廖佳星,龔放華,段功香,曾園園,熊子欣,馬文婷

(1. 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 衡陽,421001；2. 湖南省人民醫(yī)院 護(hù)理部,湖南 長(zhǎng)沙,410005)

2008年世界衛(wèi)生組織將“共病”正式定義為：同一患者體內(nèi)同時(shí)存在2種或2種以上的慢性病的一種狀態(tài)[1]。老年人普遍處于慢性病共病(MCCs)狀態(tài)，據(jù)統(tǒng)計(jì)[2-3]，美國(guó)和德國(guó)近2/3的老年人存在共病。澳大利亞75歲以上老年人約3/4存在共病[4]。國(guó)內(nèi)60歲及以上老年人慢性病患病率為69.13%，共病患病率為43.65%[5]。老年MCCs患者在評(píng)估、診斷、治療和護(hù)理方面難度較大，使得老年人成為醫(yī)療服務(wù)利用的高頻次人群。生活質(zhì)量是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公共衛(wèi)生政策制定的重要參數(shù)之一[6]，不僅代表著個(gè)體主觀的生活質(zhì)量水平且一定程度上體現(xiàn)了其身體健康狀況。老年MCCs患者的健康服務(wù)目標(biāo)不是治愈疾病而是維持和改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)從慢性病診療為中心到以維持老年人最佳健康狀態(tài)為中心的轉(zhuǎn)變，降低老年MCCs患者的治療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其自我管理的信心。本研究通過橫斷面調(diào)查，旨在了解不同共病嚴(yán)重程度對(duì)老年慢性病住院患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年9月—2018年8月湖南省人民醫(yī)院住院的老年慢病患者304例為研究對(duì)象，其中男173例，年齡65～85歲，平均(72.42±4.62)歲；女131例，年齡65～82歲，平均(70.11±3.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合最新國(guó)際疾病分類(ICD-10)[7]標(biāo)準(zhǔn)，老年人共病范疇包括以下9種常見慢病及其組合形式：高血壓、糖尿病、慢性頸/腰椎病、心臟病(冠心病、心律不齊)、COPD、腦卒中、抑郁癥、慢性胃/十二指腸潰瘍及癌癥；③老年綜合征[8]：如營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、尿失禁、睡眠障礙、記憶障礙、骨質(zhì)疏松、便秘以及心理或精神疾病問題也屬于共病范疇；④意識(shí)清楚，無認(rèn)知、聽力、言語障礙，能獨(dú)立清楚地回答問題；⑤患者及家屬簽署知情同意書，自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史，認(rèn)知功能障礙；②處于心、肝、腦、肺、腎等重要臟器終末期患者；③長(zhǎng)期臥床、不能移動(dòng)、完全失能不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表： 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住狀況、人均月收入、合并癥。

1.2.1.2 改良老年疾病累計(jì)評(píng)分表(MCIR-G)： 采用陳陽希等[9]引進(jìn)翻譯的MCIR-G，條目分類包括：心臟、血管、造血、呼吸、眼耳鼻咽喉、上消化道、下消化道、肝膽胰、腎臟、生殖系統(tǒng)、骨骼與皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝和精神心理等14個(gè)器官系統(tǒng)的各種情況。每個(gè)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度分為5級(jí)，分別記為0～4分，0級(jí)：無損害；1級(jí)：輕度損害，但功能正常；2級(jí)：中度損害；3級(jí)：重度功能受限；4級(jí)：危及生命和致命性損害。同一系統(tǒng)有多樣疾病時(shí)，則記錄最嚴(yán)重的疾病。將各條目的分?jǐn)?shù)累加得出總分，MCIR-GS總分0～56分，0分為無共病狀態(tài)，1～14分為輕度共病狀態(tài)，15～18分為中度共病狀態(tài)，≥19分為明顯共病狀態(tài)，得分越高則病情越重。

1.2.1.3 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)： 本研究采用方積乾教授翻譯SF-36中文版量表[10]。該量表包括2個(gè)領(lǐng)域，共36個(gè)條目，涵蓋8個(gè)維度，分別為生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。每個(gè)維度得分范圍0～100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。SF-36量表應(yīng)用十分廣泛，其Cronbach'sα系數(shù)為0.78～0.89，重測(cè)信度為0.84～0.96，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法

在征得患者及家屬知情同意的情況下，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語告知研究對(duì)象本研究目的和問卷填寫注意事項(xiàng)。由研究者到床旁一對(duì)一逐條詢問，問題應(yīng)簡(jiǎn)單明了，避免誘導(dǎo)性提問，經(jīng)患者本人回答后調(diào)查員逐條填寫，現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查問卷是否填全。本次共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷304份，有效回收率95.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同年齡的老年住院患者慢性共病情況

