劉祖洪，譚運(yùn)寶，郭海健，彭春玲，黎明珠，肖祖克

(1.贛州市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 贛州 341000； 2.江西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸道常見病與多發(fā)病之一，具有發(fā)病率高、病情嚴(yán)重、病死率高、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者身心健康，是我國(guó)城市人口第4大疾病死亡原因[1]。COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是以氣道非特異性炎癥反應(yīng)及呼吸道不完全可逆的氣流受限為主要特征[2]，使得呼吸衰竭成為其最常見且最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若不及時(shí)干預(yù)治療，患者出現(xiàn)低氧血癥、CO2潴留綜合征，則會(huì)提高患者病死率。以往對(duì)COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的治療手段有限，療效不佳，一度成為臨床治療瓶頸。近年來(lái)，呼吸機(jī)聯(lián)合藥物治療被應(yīng)用于該病的治療。本研究通過(guò)對(duì)COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣及乙酰半胱氨酸吸入治療，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年6月贛州市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的87例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者(觀察組)，男67例，女20例，年齡(64.38±7.52)歲，BMI(23.14±1.36)kg·m-2；吸煙指數(shù)396.53±23.82；病程(18.34±4.89)年。另收集同期收治的COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者82例(對(duì)照組)，男64例，女18例，年齡(63.18±9.45)歲，BMI(23.57±2.08)kg·m-2；吸煙指數(shù)402.15±18.35；病程(19.17±4.26)年。2組性別、年齡、BMI、吸煙指數(shù)及病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯黏液痰、氣短、呼吸困難、發(fā)紺，伴或不伴神情淡漠等。肺部叩診呈過(guò)清音；聽診可聞及濕性啰音。②肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積(FEV1)<80%，第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC)<70%。③動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(7.98 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg(6.65 kPa)。④診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分類制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。⑤簽署知情同意書。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①合并支氣管擴(kuò)張癥、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺癌等其他肺部疾病。②嚴(yán)重器質(zhì)性病變無(wú)法完成治療者。③依從性差及無(wú)法完成隨訪者。④不愿簽署知情同意書者。

1.3 治療方案

對(duì)照組患者均給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物等常規(guī)治療加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，通氣模式采用ST模式，面罩接輸氧管(4～6 L·min-1)，血?dú)夥治鰞x動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)庵笜?biāo)情況，并根據(jù)血氧飽和度情況調(diào)整吸入氧流量，給氧治療時(shí)間>8 h·d-1，療程7～10 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用乙酰半胱氨酸溶液300 mg，bid，霧化吸入，治療7 d。2組均不使用維生素C/E、鹽酸溴環(huán)己胺醇及鹽酸氨溴索等抗氧化劑治療。

1.4 觀察指標(biāo)

呼吸道癥狀體征：咳嗽咳痰、胸悶氣短、呼吸音較低、干濕啰音等。肺功能指標(biāo)：FEVl、FEV1/FVC；血?dú)庵担篜aO2、PaCO2。炎性因子指標(biāo):血清IL-4及IL-6水平。

于治療前、療程結(jié)束后收集2組患者空腹8 h后靜脈血標(biāo)本，采用低溫離心法獲得血清成分。采用ELISA法檢測(cè)血清中IL-4及IL-6的表達(dá)水平，按試劑盒(美國(guó)abcam公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后判定2組療效。顯效：咳嗽咳痰、氣喘胸悶、呼吸音較低、肺水腫、肺部干濕啰音等癥狀體征消失，肺功能及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)。有效：上述癥狀體征好轉(zhuǎn)、肺功能及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)有恢復(fù)。無(wú)效：上述癥狀體征未改善，肺功能及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)無(wú)變化。惡化：以上指標(biāo)無(wú)變化或病情加重?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料的比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能

FEV1及FEV1/FVC比較:治療前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組高于對(duì)照組(P<0.000 1)。見表1。

表1 2組治療前后肺功能比較

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

治療前2組PaCO2及PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組(P<0.000 1或P<0.000 4)。見表2。

表2 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 炎性因子指標(biāo)

治療前2組IL-4及IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.000 1)，2組的IL-4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

組別nIL-4IL-6治療前治療后治療前治療后觀察組871.67±0.241.23±0.2743.07±6.2419.76±4.34對(duì)照組821.64±0.431.15±0.3841.39±9.5134.28±6.19t0.564 20.297 21.365 017.740 0P0.573 40.781 10.174 0<0.000 1

2.4 治療效果

治療后觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P=0.007)，見表4。

表4 2組治療效果

3 討論

COPD是呼吸道常見病與多發(fā)病之一，是居于我國(guó)城市人口第4大疾病死亡原因，在農(nóng)村居10大死亡病因的第3位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)每年有100多萬(wàn)患者因COPD死亡，每年約有500多萬(wàn)患者因此致殘[4]。近年來(lái)，特別是隨著我國(guó)人口老齡化、空氣污染加重、有害物質(zhì)浮塵、吸煙人口增加等不良因素影響，COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[5-7]。

COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是以氣道非特異性炎癥反應(yīng)及呼吸道不完全可逆的氣流受限為主要特征[2]；氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，最終引起多種并發(fā)癥，其中呼吸衰竭是其最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)干預(yù)治療可發(fā)生低氧血癥、CO2潴留綜合征，導(dǎo)致患者死亡。隨著疾病進(jìn)展，患者呼吸系統(tǒng)將會(huì)出現(xiàn)諸如動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低、肺泡及毛細(xì)血管喪失、彌散面積減少、通氣血流比例失調(diào)等病理改變，進(jìn)而導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙，引起不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床上多使用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧治療COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，但療效不盡人意，特別是重癥患者，有時(shí)還需經(jīng)氣管插管甚至氣管切開機(jī)械通氣治療。

無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)比有創(chuàng)通氣具有創(chuàng)傷性小、感染率低、保存生理微環(huán)境程度高、保留患者語(yǔ)言、飲食功能的特點(diǎn)。丁蕓[8]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD可顯著降低患者的HR、RR水平并提升其SaO2及PaO2水平，提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在緩解患者臨床癥狀、提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生等方面發(fā)揮了重要作用?？娀鄣萚9]報(bào)道應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，COPD急性加重期患者的氣管插管率、抗生素使用率及患者住院時(shí)間明顯減少，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。也有學(xué)者[10]報(bào)道，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在COPD合并呼吸肌疲勞患者中的重要治療作用。田志娟[11]探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者治療作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可有效改善患者缺氧并避免CO2潴留，在患者病情緩解及控制進(jìn)展中具有重要作用。提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在COPD中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

傳統(tǒng)抗炎化痰治療并不能有效延緩COPD患者病情進(jìn)展，尤其對(duì)中重度患者其療效更不理想。且既往治療多以藥物為主，而反復(fù)藥物治療后易產(chǎn)生耐藥菌及并發(fā)癥，最終增加治療難度。目前呼吸機(jī)聯(lián)合藥物治療是業(yè)內(nèi)研究的熱點(diǎn)。郭安等[12]報(bào)道，使用異丙托溴銨聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療COPD合并呼吸衰竭時(shí)，能明顯改善患者肺功能并提高患者PaO2水平、降低其PaCO2水平。曹陽(yáng)[13]認(rèn)為，使用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年COPD合并呼吸衰竭患者，能改善患者動(dòng)脈血氧等指標(biāo)，提高臨床療效。有學(xué)者[14]使用噻托溴銨聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)用于治療COPD合并慢性呼吸衰竭，發(fā)現(xiàn)不但能有效改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，更能改善患者肺功能。郝文東等[15]應(yīng)用醒腦靜注射液輔助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD急性加重合并肺性腦病患者，發(fā)現(xiàn)不僅可以緩解患者呼吸困難癥狀、降低血清炎癥因子水平，而且能夠提高患者生活質(zhì)量。

乙酰半胱氨酸是一種新型黏液溶解劑和抗氧化藥，其活性成分是N-乙酰-L-半胱氨酸(NAC)，具有化痰、抗氧化、防止肺纖維化的作用。已有研究[16]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸治療COPD，可有效降低患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和IL-8水平，改善患者肺功能。張保平等[17]報(bào)道，N-乙酰半胱氨酸在老年COPD急性加重期中有著重要治療價(jià)值。肖佛義等[18]發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸用于治療COPD，患者血清CRP、PCT下降，肺功能指標(biāo)明顯改善。同時(shí)，也有學(xué)者探討了乙酰半胱氨酸在其他呼吸系統(tǒng)疾病中的可能藥理作用。朱建勇等[19]報(bào)道，N-乙酰半胱氨酸輔助持續(xù)正壓通氣治療，可有效改善中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，如降低血清腫瘤壞死因子-α、超敏C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子及8-異前列腺素、丙二醛等氧化應(yīng)激因子水平，具有保護(hù)作用；大劑量氨溴索聯(lián)合乙酰半胱氨酸可以拮抗百草枯中毒引起的肺早期纖維化[20]；大劑量乙酰半胱氨酸泡騰片治療肺間質(zhì)纖維化，不但可改善患者呼吸道癥狀，還可縮小肺間質(zhì)纖維化病灶[21-22]。

本研究對(duì)COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入治療，結(jié)果顯示可有效改善患者肺功能、提高血氧分壓、緩解CO2潴留、減輕炎癥反應(yīng)，提高COPD臨床療效；其原因?yàn)橐阴０腚装彼嵬ㄟ^(guò)化痰、抗氧化作用改善氣道通氣條件，增強(qiáng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)促進(jìn)COPD患者肺通氣及換氣、改善低氧血癥及減緩CO2潴留的治療作用，進(jìn)而改善患者癥狀及延緩疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果與郭安等[12-18]研究結(jié)果相近，但聯(lián)合治療是否優(yōu)于單獨(dú)治療有待進(jìn)一步研究。另外，本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療對(duì)IL-4水平無(wú)明顯影響，可能與IL-4主要功能是誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞增殖與分化，并抑制IL-1/8等產(chǎn)生，其在感染發(fā)生中具有雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)，其具體機(jī)制有待深入研究。