李金峰，王成立，陳伯健，李宇國

(廣東省中醫(yī)院 1.麻醉科； 3.骨科，廣東 廣州 510105； 2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120)

近年來肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肩袖損傷日益受到骨外科醫(yī)生關(guān)注。然而，肩袖損傷術(shù)后疼痛問題仍然是影響患者早日康復(fù)的重要因素。據(jù)報道，30%～70%的患者實施肩關(guān)節(jié)手術(shù)后存在嚴(yán)重術(shù)后疼痛問題，尤其是術(shù)后前2天[1]。嚴(yán)重的疼痛會導(dǎo)致患者舒適度下降，應(yīng)激反應(yīng)還可能加重原有基礎(chǔ)疾病，同時，疼痛使患者不敢進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮或粘連，從而影響手術(shù)效果。因此，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛管理顯得尤為重要，充分的術(shù)后早期疼痛控制能促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)和功能恢復(fù)[2]。目前臨床常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、口服或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥等，針對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛特點，肩峰下置鎮(zhèn)痛泵也廣泛用于臨床[3]。本研究通過回顧性分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院近3年實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者資料，比較肩峰下置羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵與靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，為此類病人術(shù)后疼痛管理提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為了達(dá)到研究目的，我們設(shè)計了一項回顧性研究，通過查詢中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，檢索關(guān)鍵詞肩關(guān)節(jié)鏡，檢索時間段2017年1月～2019年12月，搜集近3年在我院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的所有患者病歷資料。記錄患者的年齡、性別、體重、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物使用量、不良反應(yīng)、術(shù)后12 h，24 h，48 h患者疼痛評分及PCA次數(shù)。疼痛評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈，總分為10分。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①病歷資料記錄不完整；②實施雙側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡；③未實施術(shù)后鎮(zhèn)痛；④年齡<18歲。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 病人入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼或芬太尼，異丙酚或依托咪酯，順阿曲庫銨，氣管插管后行機械通氣，橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。麻醉維持采用七氟烷和瑞芬太尼，間斷給予肌松藥。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛策略 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊8.96 mg、加入0.9%NaCl溶液至150 mL，患者背景劑量 3 mL /h(鎮(zhèn)痛泵每小時輸注入體內(nèi)的藥量)，自控鎮(zhèn)痛劑量2 mL， 負(fù)荷劑量3 mL，鎖定時間15 min。肩峰下鎮(zhèn)痛泵由骨科醫(yī)生術(shù)后在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下置入硬膜外管充分固定住，鏈接自控鎮(zhèn)痛電子泵，鎮(zhèn)痛配方為羅哌卡因150 mg加入0.9%NaCl溶液至150 mL，患者背景劑量3 mL/h，自控鎮(zhèn)痛劑量1 mL，負(fù)荷劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究共檢索到122例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，其中3例患者行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，10例患者術(shù)后隨訪資料不全，4例患者未行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，2例患者年齡 < 18歲，最終103例患者納入研究。兩組患者共包括男性51例，女性52例，平均年齡(45.7±10.2)歲，平均體重(61.8±9.7) kg，其中63例患者接受肩峰下置羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵(L組)治療，40例患者接受舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵(S組)治療。兩組患者在年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間、不良反應(yīng)、術(shù)中阿片類藥物使用量及輔助鎮(zhèn)痛藥物使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究資料具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料對比Table 1 Comparison of general clinical characteristics of two groups or n)

術(shù)后12 h和24 h，L組的VAS評分較S組明顯下降(3.1±1.1vs4.2±1.2,P<0.01；2.7±0.9vs3.1±1.0,P=0.02)，術(shù)后48 h，兩組患者的VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2.27±0.9vs2.28±0.8,P=0.79)(表2),L組的PCA次數(shù)較S組少(4.5±3.1vs5.9±2.6,P=0.02)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較Table 2 Comparison of postoperative VAS between the two groups

3 討論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肩袖損傷日益受到骨外科醫(yī)生的關(guān)注。然而，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩部損傷的滑膜、軟骨和韌帶等組織引起局部血管擴張，通透性增加，加上關(guān)節(jié)鏡沖洗液的作用， 引起組織水腫，白細(xì)胞增高，作用于周圍神經(jīng)疼痛感受器引起的劇烈疼痛仍然是影響患者早日康復(fù)的重要因素。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛策略很多，包括阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服或肌注阿片類及非阿片類藥物、局部神經(jīng)阻滯等。近年，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入羅哌卡因用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較多，Convery等[4]的研究結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注入100 mg羅哌卡因與注射布比卡因的鎮(zhèn)痛效果相仿，而注入150 mg羅哌卡因可提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。 Rokhtabnak等[5]的研究同樣表明在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效能，還有良好鎮(zhèn)靜作用。Little等[6]的研究報道了肩峰減壓后肩峰下間隙連續(xù)輸注羅哌卡因可有效控制肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛。阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服或肌注阿片類及非阿片類藥物也可一定程度緩解肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，但較少研究比較肩峰下置鎮(zhèn)痛泵與靜脈鎮(zhèn)痛泵在緩解肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛方面的優(yōu)劣。

本文通過回顧性分析肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果，為此類病人術(shù)后疼痛管理提供理論基礎(chǔ)。結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后12 h及24 h接受肩峰下羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵的病人其VAS評分較靜脈鎮(zhèn)痛泵組明顯較低，PCA次數(shù)也明顯減少，而術(shù)后48 h兩組患者的VAS評分無明顯差異，結(jié)論與李偉[3]等的研究結(jié)論一致。Stiglitz等[7]的研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)等手術(shù)患者在術(shù)后24 h疼痛程度最高，而之后疼痛無明顯差異。本文結(jié)果同樣顯示無論采用靜脈鎮(zhèn)痛泵抑或是肩峰下羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵，兩組患者術(shù)后48 h的VAS評分無明顯差異。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，其作用持續(xù)時間長，具有麻醉和止痛作用，羅哌卡因同時具有血管收縮作用， 可減少血漿吸收， 延長麻醉藥的效能。因此，目前廣泛應(yīng)用于局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、分娩鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛。阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服或肌注阿片類及非阿片類藥物要達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果通常需要藥物劑量較大，需要術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，預(yù)防呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下置入羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵可能較靜脈鎮(zhèn)痛泵更有效緩解術(shù)后運動痛，對于患者的早期康復(fù)具有重要意義。

由于回顧性分析本身的局限性，以及本文樣本量相對較小、肩關(guān)節(jié)鏡下具體的不同手術(shù)操作可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛差異、不同麻醉醫(yī)生圍術(shù)期疼痛管理可能存在差異等因素影響，本文結(jié)論尚需大樣本、多中心、隨機對照研究進(jìn)一步驗證。