蔣 峰,梁小琴,金 爽,方主亭

(福建省立醫(yī)院 1. 血管與腫瘤介入科; 2. 護(hù)理部,福建 福州,350001)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工髖關(guān)節(jié)代替病變髖關(guān)節(jié)，以達(dá)到重建功能、提高患者生活質(zhì)量的目的[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的骨科常見手術(shù)方式之一[2]，但年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、凝血功能、基礎(chǔ)疾病等高危因素易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生[3]。Januel等[4]研究報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生率為42%～57%。一旦發(fā)生深靜脈血栓，會引起深靜脈功能障礙，甚至肺栓塞，危及生命安全。目前，臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防措施主要包括基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防是最基礎(chǔ)、最經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)的一項(xiàng)有效措施，其中踝泵運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是作用于腓腸肌較為關(guān)鍵的泵運(yùn)動(dòng)[5]。踝泵運(yùn)動(dòng)通過踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、環(huán)行等運(yùn)動(dòng)有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流，預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生，對患者術(shù)后早期功能恢復(fù)至關(guān)重要[6]。

骨科術(shù)后患者通常擔(dān)心傷口裂開、運(yùn)動(dòng)引起切口疼痛，再加上傳統(tǒng)臥床靜養(yǎng)思想的影響，而踝泵運(yùn)動(dòng)形式也相對枯燥單一，多種因素共同導(dǎo)致踝泵運(yùn)動(dòng)依從性低[7]。目前，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)創(chuàng)建的鍛煉操逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究主要以子午流注和經(jīng)絡(luò)學(xué)說的皮部理論為依據(jù)，結(jié)合敲擊拍打療法，在踝泵運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，對十二經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)部位進(jìn)行徒手拍打和重點(diǎn)穴位按摩，使局部肌肉放松，增加下肢血流，干預(yù)的同時(shí)選用中醫(yī)五行音樂增加運(yùn)動(dòng)趣味性，分散患者注意力，幫助患者克服心理障礙，以達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓形成的目的，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取 2018年3月—2019 年7 月醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②凝血功能正常，術(shù)前彩超檢查顯示雙下肢無DVT形成；③體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0 kg/m2；④患者及家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血栓栓塞疾??；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③彩色多普勒超聲顯示下肢靜脈回流障礙；④伴有嚴(yán)重感染、意識障礙等。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。對照組男22例，女38例；年齡(67.50±4.14)歲；11例有吸煙史；手術(shù)時(shí)長(85.50 ±5.87)min，術(shù)中出血量(269.90±34.78) mL；術(shù)前凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)(12.20±0.63) s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) (28.29±3.94)s，纖維蛋白原(FIB)(2.48±0.72)g/L,D-二聚體水平(0.30±0.11) mg/L;合并高血壓32例，合并糖尿病27例。觀察組男24例，女36例；年齡(69.20±4.04)歲；9例有吸煙史；手術(shù)時(shí)長(81.50 ±4.81)min，術(shù)中出血量(247.00±46.68) mL；術(shù)前凝血指標(biāo)： PT(11.90±0.56) s， APTT(28.26±3.89) s，F(xiàn)IB(2.51±0.76)g/L,D-二聚體水平(0.31±0.12) mg/L;合并高血壓34例，合并糖尿病30例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，麻醉方式均為全麻。本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[8]，術(shù)后2組患者均采取基礎(chǔ)預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防方法：①術(shù)前做好預(yù)防血栓形成的知識宣教，囑患者戒煙、戒酒、控制血糖及血脂；②術(shù)中操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷，規(guī)范使用止血帶，術(shù)中、術(shù)后適度補(bǔ)液，術(shù)后囑多飲水；③術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，即在術(shù)后24 h后在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下行踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、環(huán)形運(yùn)動(dòng)。跖屈時(shí)腳尖最大幅度向下踩，背伸時(shí)腳尖最大幅度向上勾。環(huán)繞運(yùn)動(dòng)是在跖屈、背伸后結(jié)合內(nèi)翻、外翻，每個(gè)動(dòng)作維持10 s，每次20個(gè)，2次/d。每次鍛煉以患者的耐受為宜。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用達(dá)肝素鈉注射液(達(dá)賽暢,0.2 mL: 5 000 IU)每天1次皮下注射。

