高建梅，蔡敏，吳迪，強(qiáng)曉玲，李蘭

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2017年4月至2019年4月期間在本院心身科門診就診的PPD患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)PPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～45歲，具有初中以上文化，能理解各種問卷；③9條目癥狀問卷(PHQ-9)評(píng)分≥5分且<14分；④既往無任何形式的躁狂或者輕躁狂發(fā)作；⑤入組患者及監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期出現(xiàn)高血壓、糖尿病以及心臟病患者；②有癲癇或其他腦器質(zhì)性疾病無法完成tCDS治療；③精神活性物質(zhì)接觸史或其他精神疾病史；④嚴(yán)重自殺傾向者；⑤重度PPD或自我評(píng)估無法完成全療程治療、隨訪的患者。共有62例患者入組，使用隨機(jī)數(shù)表等分為觀察組(tDCS+CBT)和對(duì)照組(偽tDCS+CBT)。

1.2 方法

1.2.1 tDCS方法 采用IS200型智能式電刺激儀，以左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)(DLPFC)作為陽性刺激點(diǎn)(采點(diǎn)按照國際腦電圖系統(tǒng)F3、F4區(qū)域，即頂中央Cz前8 cm、旁開6 cm)，選取右側(cè)眶額上區(qū)作為陰性刺激點(diǎn)，所有陽性刺激及陰性刺激都采用5 cm×5 cm電極，刺激電流強(qiáng)度2 mA；第1～2周：每日1次，每次刺激時(shí)間為30 min，每5天治療后間隔2 d。第3周后每周1次，共4周。偽tDCS為除刺激時(shí)間為40 s外,余設(shè)置參數(shù)同觀察組。

1.2.2 CBT方法[6]tDCS治療后在門診對(duì)所有入組者進(jìn)行團(tuán)體式CBT(5～6例/組)。操作由專業(yè)心理治療師以小組治療的方法完成。由治療師講解CBT原理、方法及注意事項(xiàng)后，根據(jù)患者不合理信念予針對(duì)性治療，通過角色扮演、健康教育以及互相傾訴等方式幫助患者擺脫不良情緒。1次/5 d，每次1 h。

1.2.3 心理護(hù)理干預(yù)方法 患者除按照分組進(jìn)行tDCS及CBT治療外，還進(jìn)行以下心理護(hù)理干預(yù)：①健康宣教以及引入家庭支持：根據(jù)患者性格以及文化水平，在與患者及其家屬充分溝通后科普PPD知識(shí)以減輕其壓力，提高治療的信心；條件允許的情況下要求患者配偶親自或視頻的方式一起參與學(xué)習(xí)，了解如何對(duì)患者心理支持、理解應(yīng)對(duì)PPD的方式，幫助照料新生兒，改善患者睡眠。②情感疏導(dǎo)式溝通：由專業(yè)的治療師與患者進(jìn)行疏導(dǎo)式交談，鼓勵(lì)其表明自己的真實(shí)想法、傾訴自身的煩惱與不適，通過對(duì)應(yīng)的處理方式來幫助其宣泄自身的負(fù)性情緒，體悟生活中的正性情緒，從而解決自身負(fù)性思維對(duì)情緒的影響。③正念冥想：借助于手機(jī)應(yīng)用軟件，要求患者每日早晚進(jìn)行冥想訓(xùn)練，每次進(jìn)行15 min,以放松身心、幫助睡眠、擺脫負(fù)性情緒。

治療期間不允許使用抗抑郁藥、抗精神病藥；若患者為人工喂養(yǎng)則允許合并使用輔助睡眠藥。分別于治療前及治療2、4周后，采用PHQ-9、GAD-7評(píng)估患者的抑郁、焦慮情緒；分別于治療前及治療4周后進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估；該問卷含18個(gè)條目，分別評(píng)定睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、效率等7個(gè)與睡眠相關(guān)維度。以上均為自評(píng)量表，患者在安靜的隨訪診室獨(dú)立完成，評(píng)估時(shí)間每次約30 min。當(dāng)PHQ-9或GAD>14分、或有自殺意念時(shí)患者出組，要求其至門診復(fù)診，進(jìn)一步評(píng)估治療方案。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組28例、對(duì)照組25例患者完成隨訪；9例出組(5例因病情惡化住院治療、2例撤回知情同意書、2例拒絕隨訪)；兩組年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體質(zhì)量及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組PHQ-9、GAD-7評(píng)分比較 治療前兩組PHQ-9、GAD-7評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組PHQ-9、GAD-7評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05或P<0.01)；且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組患者治療前后PHQ-9、GAD-7評(píng)分比較

