀動(dòng)脈的理想指標(biāo)應(yīng)該是非侵入性的、低成本的、普遍性的、易于獲得，且具有較好的預(yù)測(cè)能力。

近年來，研究［7-9］表明，外周動(dòng)脈斑塊與CA之間存在顯著聯(lián)系（如斑塊厚度總和、斑塊的存在、斑塊回聲和面積等）。本研究發(fā)現(xiàn)CA 患者多伴有外周動(dòng)脈斑塊的形成（CA組91例，非CA組25例）。但關(guān)于斑塊厚度及大小的改變，個(gè)體間差異及每年差異變化均較小，其斑塊厚度的計(jì)算及實(shí)時(shí)觀測(cè)使整個(gè)評(píng)估過程既繁瑣又費(fèi)時(shí)，這些缺點(diǎn)均極大地限制了其臨床應(yīng)用范圍。與IMT 或斑塊厚度不同，本研究超聲參數(shù)是由簡(jiǎn)單的動(dòng)脈斑塊數(shù)量及簡(jiǎn)易的評(píng)估積分構(gòu)成，具有操作方便和測(cè)量范圍大的優(yōu)點(diǎn)，可以早期評(píng)估個(gè)體CA 進(jìn)展。此外，本研究發(fā)現(xiàn)有109 例（82.6%）患者伴有下肢動(dòng)脈斑塊，高于其他外周動(dòng)脈（頸動(dòng)脈99例、鎖骨下動(dòng) 67 例、腹主動(dòng)脈 62 例），與Laclaustra 等［10］研究結(jié)果一致。并且下肢動(dòng)脈PS聯(lián)合常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素不僅預(yù)測(cè)CA 準(zhǔn)確性較高（AUC=0.859，P<0.05），與CA嚴(yán)重程度顯著相關(guān)（AUC=0.807，P<0.05），優(yōu)于其他動(dòng)脈，在偏遠(yuǎn)地區(qū)對(duì)下肢動(dòng)脈斑塊超聲檢查可快速評(píng)估患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，本研究未細(xì)分某一部位動(dòng)脈，而是對(duì)全身主要外周動(dòng)脈進(jìn)行超聲檢測(cè)，對(duì)動(dòng)脈斑塊進(jìn)行綜合性評(píng)估。頸動(dòng)脈斑塊數(shù)、頸動(dòng)脈PS、鎖骨下動(dòng)脈斑塊數(shù)、腹主動(dòng)脈斑塊數(shù)、下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)及下肢動(dòng)脈PS均與冠狀動(dòng)脈病變程度（Gensisi 評(píng)分）呈正相關(guān)（r=0.571、0.522、0.265、0.423、0.531、0.656，均P<0.05）。且隨著頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈斑塊數(shù)量增加及動(dòng)脈狹窄的形成，發(fā)生CA 風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)（OR=2.13、1.46、2.75、1.69、1.72、1.79，均P<0.05）；但經(jīng)調(diào)整常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素后，上述外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)與CA 風(fēng)險(xiǎn)不存在獨(dú)立相關(guān)性。說明不能單獨(dú)應(yīng)用超聲預(yù)測(cè)CA。因此，本研究將全身外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)聯(lián)合常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素構(gòu)建CA 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，通過各模型比較顯示，全身外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)聯(lián)合常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素的模型預(yù)測(cè)CA 及其嚴(yán)重程度的效能最高（AUC=0.868、0.823，均P<0.05）。

本研究的局限性：①樣本量較少，可能存在部分相關(guān)因素未納入研究，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量及研究范圍，提高預(yù)測(cè)因素的客觀性；②外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估僅對(duì)CA 有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)冠心病急性發(fā)作及其嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，外周動(dòng)脈斑塊超聲評(píng)估可以反映CA存在及病變程度，在常規(guī)臨床危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上聯(lián)合全身外周斑塊超聲評(píng)估數(shù)據(jù)可有效識(shí)別CA 及其高危人群，為臨床篩查、幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷CA 及進(jìn)一步診療提供有效的參考意見。