在基礎(chǔ)預(yù)防和藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，觀察組增加子午流注循經(jīng)拍打操聯(lián)合穴位按摩。①子午流注循經(jīng)拍打操：對下肢經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)對應(yīng)部位，即足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)循經(jīng)部位采用虛掌敲拍法。操作方法：患者取半臥位或坐位，兩手手指并攏，略為凹屈成虛掌狀五指并攏，從下肢內(nèi)側(cè)即足三陰經(jīng)循經(jīng)部位，從內(nèi)踝開始，由下向上拍打至膝部，再從膝部沿足三陽經(jīng)循經(jīng)部位自上而下拍至外踝。拍打時(shí)用力均勻，循環(huán)往復(fù)，連續(xù)敲拍40～60下，15 min/次。以局部皮膚發(fā)紅、淺層毛細(xì)血管明顯充血為度，以患者耐受為宜。②穴位按摩：選穴足三里、三陰交、委中，采用穴位按揉手法。在進(jìn)行午流注循經(jīng)拍打操的同時(shí)，當(dāng)拍打至相應(yīng)的穴位，先用拇指螺紋面按于穴位，以局部出現(xiàn)酸脹感后，做拇指的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，每次1～2 min。具體實(shí)施方法：選擇科室主管護(hù)師1名，選用五行音樂的宮音和羽音作為背景音樂，將子午流注循經(jīng)拍打操錄制成視頻。觀察組每日在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，在子午流注對應(yīng)的7—11時(shí)、15—19時(shí)，結(jié)合視頻進(jìn)行鍛煉2次，每次15 min 。7 d為1個(gè)觀察周期。

本研究課題實(shí)施方案經(jīng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)，包括視頻制作規(guī)范、設(shè)計(jì)鍛煉質(zhì)量監(jiān)督表、不良反應(yīng)記錄表、應(yīng)急方案等。研究過程出現(xiàn)深靜脈血栓形成者，立即中止鍛煉，并按深靜脈血栓的規(guī)范化處理流程。同時(shí)加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓重要性的健康宣教。鼓勵(lì)家屬參與并給予患者心理支持，提高患者的鍛煉的積極性和依從性。參與研究的責(zé)任護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后進(jìn)行指導(dǎo)，干預(yù)7 d后由研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)資料的收集。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第7天清晨清醒未做活動(dòng)時(shí)采集患者血液標(biāo)本，監(jiān)測相關(guān)凝血指標(biāo)，包括PT 、APTT 、FIB、D-二聚體。 于術(shù)后第7天由同一彩超醫(yī)生進(jìn)行篩查，記錄下肢股靜脈血流速度，判斷是否有下肢深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

干預(yù)7 d后，2組PT和APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組纖維蛋白原(FIB)和 D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后下肢股靜脈血流速度比較

對照組下肢股靜脈血流速度(17.20±0.25)cm/s，觀察組為(22.05±1.12) cm/s，觀察組下肢股靜脈血流速度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 2組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生情況

對照組7例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，觀察組無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓，2組下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

深靜脈血栓屬于中醫(yī) “股腫”、“脈痹”、“血瘀癥”等范疇，其病因多為久勞傷氣，氣血運(yùn)行受阻，氣血瘀滯，瘀血阻滯經(jīng)脈，脈道阻塞，水津外溢，久瘀化熱形成[9]。行氣活血、化瘀舒筋是預(yù)防深靜脈血栓的重要措施。子午流注循經(jīng)拍打操源于中醫(yī)的子午流注、皮部理論和和敲拍療法。子午流注最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于一種時(shí)針治療法[10-11]。皮部理論源于《內(nèi)經(jīng)》，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的重要組成部分?！端貑枴てげ空摗分杏涊d了“皮有分部”“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然”，認(rèn)為皮膚-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑之間是一個(gè)有機(jī)的整體，通過治療皮部可從皮部影響到相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)和臟腑，從而達(dá)到調(diào)整臟腑功能、預(yù)防和治療疾病的目的[12]。

