王小莉

(吉首大學 醫(yī)學院，湖南 吉首 416000)

全科醫(yī)生人才培養(yǎng)是建立和完善首診在基層的醫(yī)療服務模式，推進國家分級診療，緩解看病難的前提條件和重要基礎。從2010年起，國家通過免費醫(yī)學生培養(yǎng)，擬為中西部地區(qū)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名全科醫(yī)生，到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和首診在基層的服務模式，初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度。作為經濟社會發(fā)展相對落后的民族地區(qū)，十余年來湘西土家族苗族自治州(簡稱湘西州)持續(xù)享受了國家免費醫(yī)學生培養(yǎng)政策的扶持與優(yōu)惠。以湘西州為例，可以探究我國中西部地區(qū)全科醫(yī)生人才培養(yǎng)成效及存在問題，為新時代全面實施健康中國戰(zhàn)略，特別是在經歷新冠肺炎重大公共衛(wèi)生危機以后，深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供決策參考。

一、湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀及問題

湘西州位于湖南省西北部，與湘鄂渝黔四省市接壤，地處國家集中連片特困地區(qū)武陵山區(qū)的腹地，是習近平總書記精準扶貧重要思想的首倡地。該特困地區(qū)跨省交界面積大、少數(shù)民族人口多、貧困人口分布廣，貧困程度深、貧困類型多，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后的典型地區(qū)之一。2020年3月，湘西州7個貧困縣全部摘帽，解決了區(qū)域性整體貧困問題。伴隨著全面小康社會建成，包括全科醫(yī)生培養(yǎng)在內的湘西州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足發(fā)展，醫(yī)療資源、衛(wèi)生服務及健康水平等得到明顯改善和提高。但與全省全國特別是發(fā)達地區(qū)相比，依然存有明顯差距。

(一)湘西州醫(yī)療衛(wèi)生人力資源概況及問題

2018年，湘西州轄7縣、1市、1個經濟開發(fā)區(qū)，有115個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，243個居委會，1567個村委會，國土面積1.547萬平方公里，總人口297.24萬人，每平方公里192.1人。湘西州2018年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2018年末，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)為3216個，其中，醫(yī)院74個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構3032個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構83個。從空間分布看，醫(yī)院和專業(yè)衛(wèi)生機構等優(yōu)質醫(yī)療資源多分布城區(qū)，基層衛(wèi)生機構散布全州城鄉(xiāng)基層。2018年末，湘西州衛(wèi)生人員總數(shù)達22460人，其中，衛(wèi)生技術人員16741人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員2732人，其他技術人員1039人，管理人員962人，工勤技能人員986人。與2010年相比，湘西州衛(wèi)生人員總數(shù)增長了83.8%。全州衛(wèi)生技術人員中，有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師5817人，注冊護士7207人，醫(yī)護比為1∶1.24。2018年末，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生機構床位有20358張。其中，醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構分別占71.01%、27.88%、1.10%。與2010年比較，床位數(shù)量增長了1倍，床護比達到1∶0.35。從基層醫(yī)療衛(wèi)生資源來看，2018年末，湘西州基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，有社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)7個，人員291人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院207個，人員3815人；村衛(wèi)生室2373個，診所和醫(yī)務室439個。

經過多年發(fā)展，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量不斷增多，無論是醫(yī)護人員數(shù)量，還是床位數(shù)量等均有非常大的發(fā)展。表1顯示，每千常住人口注冊護士人數(shù)達到2.72人，略高于湖南省平均水平，接近全國平均水平。每千常住人口床位數(shù)達到7.68張，比全國和湖南省的平均水平都要高。這說明該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件設施得到很大改善和提高。但相對于人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求而言，醫(yī)療衛(wèi)生資源結構與醫(yī)療衛(wèi)生服務能力還有很大提升空間。如在空間上，與全國其他地方一樣，醫(yī)療資源多集中在城區(qū)，地廣人稀的鄉(xiāng)村特別是交通不便的高寒山區(qū)村寨醫(yī)療資源相對缺乏，農民醫(yī)療服務可及性依然存在問題?？傮w來看，與全省全國相比，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平依然處于相對落后的位置。如表1所示，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千常住人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員明顯低于全省平均水平，與全國平均水平也有一定差距。每千常住人口床位數(shù)高于全國，床護比卻低于全國；每千常住人口注冊護士數(shù)與全省相當，醫(yī)護比卻大于全省。這說明，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生人才總體數(shù)量還是不夠，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量嚴重不足。

