吳倩倩,方秀新,楊 禎,呂小芹,紀(jì)棟棟

(1. 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 濱州 256600; 2. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科,山東 濱州,256600)

腹部手術(shù)是治療和診斷多種疾病的常見(jiàn)外科手術(shù)[1]，術(shù)后肺部并發(fā)癥是此類手術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。據(jù)國(guó)外研究[3]報(bào)道，腹部手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%。術(shù)后常見(jiàn)肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、低氧血癥、呼吸功能障礙和胸腔積液等[4-5]。腹部手術(shù)患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因是由于術(shù)中刺激肋間神經(jīng)，導(dǎo)致胸腔容積縮小，容易造成肺順應(yīng)性的降低，創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腹內(nèi)壓力高，造成胸腔或肺葉受壓，從而引起一系列肺部并發(fā)癥[4]?！都铀倏祻?fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南 (2018 )》[6]中指出，對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行綜合呼吸功能鍛煉，可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，加速患者術(shù)后康復(fù)。目前，國(guó)外有薈萃分析表明[7]，呼吸功能鍛煉能減少心臟、肺部及腹部手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王曉娟等[8]針對(duì)術(shù)前呼吸肌鍛煉對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響進(jìn)行Meta分析，但納入研究的樣本量較少，病例相對(duì)分散。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者進(jìn)一步對(duì)此方面的研究進(jìn)行了探索，但缺乏量性的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此，本文通過(guò)Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方(Wanfang Data)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、PubMed、Cochrane Library、Embase、Sciencedirect數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年8月期間發(fā)表的有關(guān)腹部手術(shù)患者術(shù)前呼吸功能鍛煉的研究，語(yǔ)種為中文或英文；中文檢索詞為“術(shù)前呼吸功能鍛煉/術(shù)前呼吸肌鍛煉”、“腹部手術(shù)/胃腸道手術(shù)”、“肺部并發(fā)癥/肺部感染/肺不張”。英文檢索詞為“Preoperative respiratory function exercise/Preoperative respiratory muscle training ”、“abdominal operation/Gastrointestinal surgery”、“pulmonary complications/pulmonary infection/pulmonary atelectasis ”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究對(duì)象為接受腹部手術(shù)、胃腸道手術(shù)的患者；②實(shí)驗(yàn)組采用術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)措施，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施；③觀察結(jié)局包括：肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張等指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①單個(gè)研究樣本總例數(shù)<10；②病例報(bào)告、綜述和單一隊(duì)列等非對(duì)照性研究；③同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④未能對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)進(jìn)行描述；⑤病例臨床資料不完整、數(shù)據(jù)與其他文章相雷同的文獻(xiàn)。

1.3 檢索過(guò)程

檢索相關(guān)原始文獻(xiàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，分析標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，如果摘要符合，初步納入標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)一步查找全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者共同完成，當(dāng)2名研究者評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)，第3名研究者參與評(píng)價(jià)，最后決定文獻(xiàn)的總體質(zhì)量。研究者按照Cochrane5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括：分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、盲法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。最終納入Meta分析的文獻(xiàn)中排除質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取

2名研究者全文閱讀納入的文獻(xiàn)，分別獨(dú)立提取相關(guān)數(shù)據(jù)。主要包括：納入研究的基礎(chǔ)資料(題目、第一作者、發(fā)表年份)、研究方法(研究方案設(shè)計(jì)、樣本量及觀察結(jié)局(術(shù)后肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張)。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan5.3.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類數(shù)據(jù)采用比值比(OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量。所有統(tǒng)計(jì)量均數(shù)計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。采用卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入研究的異質(zhì)性，若P>0.05且I2<50%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.05且I2>50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。納入的文獻(xiàn)全部按照隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步檢索獲得94篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入9篇文獻(xiàn)[10-18](圖1)，包括中文文獻(xiàn)7篇[12-18]和英文文獻(xiàn)2篇[10-11]，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究分析的1 502例患者中，實(shí)驗(yàn)組(術(shù)前采取呼吸功能鍛煉組)742例，對(duì)照組(術(shù)前采取常規(guī)護(hù)理組)760組。納入的9篇隨機(jī)對(duì)照研究采用按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)并進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)定，結(jié)果顯示，1篇文獻(xiàn)[11]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，8篇文獻(xiàn)[10,12-18]質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。文獻(xiàn)的基礎(chǔ)資料和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表1和表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特質(zhì)