65～70歲患者49例，平均共病數(shù)(2.75±1.82)種；71～75歲患者100例，平均共病數(shù)(4.64±1.56)種；76～80歲患者97例，平均共病數(shù)(5.83±2.36)種；≥80歲患者58例，平均共病數(shù)(6.26±2.67)種。不同年齡組的患者共病數(shù)有差異。

2.2 不同人口學(xué)特征的老年住院患者生活質(zhì)量的比較

年齡、人均月收入、生活自理能力、照顧者身體狀況是影響老年患者生活質(zhì)量的因素，見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的老年住院患者生活質(zhì)量的比較

2.3 老年住院患者生活質(zhì)量影響因素的Logistic回歸分析

將年齡、人均月收入、生活自理能力、照顧者身體狀況 4個(gè)因素作為自變量，以SF-36得分作為因變量，納入回歸方程進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡(OR=1.461)、人均月收入(OR=1.375)、生活自理能力(OR=1.296)、照顧者身體狀況(OR=2.034)是影響是老年住院患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 老年住院患者生活質(zhì)量影響因素的Logistic回歸分析

2.4 不同共病嚴(yán)重程度的老年住院患者的生活質(zhì)量得分比較

根據(jù)改良疾病累積評(píng)分量表(MCIRS-G)得分將304例患者分為輕度共病組、中度共病組，重度共病組。隨著MCIR-G評(píng)分等級(jí)升高，患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、生命活力、社會(huì)功能、情感角色、精神健康維度的評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度共病組在各維度的評(píng)分均低于中度共病組和輕度共病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同共病嚴(yán)重程度的老年住院患者的生活質(zhì)量得分比較

2.5 共病嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

老年住院患者共病嚴(yán)重程度與生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、生命活力、社會(huì)功能、情感角色、精神健康呈負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 共病嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

3 討論

研究[11]顯示，至少患有高血壓、糖尿病、COPD、哮喘、腫瘤5種常見慢性病中的一種的老年患者占74.20%，≥75歲老年居民5種常見慢性病患病率已高達(dá)80%。本研究調(diào)查結(jié)果提示，慢性病共病情況在老年人群中已較普遍，共病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。劉俊含等[12]也曾報(bào)道老年人平均患慢性病(3.52±1.48)種，且老老年組平均患病種數(shù)多于青老年組和中老年組。老年慢性病共病患者的死亡率和致殘率較高，因此老年人不能單純按單病種模式診療，而應(yīng)充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，綜合全面地對(duì)老年人所患疾病進(jìn)行診治。

美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)專家組指出，老年MCCs患者由于機(jī)體生理功能低下、年齡大、疾病復(fù)雜等特點(diǎn)，其發(fā)生功能障礙及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，MCCs患者的視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、認(rèn)知損害、便秘發(fā)生率均高于患單一慢性病患者。本研究中，重度共病組患者在各維度的得分明顯低于中度共病組和輕度共病組。分析其原因可能是：一方面，老年患者各器官儲(chǔ)備功能降低，應(yīng)激能力較差，耐受能力降低，進(jìn)而加重衰弱。共病及衰弱是反映老年人健康異質(zhì)性的重要指標(biāo)，彼此互為因果，相互影響，在共病和衰弱的雙重作用下，再入院、失能、死亡等不良事件發(fā)生率顯著增加。另一方面，多種疾病累及多個(gè)臟器，各種癥狀及損傷的累積效應(yīng)明顯，導(dǎo)致患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜、多科室就診、多重用藥，易造成功能狀態(tài)缺失、社會(huì)角色改變，心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力沉重，進(jìn)一步影響心理健康領(lǐng)域的生命質(zhì)量。Formiga[15]發(fā)現(xiàn)，老年心衰患者共病嚴(yán)重程度及共病指數(shù)與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，與心血管不良事件發(fā)生率顯著相關(guān)。Vancampfort等[16]研究發(fā)現(xiàn)，MCCs與平均感知壓力評(píng)分顯著相關(guān)。Bayliss等[17]認(rèn)為，老年MCCs患者抑郁癥患病率增加，尤其是患有4種及以上慢性疾病的老年女性。陳靜等[18]研究顯示，因長(zhǎng)期、持續(xù)的多重用藥，老年MCCs患者易出現(xiàn)疲憊、緊張、焦慮抑郁等負(fù)性情緒，影響患者的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥76歲、人均月收入<3 000元人民幣、生活無法自理、照顧者身體狀況差是影響老年住院患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者，家庭結(jié)構(gòu)改變、缺乏完善的社會(huì)支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)能力有限，無力承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用；慢性病程，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，軀體及心理功能嚴(yán)重?fù)p害，是造成患者生活質(zhì)量差的重要原因，與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致。提示護(hù)士在為慢性病共病患者制定及實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注患者的年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活自理能力及家庭支持系統(tǒng)。

綜述所述，老年患者共病發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量較低，年齡、人均月收入、生活自理能力、照顧者身體狀況是影響患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。