于眉 王穎超 李玲

[摘要] 目的 觀察腹針配合柴胡疏肝散治療氣郁型圍絕經(jīng)期失眠患者的臨床效果。 方法 選取2018年1月～2019年9月北京航天總醫(yī)院中醫(yī)更年期門診確診為氣郁型圍絕經(jīng)期失眠患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組給予柴胡疏肝散治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用腹針治療，兩組均治療4周。比較兩組臨床療效、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分、改良Kupperman index評分。 結(jié)果 治療后，兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能評分及PSQI總分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。治療后，兩組改良Kupperman index評分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。觀察組治療后總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 柴胡疏肝散配合腹針治療能提高氣郁型圍絕經(jīng)期失眠的臨床效果，更好地改善患者癥狀，提高睡眠質(zhì)量，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹針;柴胡疏肝散;圍絕經(jīng)期;失眠

[中圖分類號] R271 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0160-04

[Abstract] Objective To observe clinical effect of Chaihu Shugan Powder combined with abdominal acupuncture in the treatment of perimenopausal insomnia with qi stagnation type. Methods Ninety-two patients with qi stagnation were selected in Menopause Clinic of Beijing Aerospace General Hospital from January 2018 to September 2019. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 46 cases in each group. Control group was treated with Chaihu Shugan Powder， observation group was treated with abdominal acupuncture on the basis of control group， both groups were treated for 4 weeks. Clinical efficacy， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） score and modified Kupperman index score of two groups were compared. Results After treatment， the sleep quality， sleep latency， length of sleep， sleep disorder， sleep efficiency， daytime function scores and PSQI total score of two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. After treatment， modified Kupperman index scores of two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. Total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Chaihu Shugan Powder combined with abdominal acupuncture can improve the clinical effect of perimenopausal insomnia with qi stagnation， better improve the symptoms of patients and enhance sleep quality， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Abdominal acupuncture; Chaihu Shugan Powder; Perimenopausal period type; Insomnia

圍絕經(jīng)期是女性從生殖期過渡到非生殖期的必經(jīng)階段，在此期間下丘腦-垂體-卵巢軸反饋功能失調(diào)，從而引發(fā)一系列癥狀，如月經(jīng)改變、失眠、潮熱汗出、焦慮、抑郁等[1]。失眠是圍絕經(jīng)期女性最常見的癥狀之一，40%～65%的圍絕經(jīng)期女性受失眠困擾[2]。如睡眠障礙長期不能緩解，會進(jìn)一步產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，給更年期婦女帶來一系列軀體及心理損害，并對工作、生活造成嚴(yán)重影響[3]。氣郁型圍絕經(jīng)期失眠是常見證型之一，柴胡疏肝散是治療肝郁氣滯證的代表方劑。腹針療法是通過針刺腹部特定穴位調(diào)整氣機(jī)陰陽，實(shí)現(xiàn)人體陰陽動態(tài)平衡，治療慢性疾病效果優(yōu)勢明顯。本研究在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上，配合腹針治療，以期探討針?biāo)幝?lián)合治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年9月于北京航天總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中醫(yī)更年期門診就診的氣郁型圍絕經(jīng)期失眠患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組年齡41～54歲，平均（48.53±4.17）歲，平均病程（2.53±1.20）個(gè)月;觀察組年齡41～55歲，平均（49.32±3.89）歲，平均病程（2.47±1.16）個(gè)月。兩組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均仔細(xì)閱讀并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中“圍絕經(jīng)期”診斷標(biāo)準(zhǔn)：①40～55歲;②月經(jīng)紊亂或絕經(jīng) <12個(gè)月。

1.2.2 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參考《中國成人失眠診斷與治療指南》[5]中“失眠”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以入睡困難、維持睡眠困難或睡眠時(shí)間減少為主要癥狀;②日間出現(xiàn)疲倦、注意力下降、情緒不穩(wěn)定、家庭及職業(yè)等行為功能下降至少一項(xiàng);③癥狀每周至少出現(xiàn)3次;④癥狀持續(xù)至少1個(gè)月。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣郁型失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：失眠多夢、胸脅作脹;次癥：精神抑郁、煩躁易怒、口苦、胸悶、善太息、脈弦。具備主癥及次癥中的任意3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，即可診斷氣郁證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合圍絕經(jīng)期、失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣郁證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他軀體疾病、精神疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠;②2周內(nèi)服用安眠藥物或接受其他相關(guān)治療;③合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等重大疾病;④應(yīng)用性激素治療;⑤長期服用抗抑郁或鎮(zhèn)靜藥。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ?給予柴胡疏肝散加減治療。方藥組成：陳皮12 g、柴胡9 g、川芎9 g、香附9 g、枳殼9 g、芍藥9 g、甘草6 g、首烏藤30 g、煅牡蠣30 g、山茱萸10 g。隨癥加減：潮熱出汗者加牡丹皮10 g、浮小麥15 g;煩躁易怒加合歡花10 g、郁金10 g;胸悶心悸加百合10 g、瓜蔞10 g;乏力加黃芪10 g、太子參10 g;痰濕者加法半夏9 g。上方以水600 mL煎至300 mL，每次溫服150 mL，每日2次早晚飯后0.5 h口服，每日1劑，治療4周。

