蘇 瑾 羅秀霞 戈全榮 李 萍 朱永勝

近年來，糖尿病已成為最常見的內(nèi)分泌代謝疾病之一。研究［1-2］證實(shí)糖尿病可以引起動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)、彈性度減低及動(dòng)脈血管粥樣硬化，而由動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管疾病往往出現(xiàn)在有明顯粥樣斑塊形成的進(jìn)展期，此時(shí)臨床用藥已難以消除粥樣斑塊，因此，動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期檢出及干預(yù)對(duì)改善糖尿病患者預(yù)后具有重要意義［3］。然而，肥胖和糖尿病經(jīng)常共存，兩者可能存在共同的發(fā)病機(jī)制。肥胖患者存在脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激增高及細(xì)胞因子的分泌異常，均可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和損傷，加重心血管疾病的發(fā)生［4］。盡管大量臨床研究［1-4］表明糖尿病與肥胖是動(dòng)脈彈性功能損害的危險(xiǎn)因素，但目前尚未有研究闡述不同程度體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)糖尿病患者頸部血管的功能變化影響。因此，本研究采用超聲射頻信號(hào)血管內(nèi)中膜分析（quality intimamedia thickness，QIMT）技術(shù)、血 管硬度定量分析（quality arterial stiffness，QAS）技術(shù)評(píng)估不同BMI 水平糖尿病患者的頸動(dòng)脈功能情況，同時(shí)分析BMI 增加對(duì)其頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和彈性功能的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2018 年 12 月至 2019 年 12 月我院內(nèi)分泌科依據(jù)2019 美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)［5］確診的糖尿病患者90 例（糖尿病組），其中男56 例，女34 例，年齡30～66 歲，平均（52±10）歲；另選同期性別、年齡與之相匹配的非糖尿病體檢者90例為對(duì)照組，其中男51 例，女 39 例，年齡 30～66 歲，平均（51±11）歲。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病組和對(duì)照組分別分為3 個(gè)亞組：正常體質(zhì)量亞組（BMI<25 kg/m2）、超重亞組（BMI 25～30 kg/m2）、肥胖亞組（BMI≥30 kg/m2）。所有研究對(duì)象均詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、生化檢查及頸動(dòng)脈血管超聲檢查。排除年齡<18 歲、心律失常、左室收縮功能<50%、中重度瓣口反流或狹窄、先天性心臟病、頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)變異者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用百勝M(fèi)yLab 90 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523 探頭，頻率4～13 MHz；內(nèi)置彈性成像技術(shù)分析軟件。受檢者取平臥位，常規(guī)檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈行自下而上掃查（橫向/縱向），位置定于頸動(dòng)脈竇部下緣1.0 cm處，啟動(dòng)QIMT 功能鍵（取樣框?qū)挾龋?.4～1.5 cm），SD值<15 后凍結(jié)，采用QIMT技術(shù)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；采用QAS技術(shù)測(cè)量頸動(dòng)脈各彈性參數(shù)，包括脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、僵硬度指數(shù)（β）、順應(yīng)性系數(shù)（CC）。所有檢測(cè)均由同一高年資血管超聲醫(yī)師獨(dú)立完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所有連續(xù)變量進(jìn)行高斯分布檢驗(yàn)，連續(xù)變量以±s表示。兩組比較行t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。多元線性回歸分析IMT及各彈性參數(shù)與糖尿病史及BMI 的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、糖尿病組與對(duì)照組一般臨床資料比較

糖尿病組與對(duì)照組年齡、體質(zhì)量、BMI、收縮壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病患者更容易伴有高血壓病和高膽固醇（均P<0.05）。隨著BMI 的增加，糖尿病組和對(duì)照組的收縮壓逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；且對(duì)照組的血糖隨著BMI 的增加而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 糖尿病組與對(duì)照組一般臨床資料比較（±s）

