黃劍勇 陸火麗 王浩亞

【摘要】 目的：探討螺旋CT影像特征在踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折分型及療效評估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收集2017年10月-2019年10月筆者所在醫(yī)院收治的356例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，所有患者手術(shù)前后均行CT和X線片檢查，并行術(shù)前骨折分型，以術(shù)中探查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，觀察CT檢查影像特征在術(shù)前骨折分型及手術(shù)療效評估中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷準(zhǔn)確率為98.03%，X線片對踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷準(zhǔn)確率為89.61%，螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷準(zhǔn)確率高于X線片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后解剖復(fù)位檢出率為92.13%，對踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定置入適宜檢出率為93.26%;X線片對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后解剖復(fù)位檢出率為82.58%，對踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定置入適宜檢出率為81.46%;螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后解剖復(fù)位和內(nèi)固定置入適宜檢出率均高于X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折分型及術(shù)后復(fù)位、內(nèi)固定置入質(zhì)量評估的準(zhǔn)確率較高，具有較高的診斷和療效評估價(jià)值，可為踝關(guān)節(jié)骨折患者的診治提供診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT 影像特征 踝關(guān)節(jié)骨折 骨折分型 療效評估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.025 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-00-03

Application Value of Spiral CT Image Features in Fracture Classification and Efficacy Evaluation of Patients with Ankle Fracture/HUANG Jianyong， LU Huoli， WANG Haoya. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -65

[Abstract] Objective： To explore the application value of spiral CT image features in fracture classification and efficacy evaluation of patients with ankle fracture. Method： A total of 356 patients with ankle fracture admitted to the authors hospital from October 2017 to October 2019 were collected as research objects. All patients underwent CT and X-ray examination before and after surgery， and preoperative fracture classification was conducted. Intraoperative exploration results were used as the gold standard for diagnosis. the application value of CT imaging features in preoperative fracture classification and surgical efficacy evaluation were observed. Result： The diagnostic accuracy of spiral CT in the classification of ankle fracture was 98.03%， and that of X-ray in the classification of ankle fracture was 89.61%. The diagnostic accuracy of spiral CT in the classification of ankle fracture was higher than that of X-ray， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The detection rate of anatomic reduction by spiral CT was 92.13%， and the internal fixation of ankle fracture by spiral CT was 93.26%. The detection rate of anatomic reduction by X-ray was 82.58%， and the internal fixation of ankle fracture by X-ray was 81.46%. The appropriate detection rate of spiral CT for anatomic reduction and internal fixation of ankle joint fracture were higher than those of X-ray， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Spiral CT has a high accuracy rate for the classification of ankle fractures and the quality of postoperative reduction and internal fixation. It has a high diagnostic and therapeutic value， and can provide a diagnostic basis for the diagnosis and treatment of ankle fracture patients.

[Key words] Spiral CT Imaging features Ankle fracture Fracture classification Efficacy evaluation

First-authors address： Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dongguan 523000， China

踝關(guān)節(jié)骨折是一種臨床常見骨折疾病，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，由于人們患病后對治療效果要求提高，因此應(yīng)做到解剖復(fù)位，內(nèi)固定適宜[1]。踝關(guān)節(jié)骨折包括多種骨折類型，不同的骨折類型采取手術(shù)及內(nèi)固定治療效果存在差異，因此需對踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行術(shù)前精確分型及術(shù)后評估，以制定臨床治療方案，改善患者預(yù)后。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨骼和韌帶共同決定的，由于結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，常規(guī)二維影像診斷易出現(xiàn)漏診和誤診現(xiàn)象，因此需借助三維影像進(jìn)行診斷，以保證踝關(guān)節(jié)骨折的診斷和治療療效評估的準(zhǔn)確性。