表1 湘西州與湖南省、全國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平比較(2018)

(二)湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)狀況及問題

近年來，我國全科醫(yī)生雖然數(shù)量增長較快，但缺口依然較大，而且分布不均衡，合格全科醫(yī)生比例也不高[1]。這在發(fā)展相對滯后的湘西州體現(xiàn)明顯。調查顯示，截至2018年，湘西州有注冊全科醫(yī)生(不含在讀在訓)192人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人(臨床91人、中醫(yī)18人)，助理全科醫(yī)生83人(臨床78人、中醫(yī)5人)。經測算，城鄉(xiāng)每萬常住居民僅0.72人，只有湖南省的3/5，不到全國的1/3和南京市的1/4(見表2)。全州擁有1名以上全科醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院126個，占60.9%，近40%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有全科醫(yī)生。本該由全科醫(yī)生承擔的城鄉(xiāng)基層人民群眾健康守護工作大量由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔。即便如此，部分人口分散交通不便的偏遠村寨連鄉(xiāng)村醫(yī)生都十分匱乏。

經測算，2018年湘西州每個衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.15人，雖略高于全省1.00人的平均水平，但明顯低于1.46人的全國平均水平，與南京市2.77人的水平差距更大(見表2)。同時，湘西州鄉(xiāng)村醫(yī)生還存在結構老化問題，60歲以上村醫(yī)700多人，約占40%，年齡最大者有86歲高齡。這表明，湘西州基層衛(wèi)生人員數(shù)量相對不足，特別是全科醫(yī)生普遍匱乏，迫切需要采取多種途徑和措施來培養(yǎng)人才，增添力量。目前，我國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的取得主要依靠國家農村訂單定向免費醫(yī)學生的全科規(guī)培、已經取得醫(yī)師(助理)執(zhí)業(yè)資格擬從事全科醫(yī)療工作的臨床醫(yī)師的轉崗培訓、基層從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生的資格考試等三種途徑。下面就從這三方面來分析湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)狀況。

表2 湘西州與湖南省、全國、南京市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平比較(2018年)

1.湘西州農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)在校生規(guī)培者多、畢業(yè)生工作者少

2010年起，國家開始免費為中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)具有本科學歷的全科醫(yī)生。截至2019年，湘西州共招錄臨床醫(yī)學專業(yè)和中醫(yī)藥專業(yè)免費醫(yī)學生558人，平均每年超過50人，平均為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)2.7人。遠超過每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.7人的國家平均水平。由此而見，國家對湘西州這些貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)給予了大力支持和幫助。近4年來，湘西州共招錄免費醫(yī)學生(本科)189人，招錄人數(shù)在湖南省內僅次于同屬于武陵山片區(qū)的懷化市，但按照每萬人培養(yǎng)數(shù)看，全省最高。其中，臨床醫(yī)學專業(yè)165人，中醫(yī)學專業(yè)24人(見表3)。目前，這些學生大部分尚未畢業(yè)，少部分畢業(yè)生在進行住培，已經進入基層醫(yī)院工作的畢業(yè)生屈指可數(shù)，這在很大程度上影響和制約了湘西州當前的全科醫(yī)生的注冊數(shù)量和水平。