2.3 兩組PSQI評(píng)分比較 治療前兩組PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，觀察組PSQI總分及各維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組：無論是睡眠質(zhì)量、入睡/睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙或者催眠藥物的使用還是日間功能障礙得分兩組均較治療前明顯下降(P均<0.05)。治療后與對(duì)照組相比，觀察組上述得分均低于對(duì)照組。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

3 討論

無論是既往抑郁癥病史、陽性家族史或者生活事件甚至家庭支持不良都有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生PPD。雖然一般認(rèn)為多數(shù)PPD患者癥狀較輕微，但隨著疾病進(jìn)展，患者不僅體力、精力得不到有效恢復(fù)，還會(huì)出現(xiàn)社會(huì)功能受損，嚴(yán)重者甚至有自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，PPD也增加了產(chǎn)婦濫用藥物的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)构不嫉能|體疾病惡化。除對(duì)產(chǎn)婦的影響外，PPD也會(huì)間接影響新生兒健康：導(dǎo)致情緒、性格發(fā)育受損，出現(xiàn)注意缺陷障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至在青少年階段出現(xiàn)暴力行為的可能也大大增加[7]。

由于母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的重要性，而目前已經(jīng)上市的抗抑郁藥都有進(jìn)入乳汁的可能，目前尚無確切證據(jù)證明此類藥物對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期發(fā)育毫無影響[8]。因此，多數(shù)PPD患者首先考慮的治療方式應(yīng)為非藥物干預(yù)，一般認(rèn)為對(duì)輕度抑郁發(fā)作可以選擇單一心理、物理治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)癥狀變化[3]。國外研究[9]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激可以作為輕中度PPD有效治療方式。tCDS是與經(jīng)顱磁刺激作用類似的一種無創(chuàng)神經(jīng)刺激術(shù)；通過由頭皮傳入皮質(zhì)的刺激電流來調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)中認(rèn)知、情感相關(guān)腦區(qū)發(fā)揮抗抑郁作用；與深部腦刺激、電休克治療等其他物理治療手段相比，tCDS具有耐受性好、安全性高的特點(diǎn)，且抗抑郁作用也被大量文獻(xiàn)[4,10]證實(shí)。PPD癥狀的產(chǎn)生與多種復(fù)雜因素相關(guān)，其中社會(huì)家庭因素、產(chǎn)后心身改變因素是導(dǎo)致PPD產(chǎn)生、癥狀惡化的重要原因。因此，在充分了解患者心理變化、家庭文化背景的基礎(chǔ)上，對(duì)PPD患者進(jìn)行CBT能夠幫助患者改善情緒[6]。產(chǎn)后女性由于自身疾病、照料嬰兒等因素都會(huì)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量減退的問題，不僅僅導(dǎo)致白天精力不夠、注意受損等，更不利于抑郁焦慮情緒的減輕。因此，本研究除了對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性CBT、健康及教育以減少患者心理壓力外，還通過發(fā)現(xiàn)、增強(qiáng)家庭支持的方式為患者尋找精神支撐[11-12]。同時(shí)，本研究還引入正念冥想的方法來幫助患者減少自身負(fù)性情緒，改善睡眠。

本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后兩組患者PHQ-9、GAD-7及PSQI評(píng)分明顯下降；且觀察組PHQ-9、GAD-7及PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組；表明CBT能改善PPD患者的情緒及睡眠；但CBT聯(lián)合tCDS對(duì)PPD患者的情緒及睡眠的改善更有效。

綜上所述，與單獨(dú)CBT相比，tDCS聯(lián)合CBT能更有效緩解PPD患者焦慮、抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量；是臨床上治療輕中度PPD患者的一種有效的非藥物干預(yù)手段，但是由于本研究所納入的樣本量較小，設(shè)計(jì)的觀察指標(biāo)較為簡(jiǎn)單，因此需要后續(xù)更深入的研究證實(shí)。