舒 晨

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟科,江蘇 南京,210002)

腎移植是治療終末期腎病的有效方法之一，是目前技術(shù)最為成熟、開(kāi)展時(shí)間最長(zhǎng)的器官移植手術(shù)。但由于公民逝世后捐獻(xiàn)器官(DCD)供者在捐獻(xiàn)器官前多長(zhǎng)期留置氣管插管和中心靜脈導(dǎo)管等，器官捐獻(xiàn)后會(huì)增加移植腎感染風(fēng)險(xiǎn)[1]，導(dǎo)致DCD術(shù)后供者來(lái)源性感染(DDI)發(fā)生率增加，同時(shí)移植受者術(shù)后需接受免疫抑制治療，感染常難以控制，導(dǎo)致預(yù)后較差[2]。移植腎區(qū)各種嗜血管性微生物感染對(duì)動(dòng)脈的“侵蝕”，導(dǎo)致腎動(dòng)脈尤其是吻合口處破裂[3]。移植腎動(dòng)脈破裂出血病情嚴(yán)重，病死率較高。科室2018年3月收治1例腎移植術(shù)后廣泛肺炎克雷伯菌感染致移植腎動(dòng)脈破裂患者，經(jīng)積極治療和多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)后康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女， 30歲，已婚，因“面部紅斑伴尿檢異常13年，肌酐高9個(gè)月”于2019年3月2日入院，全麻下行右側(cè)同種異體腎移植術(shù)?；颊哂谛g(shù)后第8天主訴切口疼痛，切口脂肪液化，留取傷口引流液培養(yǎng)。術(shù)后第10天病理報(bào)告提示傷口滲出液廣泛耐藥肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)。術(shù)后第16天患者突發(fā)移植腎區(qū)疼痛，血壓驟降，急診行移植腎探查術(shù)，探查見(jiàn)移植腎動(dòng)脈壁破裂，遂行移植腎切除術(shù)。因患者傷口脂肪液化且存在廣泛耐藥肺炎克雷伯菌感津，同時(shí)為了預(yù)防患者出現(xiàn)心理問(wèn)題，科室立即組織傷口護(hù)理中心護(hù)士、感染控制科護(hù)士、藥品科醫(yī)師、心理學(xué)專科護(hù)理人員以及管床醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士成立多學(xué)科護(hù)理小組。經(jīng)對(duì)癥治療和多次調(diào)整護(hù)理措施，患者傷口恢復(fù)良好，感染得到控制，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建要求

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，依托團(tuán)隊(duì)成員緊密合作，為患者提供一個(gè)規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合護(hù)理方案。護(hù)士長(zhǎng)安排高能級(jí)護(hù)士實(shí)施連續(xù)性護(hù)理措施，全程參與診療會(huì)議，向團(tuán)隊(duì)成員(腎移植科、傷口護(hù)理中心、感染控制科，藥品科、心理學(xué)組)匯報(bào)護(hù)理經(jīng)過(guò)，展開(kāi)討論，整合護(hù)理要點(diǎn)和難點(diǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展護(hù)理個(gè)案追蹤，制定個(gè)體化護(hù)理方案[4]。各個(gè)小組成員在合作的基礎(chǔ)上進(jìn)行分工，各司其職，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)?？谱o(hù)理人員前來(lái)會(huì)診。

2.2 病情觀察

密切觀察患者病情變化，關(guān)注患者生命體征、異常化驗(yàn)指標(biāo)、傷口處引流情況等，嚴(yán)格班班交接，積極預(yù)防再次出血和感染加重。對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)加強(qiáng)容量管理，嚴(yán)格記錄患者24 h出入量，關(guān)注容量指標(biāo)、電解質(zhì)變化。進(jìn)行床邊連續(xù)性腎替代治療(CRRT)時(shí)，控制出超在要求范圍，觀察患者生命體征并準(zhǔn)確記錄相關(guān)指標(biāo)。

2.3 抗生素用藥護(hù)理

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2,5]，頭孢他啶-阿維巴坦對(duì)廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌治療有顯著效果。管床醫(yī)生與藥品科醫(yī)師協(xié)同合作，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和傷口引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素方案，調(diào)整后的抗感染治療方案：注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g,每8 h 注射1次；達(dá)托霉素0.25 g，1次/d；泊沙康唑口服混懸液5 mL,3次/d ；頭孢他啶-阿維巴坦1.25 g，1次/d；替加環(huán)素50 mg，1次/d。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用時(shí)間、順序、頻次以及配制要求(表1)，不同種抗生素輸注間用0.9%生理鹽水沖管，泊沙康唑口服混懸液5 mL于三餐前口服。經(jīng)治療，患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均有所下降，C-反應(yīng)蛋白<0.50 mg/L，白細(xì)胞4.7×109/L，傷口引流液、血培養(yǎng)均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果回報(bào)，體溫正常?；颊咝g(shù)后第44 d出院，門(mén)診隨訪。