表3 2016-2019年湘西州農村訂單定向免費醫(yī)學生招生統(tǒng)計

2.湘西州臨床醫(yī)師轉崗全科培訓人員數(shù)量不多、規(guī)培任務完成難

由于臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)周期長，快速緩解全科醫(yī)生數(shù)量不足的壓力，需要大力執(zhí)行臨床醫(yī)師轉崗培訓計劃。從2010年開始，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、轉崗培訓等方式，湘西州大力開展全科醫(yī)生的培訓工作。2014年3月，國家衛(wèi)計委實施全國全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設項目，湘西州人民醫(yī)院作為南華大學第二附屬醫(yī)院的協(xié)作單位成為全國首批全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設項目醫(yī)院。2018年獨立成為國家全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地。依托湘西州人民醫(yī)院和吉首市人民醫(yī)院等培訓基地，從2010年到2018年，全州共培養(yǎng)全科醫(yī)生938人(含在培人數(shù))。其中，轉崗培訓299人，農村訂單定向免費培養(yǎng)515人，助理全科醫(yī)生培訓124人。這在很大程度上緩解了今后一段時期內湘西州全科醫(yī)生數(shù)量短缺問題。但轉崗培訓人員數(shù)量偏少，不到總培訓人數(shù)的1/3，依然無法緩解當前湘西州全科醫(yī)生數(shù)量短缺的燃眉之急。因種種原因，2014-2018年全州均未完成全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務。

3.湘西州鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試報考人數(shù)少、通過難度大

目前，湘西州注冊全科醫(yī)生數(shù)量非常少，大量的全科醫(yī)學工作由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔。全州鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅存在前述的數(shù)量不足和年齡老化問題，而且學歷結構、專業(yè)結構和執(zhí)業(yè)資格也存在一些問題。有調查顯示，湘西州鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷普遍較低，大學?？埔陨稀⒅袑?、高中及以下分別為5.2%、47.6%、47.2%。相當一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生非醫(yī)學專業(yè)出身，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學專業(yè)訓練和牢靠的專業(yè)基礎，專業(yè)素養(yǎng)提升很急迫。還有少部分鄉(xiāng)村衛(wèi)生員尚未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)資格，不僅執(zhí)業(yè)資格存在某種問題，而且職業(yè)發(fā)展前景暗淡，受各種因素影響，容易造成人員流失。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格和職業(yè)發(fā)展問題，從2018年起，國家在現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，考試通過者獲得全科助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。因其報考條件與全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相當，其學歷特別是專業(yè)要求依然將絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生排斥在外。目前湘西州基層醫(yī)療人員報考人數(shù)少，通過難度大，通過這種方式緩解全科醫(yī)生缺口的效果尚不明顯。

二、湘西州全科醫(yī)生培養(yǎng)的政策分析

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立符合我國國情的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)和醫(yī)療服務制度，2011年國務院就頒發(fā)了《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)。十八大以來，全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革政策供給加快，《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)等文件相繼出臺。據(jù)此，地方政府就全科醫(yī)學人才培養(yǎng)提出許多實施意見。如湖南省頒發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的實施意見》(湘政辦發(fā)〔2018〕52號)。調查顯示，湘西州尚未就全科醫(yī)學人才培養(yǎng)和使用問題制定和發(fā)布專門文件，其制度安排和政策設計分散在《湘西自治州人民政府關于進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的指導意見》(〔2018〕19號)《湘西自治州人民政府辦公室關于切實加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的通知》(州政辦發(fā)〔2019〕22號)等文件中。依據(jù)這些文件精神和要求，對湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)政策作如下分析。

(一)契合湘西州實際的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)制度設計分析

學科專業(yè)是人才培養(yǎng)的重要依托。國家要求高等醫(yī)學院校切實搞好全科醫(yī)學學科建設和人才培養(yǎng)工作，努力培養(yǎng)高素質的全科醫(yī)學人才。從外部來看，國家在農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)指標分配和全科醫(yī)生特崗設置計劃等方面加大了對湘西州全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的支持力度。從內部來看，受多種因素影響，湘西州全科醫(yī)學人才培養(yǎng)制度只是初步搭建。國家啟動免費醫(yī)學生培養(yǎng)之前，湘西州高校就試點招收和培養(yǎng)全國最早的全科方向的臨床醫(yī)學專業(yè)學生，2010年下半年招收國家首批農村訂單定向本科免費醫(yī)學生，如今已連續(xù)培養(yǎng)10年，已經形成較為成熟的人才培養(yǎng)方案和課程體系。在全科醫(yī)學畢業(yè)后教育方面，湘西州有醫(yī)院建有獨立的住培基地，能夠規(guī)范開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，制定了一系列的基地管理和使用制度。還設置了獨立的全科醫(yī)學，開設有全科門診，全科病房。但這些政策措施及制度設計的實施效果與全州全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的當前需求和長遠發(fā)展還存在一定的差距。因為缺乏全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃和專門配套政策，在一定程度上影響了湘西州全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的基礎設施建設。如湘西州高校除臨床醫(yī)學專業(yè)國家免費醫(yī)學生培養(yǎng)外，沒有其他全科醫(yī)學人才培養(yǎng)；全科醫(yī)學師資隊伍嚴重不足，多借用非全科性質的臨床醫(yī)學專業(yè)師資；獨立的全科醫(yī)學在高校尚未設置，全科醫(yī)學人才培養(yǎng)研究及相關的學術研究和學科建設相當薄弱。這些問題勢必影響湘西州全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的質量和水平。