表1 糖尿病組與對(duì)照組一般臨床資料比較（±s）

與同組正常體質(zhì)量亞組比較，#P<0.05；與同組超重亞組比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。BMI：體質(zhì)量指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯。1 mm Hg=0.133 kPa

組別糖尿病組正常體質(zhì)量亞組超重亞組肥胖亞組對(duì)照組正常體質(zhì)量亞組超重亞組肥胖亞組年齡（歲）52±10 47±10 55±10 53±10 51±11 46±10 53±10 52±10體質(zhì)量（kg）74.0±11.2 67.0±6.0 70.0±7.1#85.0±9.7#*72.0±13.8 57.0±8.6 73.0±7.7#84.0±8.6#*BMI（kg/m ）26.9±3.1 23.8±1.3 26.2±0.9#30.8±1.2#*26.1±4.4 21.3±2.6 26.1±1.1#30.9±2.0#*收縮壓（mm Hg）136±16△132±17 133±12#143±16#*130±17 122±12 130±16#139±18#*血糖（mmol/L）7.1±1.8△6.7±1.5 7.2±1.9 7.6±1.8 4.9±0.4 4.7±0.5 4.9±0.4#5.0±0.3#*TC（mmol/L）5.0±1.6△4.7±1.0 5.1±1.2 5.2±2.1 4.3±1.1 3.9±1.2 4.4±1.1 4.5±1.1 TG（mmol/L）2.8±4.2 2.3±1.3 2.5±2.8 3.6±6.7 2.3±3.9 1.6±0.6 1.7±1.5 3.5±6.5

二、糖尿病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和彈性功能參數(shù)比較

糖尿病組頸動(dòng)脈IMT、PWV及β均高于對(duì)照組，而CC 顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。隨著BMI逐漸增加，糖尿病組和對(duì)照組的頸動(dòng)脈IMT、β、PWV 均逐漸增高，CC 逐漸減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見圖1，2和表2。

圖1 對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT超聲測(cè)量圖（QIMT模式）

圖2 糖尿病組頸動(dòng)脈IMT超聲測(cè)量圖（QIMT模式）

表2 糖尿病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈血管超聲參數(shù)比較（±s）

表2 糖尿病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈血管超聲參數(shù)比較（±s）

與同組正常體質(zhì)量亞組比較，#P<0.05；與同組超重亞組比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。IMT：內(nèi)-中膜厚度；PWV：脈搏波傳播速度；β：僵硬度指數(shù)；CC：順應(yīng)性系數(shù)

組別糖尿病組正常體質(zhì)量亞組超重亞組肥胖亞組對(duì)照組正常體質(zhì)量亞組超重亞組肥胖亞組IMT（μm）727±157△571±71 758±72#852±154#*649±154 482±61 673±83#792±109#*PWV（m/s）8.4±1.8△7.2±1.0 8.2±1.0#9.9±2.0#*7.5±1.8 6.1±0.9 7.3±1.3#9.2±1.5#*β 8.9±2.5△7.3±1.1 8.4±1.0#10.9±3.2#*8.1±2.6 6.2±1.2 7.5±1.5#10.6±2.7#*CC 0.74±0.18△0.83±0.23 0.74±0.11#0.65±0.13#*0.80±0.24 0.92±0.29 0.80±0.18#0.69±0.16#*

三、BMI與頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和彈性參數(shù)的相關(guān)性分析

1.相關(guān)性分析顯示，頸動(dòng)脈IMT、PWV與收縮壓、血糖濃度、BMI、糖尿病史均相關(guān)（均P<0.05）。見表3，4。

2.多元回歸分析顯示，BMI 的增加和糖尿病史均與頸動(dòng)脈IMT 和PWV 獨(dú)立相關(guān)（均P<0.05）。且BMI增加引起的頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和彈性功能損害作用的比重高于糖尿病史引起的。見表3，4。

