金敏，趙紅，劉軍，雷江，王家駒

世界衛(wèi)生組織與多家專業(yè)機(jī)構(gòu)研究表明，60%～80%的圍產(chǎn)期婦女在孕期和產(chǎn)后會有不同程度的抑郁情緒；其中20%會發(fā)展為臨床抑郁癥，部分患者有自殺或傷嬰的觀念或行為，極少數(shù)還會釀成悲劇。流行病學(xué)資料[1]顯示，產(chǎn)后抑郁障礙(PPD)患病率我國為1.1%～52.1%，平均為14.7%；與目前國際上公認(rèn)PPD患病率為10%～15%基本一致。PPD嚴(yán)重程度是個人特質(zhì)、所遭遇的生活事件和家庭支持系統(tǒng)互相作用的結(jié)果；人際關(guān)系是重要的影響因素[2]。人際關(guān)系心理治療(IPT)[3]是一種短程、限時和操作性很強(qiáng)的心理治療方法；主要通過改善抑郁癥患者的人際關(guān)系和社會功能，從而阻斷抑郁癥狀與人際問題間的惡性循環(huán)，最終達(dá)到抑郁癥狀緩解的目的。認(rèn)知行為治療(CBT)是一種結(jié)構(gòu)化的、短程的、通過改變來訪者的思維方式來改變不良情緒的心理療法。國內(nèi)外均有研究[4-8]證實(shí)了IPT及CBT對PPD的療效。國內(nèi)對PPD患者應(yīng)用IPT研究較少。本研究比較IPT及CBT治療PPD的療效以及對患者社會支持的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 為2018年1月至12月在本中心就診的PPD患者60例，均符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)輕中度抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)≥13分，自愿參加本研究并簽署知情同意書；排除有嚴(yán)重軀體疾病、急性自殺傾向、合并精神病性癥狀、認(rèn)知障礙及抑郁癥狀嚴(yán)重需服用抗抑郁藥或要求進(jìn)行藥物治療者。隨機(jī)分為兩組；IPT治療組：30例，年齡20～35歲，平均(27.13±3.15)歲；受教育年限0～16年，平均(12.23±2.73)年；產(chǎn)后0～3個月，平均(1.5±0.68)個月；病程0～3個月，平均(1.5±0.63)個月。CBT治療組：30例，年齡20～35歲，平均(27.23±3.28)歲；受教育年限0～16年，平均(12.53±2.62)年；產(chǎn)后0～3個月，平均(1.47±0.73)個月；病程0～3個月，平均(1.43±0.68)個月。兩組年齡、受教育程度、產(chǎn)后時間及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 IPT方法 IPT組患者接受由專職心理治療師實(shí)施的IPT個體治療，每周1次，每次50 min，共12次。分為3個治療階段：初始階段(1～3次):建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行精神性評估，建立人際關(guān)系清單，統(tǒng)一治療目標(biāo)，選擇IPT問題領(lǐng)域(角色轉(zhuǎn)變、角色沖突、哀傷、人際缺陷)；中期階段(5～10次)： 聚焦人際問題領(lǐng)域，動員社會支持，跟蹤癥狀和功能；結(jié)束階段(1～3次)：回顧治療收獲，探索對治療結(jié)束的感受，根據(jù)需要提出額外的治療建議。IPT治療目標(biāo)：通過幫助患者更好地處理與發(fā)病有關(guān)的人際關(guān)系及生活狀態(tài)以減輕抑郁癥狀。

1.2.2 CBT方法 CBT組患者接受由專職心理治療師實(shí)施的CBT個體治療，每周1次，每次50 min，共12次。第1階段(第1～6次)，即癥狀減少階段：治療師通過認(rèn)知技術(shù)(發(fā)現(xiàn)自動想法、檢驗(yàn)自動想法、重新歸因)、行為技術(shù)(控制感和快樂練習(xí)、認(rèn)知排練、自我獨(dú)立訓(xùn)練、角色扮演等)、提問獲得完整并且詳細(xì)的患者特殊困難的圖像、自助家庭作業(yè)任務(wù)等達(dá)到癥狀減輕。第2階段(第7～12次)，即為預(yù)防復(fù)發(fā)而進(jìn)行的聚焦圖式的治療：重點(diǎn)在于識別和挑戰(zhàn)患者潛在的圖式，幫助患者走出功能失調(diào)性認(rèn)知，包括早期不適應(yīng)的圖式的迷宮。通過CBT，患者獲得了必要的心理學(xué)工具使得自己對自己的行為更為主動，能夠做出必要的認(rèn)知、情感、人際關(guān)系和行為的改變，使得抑郁癥狀減輕。