(二)適應湘西州實際的全科醫(yī)生使用激勵機制建構分析

全科醫(yī)生就業(yè)在基層，一直就存在工作環(huán)境差、收入待遇低，職稱晉升難，執(zhí)業(yè)吸引力不高的問題[2]，這在經濟社會發(fā)展相對滯后的湘西州地區(qū)表現(xiàn)相當明顯。如前所述，湘西州全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，基層老百姓健康守護多由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔。在某種程度上，鄉(xiāng)村醫(yī)生比全科醫(yī)生工作環(huán)境和薪酬待遇更差。2018年湘西州“兩會”代表提案顯示，湘西州全科醫(yī)生等基層醫(yī)務人員收入普遍低，編外人員年收入不到2-3萬元，編內人員稍高，年收入可達5-7萬元。保靖縣村醫(yī)年均收入不到8000元，部分偏遠村寨村醫(yī)甚至不足3000元，依靠基本公共衛(wèi)生服務報酬及醫(yī)療服務收入難以維持生計。這些嚴重影響基層醫(yī)務人員工作的積極性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本上不開展外科手術和婦產科手術，床位使用率也普遍不超過50%。為解決這類問題，國家出臺了許多激勵性政策和制度，在湘西州相關文件和具體措施中均不同程度體現(xiàn)。如實行鄉(xiāng)村醫(yī)生底薪制度，按照鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證的類型分別給予每人每月1000-1500元的補助。實行人才津貼制度，在執(zhí)行省財政每人每月300元的人才津貼的基礎上，從2018年起，還對到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的副高級專業(yè)職務人員、醫(yī)學類專業(yè)全日制本科生，給予每人每月不低于2000元的生活補貼，等等。

但這些措施的激勵作用和帶動效果依然不太明顯，如尚未形成與城區(qū)?？漆t(yī)生收入相當?shù)男匠甏觥＞科湓?，在于政策的單向性以及配套環(huán)境協(xié)同性存在很大不足，如鄉(xiāng)村醫(yī)生津貼需要鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證。這意味著10%左右的沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證的鄉(xiāng)村衛(wèi)生員不在享受之列，政策的普惠性不足。人才津貼更是如此，能享受者寥寥無幾。對于基層醫(yī)療機構，湘西州落實相關政策作出了獎勵性績效工資占績效工資比例不低于60%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可提取不超過50%的收支節(jié)余，作為單位當年的職工福利基金、獎勵基金等政策性規(guī)定。但基層醫(yī)療單位尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為技術設備等各種原因，經濟效益不好，負債經營較為普遍，大部分基層醫(yī)療單位沒有多少收支結余。另外，其他一些市場化的做法，如簽約服務費與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入掛鉤，政府購買基本公共衛(wèi)生服務的方式等，更因為相關實施能力和配套條件不足，往往只能停留在文件中，在實踐中難以真正發(fā)揮作用。