由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，采取傳統(tǒng)的影像診斷技術(shù)無法較準(zhǔn)確的顯示出骨折關(guān)節(jié)面的塌陷和移位程度，進(jìn)而提高漏診和誤診的發(fā)生率。X線片為一種常用的踝關(guān)節(jié)骨折診斷方法，該檢查方法具有操作簡便和價(jià)格低廉等特點(diǎn)，但影像中的同平面骨骼之間存在局部遮擋和重疊，降低了分辨率，很難檢查出不明顯移位的骨折線，對韌帶損傷、高位腓骨骨折和后踝骨折等的識別度較低，診斷準(zhǔn)確性不高[2]。近年來，由于 CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，螺旋CT已廣泛應(yīng)用在臨床中，且診斷效果明顯，有助于手術(shù)方案的制定和骨折復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量的評估[3]。鑒于此，本研究旨在探討螺旋CT影像特征在踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折分型及療效評估中的應(yīng)用價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年10月筆者所在醫(yī)院收治的356例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)閉合性骨折;無踝關(guān)節(jié)骨折史;有內(nèi)固定手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;合并嚴(yán)重心肝肺等功能障礙;合并精神障礙;多發(fā)骨折;合并踝關(guān)節(jié)先天性畸形。其中男187例，女169例;年齡22～75歲，平均（48.46±6.52）歲;骨折部位：左側(cè)213例，右側(cè)143例;骨折原因：交通事故125例，跌傷98例，高空墜落傷86例，其他47例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并通過，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行X線片及CT檢查，并行術(shù)前骨折分型，以術(shù)中探查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。（1）X線片檢查。采用Philips Digital Diagnost型號的X線機(jī)予以正側(cè)位片檢查，并行骨折分型。（2）螺旋CT檢查。采用Philips Brilliance CT型號的螺旋 CT 掃描機(jī)進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，掃描時(shí)讓足先進(jìn)，再于骨折線上下超過2 cm以上的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行軸位掃描，主要掃描位置為從脛骨下段1/3處至足部;各參數(shù)設(shè)置情況：設(shè)置掃描電流為200～250 mA，設(shè)置掃描電壓為135 kV，設(shè)置掃描螺距為1 mm，設(shè)置掃描層厚為5 mm，設(shè)置重建間距為1 mm;將螺旋CT掃描數(shù)據(jù)輸入到計(jì)算機(jī)中，通過相應(yīng)圖像處理軟件行三維圖像重建，包括容積再現(xiàn)和表面遮蓋成像和矢狀位、冠狀位圖像重建。（3）所有患者行手術(shù)治療的醫(yī)生均同組醫(yī)生操作，對行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，在手術(shù)中應(yīng)聯(lián)合下脛腓探查，并記錄患者下脛腓聯(lián)合檢查的詳細(xì)損傷情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）以術(shù)中探查結(jié)果作為踝關(guān)節(jié)骨折分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較X線和螺旋CT檢查在踝關(guān)節(jié)骨折不同分型中的診斷準(zhǔn)確率，并對術(shù)后骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定質(zhì)量進(jìn)行評估。由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，采用Lauge-Hansen分型法進(jìn)行骨折分型，踝關(guān)節(jié)骨折分型包括旋前外旋、旋前外展、旋后外旋型和旋后內(nèi)收型。（2）術(shù)后療效評估。比較X線和螺旋CT檢查對患者術(shù)后解剖復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定質(zhì)量;其中非解剖復(fù)位為影像檢查測定的踝關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm;內(nèi)固定置入不合理：內(nèi)固定螺釘置入穿透踝關(guān)節(jié)面并進(jìn)入到踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)或1/3長度外露者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT及X線對踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷準(zhǔn)確性比較

356例踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)術(shù)中探查后證實(shí)，其中旋前外展85例，旋前外旋68例，旋后內(nèi)收型95例，旋后外旋型108例;螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折分型的診斷準(zhǔn)確率為98.03%，高于X線片的89.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 螺旋CT及X線片對術(shù)后復(fù)位和內(nèi)固定置入質(zhì)量評估效果比較

螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后解剖復(fù)位檢出率為92.13%，對踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定置入適宜檢出率為93.26%;X線片對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后解剖復(fù)位檢出率為82.58%，對踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定置入適宜檢出率為81.46%，螺旋CT均高于X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種臨床常見的骨折類型，由于踝關(guān)節(jié)是身體承受自身重量的最大負(fù)重屈曲關(guān)節(jié)，該部位的關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，且各關(guān)節(jié)之間接觸較為密切，關(guān)節(jié)腔較薄弱，一旦受到外力或劇烈運(yùn)動后，會使踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位及骨折等[4]。踝關(guān)節(jié)骨折可根據(jù)Lunge-Hansen分類法進(jìn)行分型，主要有4種類型，分別為旋前外展型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型和旋后外旋型[5]。早期對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行骨折類型診斷，有助于臨床醫(yī)師來判定踝關(guān)節(jié)骨折的嚴(yán)重程度，以制定合理、有效的治療方案[6]。以往臨床上常采取傳統(tǒng)的手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折，但治療效果有限[7]。目前，臨床上常采取解剖復(fù)位法和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，已廣泛應(yīng)用于臨床中，具有較好的治療效果。但解剖復(fù)位法和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果會因踝關(guān)節(jié)的自身復(fù)雜結(jié)構(gòu)而受到影響，內(nèi)固定置入的位置和內(nèi)固定的牢固程度均會影響患者術(shù)后的恢復(fù)[8]。相關(guān)文獻(xiàn)[9]顯示，踝關(guān)節(jié)的移位程度與關(guān)節(jié)面的平整度、韌帶的彈性平衡和關(guān)節(jié)面應(yīng)力密切相關(guān)。因此，在術(shù)前應(yīng)采取有效的診斷方式對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分型，并以制定有效、合理的手術(shù)治療方案，以對術(shù)后解剖復(fù)位和內(nèi)固定質(zhì)量進(jìn)行評估。

