林亞妹,焦凌梅,陳海燕,肖 蕾

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 血液凈化科,海南 海口,570102)

本院血液凈化科需要承擔(dān)門診和住院患者的透析治療工作以及各病區(qū)危重癥患者的連續(xù)性血液凈化治療工作，護(hù)理工作任務(wù)繁重。由于科室護(hù)理人力資源不足且門診和住院透析患者透析頻次高(間隔1天或每3天透析一次)，透析治療時(shí)難以安排責(zé)任護(hù)士固定護(hù)理所分管的患者，只能實(shí)施輪流護(hù)理模式，存在當(dāng)天責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)天所管的透析患者的病情不夠了解[1]、對(duì)患者存在的問題未能進(jìn)行有效和連續(xù)地跟蹤和解決等弊端。因此，為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決透析患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作，為患者提供及時(shí)、有效的護(hù)理措施，本院血液凈化科于2018年6月起優(yōu)化護(hù)理查房模式，將每月1次的護(hù)理查房增加為每周1～2次的三級(jí)護(hù)理查房，形成護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任小組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士三級(jí)護(hù)理查房管理模式[2]，對(duì)通路手術(shù)后、疑難血管通路、透析中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、自我管理能力低的患者進(jìn)行三級(jí)護(hù)理查房，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取血液凈化科工作滿1年的22名護(hù)士為研究對(duì)象?？苾?nèi)實(shí)行固定的小組責(zé)任制護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定，22名護(hù)士分成7個(gè)責(zé)任組，每組有3名責(zé)任護(hù)士，其中1名主管護(hù)師為責(zé)任小組長(zhǎng)，每個(gè)責(zé)任組分管25～26名患者。

1.2 方法

1.2.1 成立指導(dǎo)小組

由系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)、科室2名護(hù)士長(zhǎng)和4名副主任護(hù)師組成三級(jí)護(hù)理查房指導(dǎo)小組。小組成員根據(jù)《護(hù)理工作管理規(guī)范》中護(hù)理查房制度[3]、醫(yī)院三級(jí)護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)和流程、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(SOP)以及血液透析專科護(hù)理操作指南討論制定了血液透析三級(jí)護(hù)理查房流程，規(guī)定了三級(jí)查房的內(nèi)容、形式、對(duì)象、時(shí)間、人員和書寫格式等內(nèi)容。

1.2.2 組織培訓(xùn)

組織科室內(nèi)全體護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院制訂的護(hù)理查房制度和血液透析三級(jí)護(hù)理查房流程，采用理論指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)示范等培訓(xùn)方法[4]，使護(hù)士掌握查房流程和方法、查房時(shí)間、注意事項(xiàng)、服務(wù)禮儀等，同時(shí)明確各自在查房過程中的職責(zé)與作用。

1.2.3 查房方法

1.2.3.1 查房形式： 根護(hù)士長(zhǎng)據(jù)科室及護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)有傾向性地選擇病例進(jìn)行三級(jí)護(hù)理查房。護(hù)士長(zhǎng)(主查人)主持查房，每周1～2次。查房重點(diǎn)在于指導(dǎo)和培訓(xùn)護(hù)士、解決疑難問題和質(zhì)量控制、檢查核心制度落實(shí)情況、了解患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意情況。

1.2.3.2 查房前準(zhǔn)備： ①確定查房對(duì)象。②選擇合適的查房時(shí)間：將查房時(shí)間安排在早班或中班上機(jī)結(jié)束后1～2 h，每次查房時(shí)間控制在30～45 min，針對(duì)病情復(fù)雜的病例時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過1 h[5]。③查房人員的相關(guān)要求：要求被查患者的責(zé)任護(hù)士和當(dāng)班護(hù)士均參加，查房時(shí)所有人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真、儀表舉止符合規(guī)范，交接班人員匯報(bào)內(nèi)容條理清晰、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要。④做好查房用物準(zhǔn)備：包括治療車、手消毒劑、病歷、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、皮尺、疼痛尺等用物。⑤查房前審查護(hù)理文書。

1.2.3.3 查房過程： 責(zé)任小組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士及當(dāng)班責(zé)任護(hù)士作為交班者和接班者配合查房。接班者及學(xué)生、主查人位于透析機(jī)側(cè)，交班者、學(xué)生和其他護(hù)士位于透析機(jī)對(duì)側(cè)，治療車放于床尾。查房時(shí)由交班者匯報(bào)病史，重點(diǎn)突出現(xiàn)存護(hù)理問題及護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決和下一班重點(diǎn)關(guān)注的問題。接班者對(duì)患者重點(diǎn)情況進(jìn)行評(píng)估及?？企w格檢查，并檢查措施落實(shí)情況，內(nèi)容包括水腫評(píng)估、貧血評(píng)估、出血評(píng)估、腹水評(píng)估、疼痛評(píng)估、墜床跌倒評(píng)估、機(jī)器評(píng)估、血管通路評(píng)估等。接班者根據(jù)評(píng)估結(jié)果和現(xiàn)存護(hù)理問題以及患者專科健康知識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知患者現(xiàn)存問題的風(fēng)險(xiǎn)，用通俗、易懂的語言對(duì)患者未掌握的知識(shí)進(jìn)行宣教指導(dǎo)，并對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)反復(fù)宣教。床邊查房結(jié)束后主查人進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，主查人指出交班者與接班者交接中的不足與存在的問題；歸納、分析、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)；結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，提出指導(dǎo)性意見；指導(dǎo)接班護(hù)士書寫查房記錄。