(三)適應湘西州實際的全科醫(yī)生人事管理制度辦法分析

在人才招聘方面，湘西州將全科醫(yī)生隊伍建設納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設統(tǒng)一規(guī)劃并進行動態(tài)調整，核定基層衛(wèi)生機構人員編制，嚴禁擠占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制和借用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在編在崗人員，并賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一定的自主招聘權。在人才使用方面，對經住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，實行“縣管鄉(xiāng)用”，對經助理全科醫(yī)生培訓合格后到村衛(wèi)生室工作的助理全科醫(yī)生，實行“鄉(xiāng)管村用”。在職稱晉升方面，加大了基層衛(wèi)生專業(yè)技術人員專業(yè)技術職務評定和崗位設置的傾斜力度。還針對縣級以下衛(wèi)生技術人員開展了“基衛(wèi)高”評審工作。在人才激勵方面，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位納入了州急需緊缺人才范圍。如2018年湘西州招聘急需緊缺人才，醫(yī)藥衛(wèi)生類崗位計劃達到了84個，占所有崗位的70%。對于醫(yī)學本科畢業(yè)生，給予5000元安家費和1萬元最低服務年限獎勵。同時，近年來不斷完善相關政策，加大高層次人才培養(yǎng)和引進力度。如《湘西自治州“名醫(yī)工作室”培養(yǎng)工程實施辦法》對國家、省級名醫(yī)工作室創(chuàng)建分別給與50萬元、30萬元建設補助。

以上這些人才政策，就其本身而言，具有很大吸引力。但受人才市場化影響，影響力減弱。當然，待遇只是吸引或留住人才的條件之一，對于高層次人才而言，往往不是決定性因素。相對而言，工作平臺、發(fā)展空間、人際環(huán)境、管理水平等方面因素影響更大。近年來，湘西州人才流失較為嚴重，高校教師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師流動頻繁。雖然引進了不少高學歷人才，但其整體質量不如流出去的人才。如流失的多為高職稱高學歷的緊缺型人才，引進來多為低職稱年齡大的寬松型人才。就醫(yī)療衛(wèi)生人才而言，高層次人才引進困難。湘西州人民醫(yī)院2019年招聘公告(二)顯示，27個醫(yī)師招聘計劃中，高學歷報考人數(shù)少，只有4個崗位共7名碩士畢業(yè)生報考?？h級醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機構引進人才尤其困難。如2018年龍山縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進急需緊缺人才6名，全部為臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，沒有研究生學歷。這些年來，湘西州高校教師在職攻讀醫(yī)學博士畢業(yè)后返校工作者并不多見，畢業(yè)后大部分流出湘西，去了外地醫(yī)院或者高校。

(四)適應湘西州實際的全科醫(yī)生工作基礎設施建設分析

湘西州地處武陵山區(qū)腹地，山多地少，地廣人稀，雖然風光秀美，舒適宜居，但區(qū)位優(yōu)勢缺乏，發(fā)展基礎薄弱，與發(fā)達地區(qū)經濟社會發(fā)展存有差距。相對城市來說，全科醫(yī)生工作在湘西城鄉(xiāng)基層，工作生活條件更加艱苦。尤其高寒山區(qū)，人口數(shù)量小，且居住分散，基層醫(yī)療人員醫(yī)療服務半徑大。因交通不便，經常需要跋山涉水，徒步出診。同時，這些山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既存在技術匱乏問題，也存在設備老化問題，致使他們很難開展外科手術和婦產科手術，既增加了患者醫(yī)療衛(wèi)生成本，也造成了有限醫(yī)療資源浪費。顯然，不斷改善基層醫(yī)療機構工作環(huán)境和醫(yī)療條件成為湘西州醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要任務?！断嫖髯灾沃輩^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2016-2020年)》指出，規(guī)劃期內，全州實現(xiàn)在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所標準化建設的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個街道范圍或每3-10萬居民規(guī)劃設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心。原則上每個行政村應當設置1個村衛(wèi)生室，對服務人口較多、服務面積較大的行政村可在建制村衛(wèi)生室下設1-3個醫(yī)療衛(wèi)生服務點。

近年來，以國家實施健康扶貧戰(zhàn)略為契機，湘西州加大了對基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構的經費投入，不斷加強基層醫(yī)療基礎設施建設，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作環(huán)境和生活條件得到很大程度改善。湘西州已將鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院三大件建設全部納入省級項目，村衛(wèi)生室納入農村公共服務平臺建設。據(jù)統(tǒng)計，全州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設累計投入資金3.6億元，村衛(wèi)生室建設累計投入資金1.2億元，各縣市以實施健康扶貧為契機，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入設備經費1.5億元。同時，爭取省財政資金為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構購置了彩超、DR、全自動生化分析儀、救護車等價值2000萬元的醫(yī)療設備，爭取山東濟南市援建湘西州20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設項目資金4600萬元?；鶎俞t(yī)療機構的業(yè)務用房、人員住房、醫(yī)療設備等硬件設施有了很大改善，但還有不少“最后一公里”的任務需要完成。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標準化建設任務依然艱巨。以龍山縣為例，截至2018年，規(guī)范設置三室獨立的村衛(wèi)生室達到376個，仍有近1/4的村衛(wèi)生室未完成標準化建設任務。

