（梅州市人民醫(yī)院 婦二科，廣東 梅州 514000）

0 引言

疤痕妊娠是指產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠過程中，孕囊著床于子宮原疤痕部位，致使陰道大量流血、晚期子宮破裂等癥狀發(fā)生，繼而對產(chǎn)婦生命安全構(gòu)成威脅[1]。隨著微創(chuàng)理念與外科技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine Artery Embolization，UAE）因具備治療效果理想、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢在臨床中得到普及應(yīng)用，在有效控制血管損傷所引發(fā)的陰道出血癥狀的同時也能保留患者生育功能[2]；但在手術(shù)治療中仍存在部分患者手術(shù)失敗情況，甚至伴隨陰道大出血癥狀[3]。鑒于此，在本次研究中，將選擇60 例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠為分析對象，探討UAE 用于治療的影響分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年11 月至2019 年11 月我院收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者60 例為觀察對象，患者年齡24～35 歲，平均（29.5±5.5）歲，孕次1～3 次，平均（2.5±0.5）次，其中伴隨腹痛癥狀者28 例、陰道流血癥狀者32 例，對所有產(chǎn)婦實(shí)施UAE 手術(shù)治療。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選產(chǎn)婦皆符合《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲、停經(jīng)史確診；②既往有明確剖宮產(chǎn)史；③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查其血清β-HCG 陽性；④術(shù)后病理證實(shí)存在絨毛組織；⑤產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸管或?qū)m腔內(nèi)妊娠者；②合并心、肝、腎等臟器功能不全者；③伴隨免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；④孕囊破裂出血需即時手術(shù)者。

1.3 方法

UAE 手術(shù)：幫助患者呈仰臥位狀，股動脈消毒處理，局麻后以改良Sel dinger 技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈行穿刺，選擇子宮動脈導(dǎo)管或是Cobra2 導(dǎo)管進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈插管，并將微導(dǎo)管超選擇性插入子宮動脈遠(yuǎn)端部位，用明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈行栓塞處理；確認(rèn)患者雙側(cè)子宮動脈均完全栓塞后即可將導(dǎo)管撤出，對穿刺點(diǎn)加壓包扎，協(xié)助患者更換體位為平臥位狀，持續(xù)12 h，注意查看其足背動脈搏動情況，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)，術(shù)后72 h 內(nèi)聯(lián)合彩超或?qū)m腔鏡監(jiān)測進(jìn)行清宮術(shù)干預(yù)。

1.4 評判指標(biāo)

觀察所有患者在經(jīng)由UAE 手術(shù)治療后的臨床效果，若患者經(jīng)手術(shù)治療后妊娠物完全清除，出血量＜300 mL，血清β-HCG 陰性，無子宮切除，即為手術(shù)成功；若患者經(jīng)清宮術(shù)中出血量達(dá)到300 mL 及以上，或患者出現(xiàn)無法控制的持續(xù)出血，術(shù)后每周復(fù)查顯示血清β-HCG 無下降，超聲檢查宮內(nèi)有殘留，即為手術(shù)失敗[5]；且須展開二次處理。

以回顧性分析方式統(tǒng)計并整理患者臨床一般資料，包括年齡、孕次、年齡、孕次、距末次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次、孕周、孕囊大小、疤痕肌層厚度、血清β-HCG、疤痕妊娠分型等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將研究數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0 軟件，計量資料行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic 回歸模型分析，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者經(jīng)手術(shù)治療后的臨床效果

所有患者皆展開UAE 治療后，成功治療者50 例，治愈率83.3%，治療失敗者10 例，失敗率16.7%，其中7 例存在殘留情況，3 例患者清宮術(shù)中出血量≥300 mL，妊娠物殘留者行宮腔鏡下妊娠物取出術(shù)二次處理，出血量較大者經(jīng)由宮腔紗布加壓填塞、宮縮藥物應(yīng)用、補(bǔ)救性子宮手術(shù)等方式治療后得到良好止血效果。

2.2 影響UAE 治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的相關(guān)因素分析

治療成功與失敗患者年齡、孕次、距末次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次等一般資料比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組患者孕周、孕囊大小、疤痕肌層厚度、血清β-HCG、疤痕妊娠分型等指標(biāo)差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響UAE 治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的相關(guān)因素分析

2.3 影響UAE 治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的多因素Logistic 回歸分析

以多因素Logistic 回歸模型分析，孕周＞8 周、疤痕肌層厚度、β-HCG＞50000IU/mL 均是影響UAE 治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 影響UAE 治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠作為異位妊娠的一種，在臨床比較少見，在所有異位妊娠中占比6.1%，產(chǎn)婦在妊娠中容易出現(xiàn)難以控制的大量出血或是子宮破裂癥狀[6]；其發(fā)生主要是因剖宮產(chǎn)術(shù)中切口錯位縫合或切口發(fā)生感染導(dǎo)致切口愈合時間延長，瘢痕組織出現(xiàn)缺損或縫隙；同時因剖宮產(chǎn)手術(shù)對產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜造成損傷，使得間質(zhì)發(fā)育不良，當(dāng)受精卵在該部位著床后，會導(dǎo)致底蛻膜缺失，使滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層入侵，并穿透子宮肌壁[7]。目前針對疤痕妊娠的治療主要包括藥物、刮宮術(shù)、介入治療、疤痕局部切除術(shù)等方式，但仍未形成統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)；而子宮動脈栓塞術(shù)作為微創(chuàng)介入術(shù)的一種，經(jīng)造影劑注射后能夠清晰觀察血管、病灶情況，隨后將明膠海綿顆粒于子宮動脈導(dǎo)入，則能促進(jìn)血小板凝集，自末梢處至動脈管腔閉塞，阻斷胎盤與絨毛血供，有效避免清宮術(shù)中大量出血癥狀[8]。但有研究認(rèn)為，當(dāng)包塊直徑在5 cm 以上，患者行子宮動脈栓塞術(shù)后仍出血量較高，且對于孕周在8 周以下產(chǎn)婦行栓塞術(shù)治療安全性更高。

在本次研究結(jié)果中顯示，孕周＞8 周、疤痕肌層厚度、β-HCG＞50000IU/mL 均是影響UAE 治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的獨(dú)立危險因素；分析原因得知，隨著產(chǎn)婦孕周越大，其孕囊與胎兒越大，不均質(zhì)團(tuán)塊增大，且孕囊周圍血供愈加豐富，在一定程度上影響了行動脈栓塞術(shù)介入效果；同時由于妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，絨毛與肌壁間血運(yùn)豐富，使得膀胱與孕囊見距離縮小，瘢痕部位肌層收縮力降低，在行清宮術(shù)中出血風(fēng)險增高[9]。而血清β-HCG 作為高危妊娠人群進(jìn)行早期篩查與鑒別診斷的參考指標(biāo)，當(dāng)β-HCG 數(shù)值增高，則可充分反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞活性變高及絨毛侵襲能力變強(qiáng)現(xiàn)象，而絨毛在宮腔壁內(nèi)浸潤性生長，容易引發(fā)子宮破裂[10]；因此在對行子宮動脈栓塞術(shù)治療的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠產(chǎn)婦治療中，可將孕周、β-HCG 及疤痕肌層厚度作為介入治療判定指標(biāo)，具有積極指導(dǎo)意義。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中治療效果理想，而孕周、疤痕肌層厚度、β-HCG指標(biāo)皆是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要影響因素，因而術(shù)中需做好圍術(shù)期準(zhǔn)備，及時干預(yù)，改善預(yù)后。