表3 IMT的獨(dú)立影響因素

表4 PWV的獨(dú)立影響因素

討 論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，長(zhǎng)期存在的高血糖可導(dǎo)致全身各組織臟器的損害及功能障礙，包括心肌代謝改變、脂肪變性和脂毒性、內(nèi)皮功能障礙、伴有微血管疾病、自主神經(jīng)病變、肌纖維結(jié)構(gòu)改變伴纖維化及動(dòng)脈粥樣硬化等。糖尿病患者的肥胖發(fā)生率較健康人群顯著升高，且糖尿病與肥胖均被視為心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，既往研究［6-9］僅分別闡述糖尿病或肥胖與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)聯(lián)性，未評(píng)估BMI 對(duì)糖尿病患者頸動(dòng)脈血管功能的影響。本研究旨在分析糖尿病和BMI 增加對(duì)頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和彈性功能的聯(lián)合影響。

QIMT 和QAS 是近年應(yīng)用于臨床的超聲新技術(shù)，通過接收完整的射頻信號(hào)自動(dòng)、準(zhǔn)確地測(cè)量血管壁IMT 和血管彈性功能。研究［10］表明血管彈性參數(shù)如PWV、β是評(píng)估動(dòng)脈硬化的可靠參數(shù)，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)糖尿病和心血管疾病死亡率。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組的頸動(dòng)脈IMT 厚度及血管彈性參數(shù)PWV 及β 值均明顯高于對(duì)照組，而血管順應(yīng)性CC 顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），結(jié)果表明隨著血糖濃度的升高，動(dòng)脈血管壁彈性成分減少，脂質(zhì)非彈性成分增加，導(dǎo)致血管壁增厚，同時(shí)血管順應(yīng)性進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)［11-12］。然而，糖尿病和肥胖經(jīng)常共存。Woo 等［13］研究結(jié)果顯示，單純肥胖患者的 BMI 值可以有效預(yù)測(cè)動(dòng)脈血管硬度的變化，超重患者的內(nèi)皮功能減低，血管內(nèi)膜增厚，說明在臨床代謝指標(biāo)正常的情況下血管彈性功能已經(jīng)發(fā)生了改變。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著BMI 的增高，糖尿病組和對(duì)照組IMT、PWV、β 均隨之逐漸增高，而CC 隨之逐漸下降（均P<0.05），表明不管是否存在糖尿病，肥胖可以獨(dú)立引起頸動(dòng)脈粥樣硬化及血管功能障礙。而糖尿病合并肥胖患者的IMT厚度及血管僵硬度增加更為明顯，提示BMI 的增加與糖尿病患者頸動(dòng)脈IMT、PWV、β 及CC 的進(jìn)行性損害有關(guān)，糖尿病合并肥胖將進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，使各類心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究多變量分析顯示，頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和彈性功能與收縮壓、血糖濃度、BMI、糖尿病史均存在相關(guān)性，其中糖尿病史和BMI 的增加均是頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和彈性功能受損的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而且糖尿病史和BMI 的增加對(duì)血管功能有疊加損害效應(yīng)。與糖尿病史危險(xiǎn)因素相比，BMI 的增加對(duì)頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和彈性功能損害作用更顯著。因此，本研究認(rèn)為臨床應(yīng)盡早對(duì)單純肥胖人群進(jìn)行血管病變的篩查，同時(shí)以降低糖尿病患者心臟發(fā)病率和死亡率為目標(biāo)的治療也應(yīng)該關(guān)注其體質(zhì)量的控制。

綜上所述，糖尿病和肥胖均能獨(dú)立引起頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和彈性功能損害，糖尿病患者合并肥胖對(duì)血管功能有疊加損害效應(yīng)，且肥胖較糖尿病對(duì)頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)及彈性功能的損害作用更大。因此，未來對(duì)糖尿病患者的臨床研究也應(yīng)關(guān)注其出現(xiàn)的相關(guān)肥胖問題。