表1 抗生素輸注要求

2.4 感染預(yù)防及控制

針對(duì)多重耐藥菌感津的預(yù)防及控制，首先應(yīng)確?？咕幬锏膽?yīng)用合理性，同時(shí)采取多方面措施，積極有效減少、切斷耐藥菌的傳播途徑。該患者執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸預(yù)防的隔離要求[6]：①醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生：監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理員手部的細(xì)菌菌落總數(shù)<10 cfu/cm2。②職業(yè)防護(hù)：指定專人護(hù)理，穿隔離衣，隔離衣每日更換并清洗與消毒；佩戴醫(yī)用外科口罩，進(jìn)入病室即戴手套，手部有傷口時(shí)帶雙層手套；嚴(yán)格限制病房人員進(jìn)出，積極預(yù)防交叉感染。②患者安置及診療環(huán)境：患者單人單室，將隔離標(biāo)識(shí)掛于病房?jī)?nèi)醒目的位置，空氣消毒4次/d，環(huán)境物體表面濕式清潔至少2次/d，高頻接觸物體表面(床欄、床頭桌、門(mén)把手等)以及患者旁的設(shè)備增加清潔頻次，病房?jī)?nèi)空氣培養(yǎng)2次/周。具體要求見(jiàn)表2。③診療設(shè)備器械：低度危險(xiǎn)物品(治療車(chē)、體溫表、血壓計(jì)、輸液泵、拖把、毛巾等)專人專用，每日定時(shí)清潔并消毒。④患者：留置靜脈導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格消毒，縮短創(chuàng)傷性導(dǎo)管留置時(shí)間，降低血源性感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩纳罾宦梢暈獒t(yī)療垃圾進(jìn)行處理。加強(qiáng)對(duì)患者宣教，樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)。本例患者在院期間未發(fā)生交叉感染，患者自身感染也得到有效控制。

表2 病房環(huán)境及物品消毒要求

2.5 傷口護(hù)理

脂肪液化是指脂肪細(xì)胞受損破裂、壞死、液化的變化過(guò)程，脂肪裂解的產(chǎn)物脂肪酸刺激周?chē)M織引起炎癥反應(yīng)。脂肪液化雖然不是細(xì)菌感染，但是也會(huì)增加切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間[7]。此例患者因傷口處同時(shí)存在肺炎克雷伯菌的感染，采用雙套管沖洗法處理傷口，同時(shí)在原壞死組織處使用銀離子抗菌敷料。銀離子抗菌敷料中的銀離子具有很強(qiáng)的滲透性，能迅速滲入皮下殺菌，營(yíng)造良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境，直接或間接促使創(chuàng)面愈合。銀離子及其化合物被認(rèn)為具有廣譜抗菌性，不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等均有明顯的抑制作用，甚至對(duì)耐藥菌(如金黃色葡萄球菌)都顯示出很強(qiáng)的抗菌作用。考慮到銀離子敷料易干燥，在創(chuàng)面內(nèi)無(wú)法有效貼合，因此在使用中增加1根輸液器，將輸液器前段剪出多個(gè)側(cè)孔，將前段埋進(jìn)銀離子敷料中，進(jìn)行間斷濕潤(rùn)。具體分為4個(gè)步驟：①暴露傷口，拆除液化的縫線，清除皮下壞死組織；②先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒創(chuàng)面周?chē)钠つw；③將銀離子抗菌敷料放入原壞死組織處；④將雙套管置于創(chuàng)面底部，連接中心負(fù)壓吸引裝置，保持吸引壓力50～200 mm Hg。置入銀離子抗菌敷料10 min后進(jìn)行間斷濕潤(rùn)，每隔1 h快速滴入生理鹽水20 mL后夾閉。換藥頻次為每3 d更換1次。經(jīng)治療，患者傷口逐漸愈合，咽拭子培養(yǎng)(傷口處滲液)提示無(wú)菌生長(zhǎng)，出院后，傷口護(hù)理中心繼續(xù)隨訪。

2.6 心理護(hù)理

根據(jù)對(duì)腎移植患者心理韌性的研究[8]表明，不同性別、職業(yè)、收入、文化程度、醫(yī)保類型是患者的心理韌性的重要影響因素，其中男性患者的心理韌性要高于女性。因此，對(duì)于女性患者，要多給予情感支持和精神鼓勵(lì)，積極開(kāi)展科學(xué)合理的心理干預(yù)，發(fā)掘個(gè)體內(nèi)在的積極因素，指導(dǎo)患者有效緩解不良情緒，強(qiáng)化心理反彈能力，緩解期望落差所帶來(lái)的身心損害。心理學(xué)組對(duì)該患者進(jìn)行社會(huì)支持、心理韌性、抑郁等相互影響因素的路徑分析，制定個(gè)體化治療方案，給予患者充分的社會(huì)支持，包括：①認(rèn)知療法：告知患者其病情發(fā)展、主要并發(fā)癥、目前治療的首要問(wèn)題；②非語(yǔ)言交流：操作時(shí)動(dòng)作輕柔，尊重患者隱私，換藥、暴露傷口時(shí)注意保暖，讓患者感到尊重與關(guān)懷；③親情支持及健康教育：充分的社會(huì)支持能夠患者的心理韌性水平，較高的心理韌性水平的能夠幫助患者及時(shí)調(diào)整焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高適應(yīng)水平并積極應(yīng)對(duì)疾病。在心理學(xué)組指導(dǎo)下，患者積極配合透析治療，并主動(dòng)咨詢二次移植的注意事項(xiàng)。

3 討論

移植腎動(dòng)脈破裂出血是腎移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，合并肺炎克雷伯菌的感染會(huì)增加腎移植患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)移植腎動(dòng)脈破裂后已經(jīng)出現(xiàn)和潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行多學(xué)科綜合干預(yù)，能夠有效改善治療結(jié)局。除了移植腎動(dòng)脈破裂的對(duì)癥治療和護(hù)理，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助護(hù)理模式還包括傷口護(hù)理、心理護(hù)理等措施?？紤]到疾病的病種多樣性、疾病病理過(guò)程的多變性和疾病病因的復(fù)雜性，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員整體思維的培養(yǎng)，落實(shí)以患者為中心的理念，充分整合利用醫(yī)療資源，依靠多學(xué)科隊(duì)伍，為患者提供最佳的診治方案，持續(xù)提高醫(yī)院的專業(yè)水平、促進(jìn)多學(xué)科的發(fā)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。