X線片是常用的骨折診斷方法，但由于踝關(guān)節(jié)骨折的解剖結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，且患者常伴有韌帶損傷、骨折移位和關(guān)節(jié)面坍塌等，而X線片檢查不能夠全面展現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折部位的具體損傷情況，對骨折分型的診斷價(jià)值不高，增加了漏診和誤診的概率[10]。螺旋CT檢查可從多方位、多角度檢查踝關(guān)節(jié)骨折患者的骨折線位置和走向，還可清晰顯示關(guān)節(jié)面的塌陷程度和骨碎片的大小及所處部位，且獲得的結(jié)果更加直觀，避免出現(xiàn)影像重疊現(xiàn)象，可為患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分型評估，以制定有效的治療方案，提高治療效果[11]。螺旋CT與X線片比較，螺旋CT檢查更加立體，能夠多角度顯示踝關(guān)節(jié)骨折情況，對患者術(shù)前骨折分型和術(shù)后療效評估的診斷準(zhǔn)確性更高。

本文研究結(jié)果顯示，螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折分型的診斷準(zhǔn)確率明顯高于X線片，且螺旋CT對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后解剖復(fù)位和內(nèi)固定置入適宜檢出率均明顯高于X線片，比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張建政等[12]研究結(jié)果證實(shí)，螺旋CT三維重建圖像對踝關(guān)節(jié)骨折分型鑒別診斷的準(zhǔn)確率明顯高于X線片，術(shù)后行螺旋CT三維重建對踝關(guān)節(jié)分型解剖復(fù)位和內(nèi)固定置入適宜檢出率明顯優(yōu)于X線片，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與本研究結(jié)果基本一致。分析原因可能為：（1）螺旋CT能夠進(jìn)行冠狀面和矢狀面的多平面重建，可直觀、準(zhǔn)確顯示骨折線的部位、碎片分布及關(guān)節(jié)面移位、脫位等細(xì)情況，有助于對關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制和骨折碎片的來源進(jìn)行判斷，以制定適宜、合理的手術(shù)復(fù)位治療和內(nèi)固定手術(shù)治療方案;螺旋CT可準(zhǔn)確指出踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)指征，通過準(zhǔn)確辨認(rèn)踝關(guān)節(jié)骨折塊的偏向方向來選擇手術(shù)入路，再依據(jù)骨折線的走行來確定螺釘置入的方向;根據(jù)踝骨折關(guān)節(jié)面積的占比，為內(nèi)固定手術(shù)治療提供準(zhǔn)確的解剖復(fù)位依據(jù)，根據(jù)骨折塊的特征確定內(nèi)固定手術(shù)的方法和順序，有助于提高患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]。（2）與X線片檢查比較，螺旋CT能夠減輕內(nèi)固定手術(shù)中金屬物帶來的偽影征象，利用穿透模擬技術(shù)消減容積效應(yīng)，并提高信噪比，使所獲圖像更加平滑和直觀，減少主觀干擾[13]。（3）螺旋CT通過結(jié)合矢狀位和冠狀位等多平面重建技術(shù)，全面、立體地呈現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶損傷、骨碎片和脫位等情況，能夠減少X線片檢查中的偽影影像[14];螺旋CT能夠從不同的視角全面掌握患者骨折線的走向、骨碎片分布情況及關(guān)節(jié)面損傷程度，為臨床醫(yī)師對患者骨折分型的術(shù)前診斷和骨折解剖位進(jìn)行評估，以確定適合的手術(shù)內(nèi)固定方案[15]。（4）螺旋CT檢查中的矢狀面和冠狀面重建技術(shù)可準(zhǔn)確、清晰顯示出踝關(guān)節(jié)部位的隱匿性骨折和微小骨折的細(xì)節(jié)，有助于對骨碎片和骨移位情況的判斷提供診斷依據(jù)，還能夠清晰顯示出患者內(nèi)固定術(shù)后踝關(guān)節(jié)內(nèi)部固定器的置入情況，以此來判斷手術(shù)治療的效果[11]。

綜上所述，螺旋CT能夠?qū)︴钻P(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分型評估，并為臨床醫(yī)師制定手術(shù)治療方案提供依據(jù)，還可對患者術(shù)后復(fù)位情況與內(nèi)固定質(zhì)量進(jìn)行有效的評估，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-02-07） （本文編輯：馬竹君）