三、湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的對策思考

長期以來，受地理位置、歷史基礎、資源稟賦、人力資源以及思想觀念等方面條件的限制和影響，湘西州一直就是我國經濟社會發(fā)展相對滯后的地區(qū)，從改革開放之初的“八七”扶貧攻堅到新時代的“精準扶貧”，無一例外都是國家及其他地區(qū)幫扶的重要對象，歷史形成的深度、多樣、廣布的貧困問題嚴重制約了湘西州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾的健康。因此，目前湘西州的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展可以說取得了非常顯著的成就，極大改善和提高了人民群眾的健康水平和生活水平。但是，與發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平差距依然較大。如何在新的歷史起點推進湘西州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，進一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和提升醫(yī)療健康服務能力，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，就全科醫(yī)生人才培養(yǎng)而言，筆者以為要著力搞好以下方面工作。

(一)出臺系統(tǒng)化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)政策

地方政府作為地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主導者，制定和出臺相關政策促進地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是其重要職責。為推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，近年來湘西州先后頒發(fā)了《湘西州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》《湘西州全民健身實施計劃》《湘西州關于進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的指導意見》等政策性和指導性文件，對湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。但是，尚未就全科醫(yī)生培養(yǎng)制定專門規(guī)劃和政策文件，這在一定程度上影響了全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的速度和規(guī)模。如因為缺乏專門文件和直接依據(jù)，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在使用和管理免費醫(yī)學生方面只能籠統(tǒng)地依據(jù)國家和省頒布的相關文件，后者多為原則性規(guī)定，遇到一些具體的實際問題往往捉襟見肘。因此，在全面小康社會建成、區(qū)域性貧困摘帽之后，適應新時代人民群眾多樣化和高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，湘西州需要把準新時代我國農村基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點方向，制定系統(tǒng)化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)政策，統(tǒng)籌鄉(xiāng)村醫(yī)生與全科醫(yī)生，醫(yī)療人員與衛(wèi)生人員，基本醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務等，從人才培養(yǎng)計劃到人才使用管理等方面，特別是其保障條件和實施對策，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才隊伍建設進行整體性籌劃。

(二)實施本土化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)策略

因從業(yè)環(huán)境、薪酬待遇、發(fā)展空間等方面影響，我國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)吸引力短時期難有根本性改觀。湘西州地處邊區(qū)，即使全面建成小康社會，與發(fā)達地區(qū)相比依然存有不少差距。這在人才引進方面甚至留住在湘西州求學的外地醫(yī)學畢業(yè)生方面不占優(yōu)勢。多年來，坐落在湘西州的吉首大學一直是湘西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的搖籃。近年來，受人才市場化影響，該校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在湘西州就業(yè)者不多，去湘西州農村基層就業(yè)者更少，不少湘西州生源畢業(yè)生走出湘西去就業(yè)。由此可見，在國家醫(yī)療衛(wèi)生人員總體短缺未有根本性改變的條件下，湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)必須立足于本地，自力更生，實行更加有效的本土化培養(yǎng)策略。第一，進一步加大免費定向醫(yī)學生培養(yǎng)力度。在繼續(xù)執(zhí)行國家訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)計劃的同時，依托湘西州內外中高等醫(yī)學院校，加大“3+2”模式的臨床醫(yī)學專業(yè)?？粕囵B(yǎng)力度，同時設置農村醫(yī)學(中專)專業(yè)，實施“村來村去”面向村衛(wèi)生室的3年制中專免費訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)計劃。第二，進一步加大鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓力度。依托各級醫(yī)療衛(wèi)生機構或有條件的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采取跟班培訓等方式，對鄉(xiāng)村醫(yī)生實行全員系統(tǒng)化教育和培訓。通過各種教育培訓幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生取得鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向全科醫(yī)生的職業(yè)成長和身份轉換。第三，進一步搞好臨床醫(yī)學?？漆t(yī)生的轉崗培訓。從工作環(huán)境、薪酬待遇、職稱晉升等方面進一步加大全科醫(yī)生崗位激勵力度，吸引越來越多的專科醫(yī)生通過培訓后轉崗為全科醫(yī)生。