1.2.3 臨床評估 分別在治療前及治療12周后對入組者進(jìn)行以下量表評定；量表的評定由專職心理測評師實(shí)施。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[9]：共10個條目，分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、能力、悲傷、哭泣、自傷等。每個條目的描述分為4級，按其所顯示的癥狀嚴(yán)重程度從無到極重，分別賦值0～3分，即0分(從未)、1分(偶爾)、2分(經(jīng)常)、3分(總是)。得分≥9分為可疑PPD，≥13分為極有可能PPD。社會支持量表[10]：該量表由肖水源于1986年設(shè)計，并于1990年根據(jù)使用情況進(jìn)行了小規(guī)模修訂，包括10個條目，共從3個維度來評定社會支持程度：客觀支持(3條)、主觀支持(4條)、對社會支持的利用度(3條)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后EPDS評分比較 兩組治療后EPDS評分均較治療前顯著下降(P均<0.01)；兩組間治療前后EPDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后EPDS評分比較

2.2 兩組治療前后社會支持量表評分比較 治療前兩組社會支持量表總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，IPT組主觀支持評分大于CBT組(t=-2.27；P<0.05)；客觀支持及支持利用度評分小于CBT組(t=1.54，t=-3.52；P均<0.05)。治療后兩組社會支持量表總分及主觀支持、客觀支持評分均較治療前顯著增加(P均<0.01)；IPT組主觀支持、客觀支持、支持利用度評分及總分均顯著高于CBT組(t=-4.41，t=-2.60，t=-9.53，t=-6.62；P均<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后社會支持量表評分比較

3 討論

產(chǎn)后抑郁心境極其常見，以至于被人們認(rèn)為是正常的。然而，這種抑郁可能會持續(xù)存在，導(dǎo)致社會功能損害。PPD的危害更不容忽視，不僅損害母親的社會功能，母親抑郁還會損害母嬰聯(lián)接，可能會損害孩子后期的認(rèn)知和情感發(fā)展，故足夠及有效的治療不僅對PPD母親很重要，對嬰兒的健康同樣是重要的。因現(xiàn)在提倡母乳喂養(yǎng)至少至嬰兒滿2歲，更多的母親在哺乳期都會盡量選擇非藥物治療，除非病情不允許，故心理治療成為PPD重要方法。

IPT和CBT是目前臨床上治療PPD的常用心理治療方法，都具有短程、結(jié)構(gòu)化且操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示IPT及CBT對PPD癥狀改善都有效，與國內(nèi)外研究[4-8，11-13]結(jié)果一致。薈萃分析[14]顯示，IPT療效優(yōu)于包括CBT在內(nèi)的很多其他方法；目前國內(nèi)僅有一篇報道[15]CBT對PPD的療效優(yōu)于IPT。本研究結(jié)果顯示二者對PPD的療效一致；但因本研究樣本量小、隨訪時間較短，對此結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。

本研究還顯示，IPT及CBT對PPD患者的社會支持均有不同程度的改善；IPT對PPD患者的主觀支持、客觀支持、支持利用度評分及總分的改善明顯優(yōu)于CBT(P均<0.01)；與薈萃分析[14]一致。產(chǎn)后女性除了生物學(xué)上的變化，還面臨角色轉(zhuǎn)變和角色沖突，甚至人際關(guān)系的缺陷。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，PPD患者的婚姻狀況、母嬰關(guān)系、對配偶滿意度、朋友關(guān)系均與產(chǎn)后正常女性有差異，尤其對配偶滿意度差異較大。在IPT的理論框架下，這些人際困難既與抑郁的發(fā)生有關(guān)，也是抑郁癥狀開始后產(chǎn)生的各種各樣的人際問題。IPT通過對這些問題領(lǐng)域進(jìn)行工作達(dá)到減輕抑郁癥狀，幫助患者更好地處理與發(fā)病有關(guān)的人際關(guān)系及生活狀態(tài)的目標(biāo)。CBT是聚焦于功能不良的認(rèn)知模式以達(dá)到情緒行為改善。兩種心理治療原理、理論框架及聚焦點(diǎn)的不同，可以解釋本研究的結(jié)果：IPT對于PPD的人際關(guān)系及社會支持程度的改善是有顯著療效的，優(yōu)于CBT治療。

綜上，從治療原理、PPD發(fā)病因素、癥狀及社會支持改善的臨床結(jié)局、薈萃分析結(jié)果、哺乳期女性存在的藥物治療風(fēng)險等方面綜合考慮，建議IPT作為輕中度PPD患者的一線治療方案。