1.2.3.4 查房記錄： 接班護(hù)士將主查人的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容記錄在三級(jí)查房記錄本上，包括交班和接班護(hù)士查房中存在問題及查房人提出的指導(dǎo)意見及建議，查房者及記錄者在記錄本上簽名。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)三級(jí)護(hù)理查房實(shí)施前(2018年1月—5月)和實(shí)施后(2018年6月—12月)的護(hù)士?？评碚摵图寄芸己顺煽?jī)、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。?？评碚摵图寄芸己顺煽?jī)以護(hù)理部年度考核和科內(nèi)半年考核成績(jī)計(jì)算平均分，85分以上為優(yōu)秀。采用護(hù)理部統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量評(píng)分包括患者病情知曉率、護(hù)理措施落實(shí)率、健康教育健康教育落實(shí)率3方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三級(jí)護(hù)理查房實(shí)施前后護(hù)士?？评碚摵筒僮鞒煽?jī)比較

三級(jí)護(hù)理查房實(shí)施前專科理論和?？萍寄艿梅址謩e為(88.50±0.43)、(87.70±0.32)分，實(shí)施后得分為(92.40±0.41)、(96.50±0.29)分，實(shí)施后得分高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 三級(jí)護(hù)理查房實(shí)施前后護(hù)士專科理論和操作成績(jī)比較 分

2.2 三級(jí)護(hù)理查房實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較

實(shí)施后護(hù)士對(duì)患者病情知曉率為86.36%、護(hù)理措施落實(shí)率為95.45%、健康教育落實(shí)率為90.91%，高于實(shí)施前的54.54%、68.18%、50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 三級(jí)護(hù)理查房實(shí)施前后的護(hù)理質(zhì)量比較[ n(%)]

3 討論

為了做好護(hù)理查房，查房前護(hù)士須提前了解患者病情，熟悉病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、健康宣教內(nèi)容、對(duì)患者的評(píng)價(jià)及指導(dǎo)方法，并積極查閱文獻(xiàn)與資料，找出有價(jià)值的護(hù)理問題，在查房中更好地表現(xiàn)出來。同時(shí)，在查房過程中主查人以傳幫帶方式進(jìn)行適時(shí)指導(dǎo)，使護(hù)士獲得了更豐富的臨床專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和臨床病例實(shí)踐的積累。本研究結(jié)果也顯示，在實(shí)施床旁三級(jí)護(hù)理查房后護(hù)士專科理論知識(shí)及?？撇僮魉捷^實(shí)施前均有提高。

實(shí)施三級(jí)護(hù)理查房后，護(hù)士對(duì)患者病情知曉率、護(hù)理措施落實(shí)率、健康教育落實(shí)率較實(shí)施前均有提高。由于透析患者多為門診患者，每次透析時(shí)未能安排責(zé)任護(hù)士護(hù)理到所分管的患者，因此病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防、內(nèi)瘺維護(hù)、健康教育及心理護(hù)理等護(hù)理工作無法落實(shí)到位，不能及時(shí)預(yù)防透析并發(fā)癥的發(fā)生，透析護(hù)理質(zhì)量難以提高。實(shí)施三級(jí)護(hù)理查房后，當(dāng)天責(zé)任護(hù)士能夠深入了解患者的病情，透析前提前做好干預(yù)措施，為醫(yī)生提供了大量的患者透析治療的相關(guān)信息，有效地預(yù)防了透析中低血壓、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。透析中針對(duì)患者存在的內(nèi)瘺維護(hù)、健康教育及心理護(hù)理等問題進(jìn)行一對(duì)一宣教，使患者能得到有效和連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，且患者存在的護(hù)理問題都能得到有效和連續(xù)的跟蹤和解決。另外通過三級(jí)護(hù)理查房，護(hù)士長(zhǎng)能夠總體了解及掌握責(zé)任護(hù)士的工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)[6-8]，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行整治和改進(jìn)，更好地保證了透析護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，三級(jí)護(hù)理查房可以提高護(hù)士分析和解決問題的綜合能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，提高護(hù)理質(zhì)量。實(shí)施三級(jí)護(hù)理查房管理模式不僅提高了臨床?？谱o(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平，還能激發(fā)護(hù)士的求知欲和工作積極性，增加護(hù)理人員的凝聚力，提高護(hù)理工作的質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。