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率： 共有8篇文獻(xiàn)[10-16,18]報(bào)道了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，共納入1466例患者，實(shí)驗(yàn)組724例，對(duì)照組742例。各研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計(jì)量分析顯示：與對(duì)照組相比較，術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)明顯能夠有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(OR=0.26,95%CI:0.19 ～0.36,P<0.01),見(jiàn)圖2。

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

3.2 術(shù)后肺部感染發(fā)生率

共有5篇研究[13-16,18]報(bào)道了術(shù)后肺部感染發(fā)生率，共納入610例患者，實(shí)驗(yàn)組304例，對(duì)照組306例。各研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量分析顯示：與對(duì)照組相比較，術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)能夠有效減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率(OR=0.29,95%CI:0.16～0.50,P<0.01)。見(jiàn)圖3。

圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后肺部感染的比較

3.3 術(shù)后肺不張發(fā)生率

共有2篇研究[15,18]報(bào)道了術(shù)后肺不張，共納入300例患者，實(shí)驗(yàn)組151例，對(duì)照組149例。各研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量分析顯示：與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組明顯能夠有效減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率(OR=0.22， 95%CI:0.05～0.89，P<0.05)，見(jiàn)圖4。

圖4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后肺不張的比較

3.4 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以肺部并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)制作倒漏斗圖，通過(guò)倒漏斗圖用來(lái)評(píng)價(jià)本研究的發(fā)表偏倚，散點(diǎn)分布大致對(duì)稱在倒漏斗圖內(nèi)，說(shuō)明本篇Meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較低。見(jiàn)圖5。

圖5 肺部并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

腹部手術(shù)由于術(shù)中橫膈上升及各項(xiàng)操作對(duì)肋間神經(jīng)的刺激，造成肺順應(yīng)性降低和胸腔容積縮小，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能減退及呼吸功能的損傷[19-20]。因手術(shù)創(chuàng)傷的刺激、麻醉藥物的應(yīng)用、炎性反應(yīng)、術(shù)后疼痛、電解質(zhì)紊亂等因素導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，從而出現(xiàn)腹脹、腹痛、延緩排氣排便，不利于患者康復(fù)[7]。另外患者由于手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛的刺激，加之受到術(shù)中失血及心理焦慮等因素的影響，易誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肺部并發(fā)癥發(fā)生率居腹部外科手術(shù)后并發(fā)癥的首位[3]。因此，對(duì)腹部手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能鍛煉尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)患者術(shù)前開(kāi)展呼吸功能鍛煉能夠有效降低肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張的發(fā)生率。本研究共納入9篇[10-18]關(guān)于腹部手術(shù)患者術(shù)前開(kāi)展呼吸功能鍛煉的文獻(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前采取呼吸功能鍛煉主要包括：縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸、咳嗽排痰訓(xùn)練、早期行走、全身性呼吸操。分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張發(fā)生率明顯降低。

對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行綜合的呼吸功能鍛煉，可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，提高對(duì)手術(shù)的耐受性，加速患者術(shù)后康復(fù)[6]。加速康復(fù)外科(ERAS)是在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出的有關(guān)圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者功能損傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的[21]。近年來(lái)，ERAS在臨床應(yīng)用方面發(fā)展迅速，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)模式。因此，完善和驗(yàn)證術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)模式對(duì)腹部手術(shù)患者的快速康復(fù)進(jìn)程的影響具有重要意義。

本研納入的文獻(xiàn)較少，且各研究中術(shù)前呼吸功能鍛煉相關(guān)護(hù)理措施存在差異，可能對(duì)結(jié)果的評(píng)估產(chǎn)生偏倚。且納入文獻(xiàn)的研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法存在差異，部分指標(biāo)無(wú)法進(jìn)行合并處理，導(dǎo)致針對(duì)不同指標(biāo)分析中納入的研究較少，也可能會(huì)影響結(jié)果。

綜上所述，術(shù)前采取呼吸功能鍛煉指導(dǎo)對(duì)腹部手術(shù)患者能夠降低肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張的發(fā)生率。目前，術(shù)前呼吸功能鍛煉作是ERAS中的一個(gè)重要干預(yù)方法，但關(guān)于術(shù)前呼吸功能鍛煉強(qiáng)度和活動(dòng)類型的證據(jù)支持相對(duì)較少。無(wú)論開(kāi)展何種形式的術(shù)前呼吸功能鍛煉，都需要一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)定方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。