(三)加快湘西州醫(yī)學院校及專業(yè)建設發(fā)展

醫(yī)學院校及附屬醫(yī)院是醫(yī)學人才培養(yǎng)的基地和搖籃，對提升全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的質量和水平具有至關重要的影響。目前，湘西州僅有吉首大學1所高校設有醫(yī)學專業(yè)并從事醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作。每年招收醫(yī)學生500人左右，為湘西州醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)做出了突出貢獻。隨著湘西州人口規(guī)模不大擴大及醫(yī)療需求的增長，需要采取有效措施，不斷促進湘西州高等醫(yī)學教育發(fā)展。第一，進一步加大對吉首大學醫(yī)學院建設的扶持力度。該校醫(yī)學院前身為湘西州衛(wèi)校，并入吉首大學后雖然提升了辦學層次，增強了辦學實力，擴大了辦學影響。但在師資隊伍、教學科研、人才培養(yǎng)、社會服務等方面受綜合性大學學科專業(yè)多的影響和制約，與周邊專門醫(yī)學院校相比具有的優(yōu)勢已經受到嚴重挑戰(zhàn)，迫切需要湘西州政府給予大力扶持，推動該校將其作為重點學院、重點學科、重點專業(yè)來建設，采取更加有效措施促其快速發(fā)展。第二，進一步搞好醫(yī)教協(xié)同深化高等醫(yī)學教育改革。醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)離不開醫(yī)院的支持，從某種程度上而言，后者對人才培養(yǎng)具有決定性的影響。這要求政府在醫(yī)學人才培養(yǎng)的實習實訓基地等方面給予大力支持，特別是走出湘西州尋找附屬醫(yī)院更是離不開地方政府的謀劃和支持。第三，創(chuàng)造條件，搞好?？茖哟蔚尼t(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。目前，湘西州尚未有高校開展?？茖哟蔚尼t(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，可嘗試在湘西職院等高校開展這一層次的人才培養(yǎng)工作，從而健全湘西州醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)體系。

(四)營造促進醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展的軟環(huán)境

受地理位置和生活環(huán)境的影響，湘西州領導干部和人民群眾思想觀念的開放性、包容性、創(chuàng)新性與發(fā)達地區(qū)相比整體性地存有差距，即便是信息化高度發(fā)展的今天亦同樣如此。解放思想、轉變觀念，不斷營造有助于醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)揮其作用的軟環(huán)境顯得尤為重要。當然，這并不意味著工作場地、薪酬待遇等物質條件構成的硬環(huán)境不重要。而是因為受多種因素影響和條件制約，該地區(qū)硬環(huán)境與發(fā)達地區(qū)相比，短期內沒有優(yōu)勢。一方面，地方政府要轉變觀念，全面落實黨和國家提出的以人民為中心的思想，將維護人民群眾健康放在更加突出的位置。受經濟發(fā)展滯后的影響，長期以來湘西州都將經濟發(fā)展放在各項工作的首位，成為重中之重。這對促進湘西州經濟社會發(fā)展和提升人民群眾的健康水平顯然發(fā)揮了極其重要的作用。從經濟發(fā)展與人民幸福的關聯(lián)來看，經濟發(fā)展是民生幸福的前提和基礎，不過兩者并非是簡單的線性關系，也就是說并非總是成正比例關系，經濟發(fā)展到一定程度后其對民生幸福的影響力會減弱。因此，全面建成小康社會后，政府務必將影響民生幸福的重要問題即醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進問題放在更加突出的位置。另一方面，領導干部要轉變觀念，努力創(chuàng)造人盡其才的工作環(huán)境和營造尊重人才的良好氛圍?？傊?，湘西州人才外流并非完全受市場化影響，不乏人才得不到尊重，英雄無用武之地而流失的現(xiàn)象，通過改革進一步營造促進醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展的軟環(huán)境顯得非常重要。