敲拍療法是在患者機(jī)體某些特定部位、相關(guān)穴位和經(jīng)絡(luò)進(jìn)行有序、輕重不同、有一定節(jié)奏的敲擊拍打，以達(dá)到緩解癥狀、改善預(yù)后的目的。敲拍療法具有疏經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、行氣止痛、散瘀消腫的功效。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行子午流注循經(jīng)拍打操鍛煉，可通過徒手敲拍療法，在循經(jīng)最旺的時(shí)間段作用于下肢皮膚，實(shí)施過程中結(jié)合穴位按揉，三者合用共奏行氣活血、化瘀舒筋的功效。中醫(yī)認(rèn)為，穴位是經(jīng)絡(luò)的一部分，按摩穴位可疏通經(jīng)絡(luò)，通達(dá)氣血[13]。刺激三陰交可滋肝益腎、化瘀舒筋；足三里可健脾和胃、行氣和血，補(bǔ)虛強(qiáng)壯；委中為舒筋活絡(luò)、解毒散瘀的常用穴位。三穴合用，能夠達(dá)到補(bǔ)中兼通的效果[14]。同時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)五行理論，根據(jù)足三陽和足三陰循經(jīng)時(shí)間對應(yīng)的臟腑選擇相應(yīng)的音調(diào)，通過五行音樂的移情作用，分散患者注意力，舒緩患者恐懼情緒，優(yōu)化患者情感效應(yīng)，從而達(dá)到提高機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力的目的[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組D-二聚體、 FIB 水平較對照組降低，提示子午流注循經(jīng)拍打操通過拍打使下肢經(jīng)絡(luò)得以疏通，使局部肌肉放松，促進(jìn)血液流動(dòng)，進(jìn)而抑制凝血因子的活化和血小板聚集，減少血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。孫灝[15]研究也提示術(shù)后 24 h為深靜脈血栓形成的高發(fā)期，血漿 D-二聚體和 FIB 水平達(dá)到高峰，在術(shù)后做好 DVT 的預(yù)防能有效減少 DVT 的發(fā)生。2組APTT、PT時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和手術(shù)創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，血液高凝期已消除等有關(guān)。

子午流注循經(jīng)拍打操根據(jù)十二經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)路線，通過手部力量直接作用皮膚，應(yīng)用肌體的物理性良性刺激，解除局部肌肉的痙攣、使血管舒張、毛細(xì)血管網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)開放，加快股靜脈血流，促進(jìn)下肢血液和淋巴液的回流，從而減少血液凝集和組織液滲出，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。趙丹寧等[16]研究報(bào)道，功能鍛煉后下肢股靜脈血液流速比靜臥狀態(tài)下快，而且會隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增大而加快。

綜上所述，下肢早期功能鍛煉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT基礎(chǔ)預(yù)防中的重要措施。子午流注循經(jīng)拍打操根據(jù)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)的簡單易學(xué)、無創(chuàng)、實(shí)用性強(qiáng)的特色優(yōu)勢設(shè)計(jì)，利用中醫(yī)子午流注、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、外治療法及五行音樂等優(yōu)勢，克服了踝泵運(yùn)動(dòng)單一、作用力弱的缺點(diǎn)，同時(shí)在實(shí)施過程中聯(lián)合穴位按摩療法，進(jìn)一步降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)特色優(yōu)勢。但本研究存在樣本量較少、研究時(shí)間較短、患者早期鍛煉依從性較差、循經(jīng)操鍛煉過程的安全防護(hù)等不足，今后仍需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。