1.5.2 觀察組 ?在對照組的基礎(chǔ)上給予腹針治療。①主穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴;輔穴：陰都（雙側(cè)）、滑肉門（雙側(cè)）、大橫（雙側(cè)）。②取穴標(biāo)準(zhǔn)參考國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》（GB/T20709.16-2013）[8]定位。③針具選擇：選用華成牌一次性無菌毫針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，廠家：北京科苑達(dá)醫(yī)療用品廠。④操作方法：令患者平躺自然放松，75%乙醇穴位皮膚消毒，按照“先上后下、先內(nèi)后外”原則，先后垂直針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、陰都、滑肉門、大橫。針刺深度在天部（5～10 mm）停留3 min后，君臣穴進(jìn)針深度調(diào)整至地部（20～30 mm），佐穴進(jìn)針深度調(diào)整至人部（15～20 mm），留針30 min后，按進(jìn)針順序，將針捻轉(zhuǎn)提出，干棉球按壓針孔。每周3次，共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表 ?PSQI是目前用來評價(jià)睡眠質(zhì)量最常用的量表之一，包括7個(gè)維度，共18個(gè)條目，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)范圍為0～3分，所有功能條目的累計(jì)總分為PSQI的量表得分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差[9]。治療前后對7個(gè)維度指標(biāo)中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能6個(gè)（因觀察期間停用催眠藥，催眠藥物維度觀察除外）項(xiàng)目進(jìn)行具體分析，判定睡眠質(zhì)量改善情況。

1.6.2 改良Kupperman 指數(shù)（KI）評分 ?該量表應(yīng)用最為廣泛，用于評價(jià)圍絕經(jīng)期綜合征癥狀嚴(yán)重程度。量表包括13項(xiàng)評分條目，每項(xiàng)指標(biāo)按癥狀程度分為正常（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分），共4級，程度評分與各項(xiàng)加權(quán)分的乘積為總分，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越重[10]。

1.6.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ?參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中“不寐”癥狀分級量化指標(biāo)指導(dǎo)原則制訂，將臨床療效分為痊愈、顯效、有效、無效。療效分級根據(jù)PSQI評分減少率判定。PSQI減少率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，PSQI減少率≥95%;顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，PSQI減少70%～<95%;有效：癥狀減輕，睡眠較淺，PSQI減少30%～<70%;無效：治療后失眠無明顯改善或反加重，PSQI減少率<30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較

治療后，兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能6個(gè)維度評分及PSQI總分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后改良KI評分比較

治療后，兩組改良KI評分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與圍絕經(jīng)期本身和多種神經(jīng)遞質(zhì)等均關(guān)系密切[11]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療圍絕經(jīng)期失眠主要以性激素替代療法、鎮(zhèn)靜安眠藥物為主。但相關(guān)研究證實(shí)，性激素替代療法有誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜安眠類藥物存在依賴性及成癮性，停藥后易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，長期服用還會增加其他不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

圍絕經(jīng)期失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“經(jīng)斷前后諸證”“臟躁”范疇。圍絕經(jīng)期七七天癸竭，腎精虧虛為其根本。國醫(yī)大師夏桂成教授也指出圍絕經(jīng)期伴失眠病機(jī)雖以腎虛為本，病位更尤在肝。《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”有研究發(fā)現(xiàn)，肝郁是誘發(fā)或加重圍絕經(jīng)期的核心病機(jī)之一[13]。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期多有情志不遂，五志過極，肝氣郁結(jié)，郁而化火，上擾心神，而致不寐?？梢娬{(diào)節(jié)女性更年期失眠，要從肝入手，治療上應(yīng)以疏肝解郁、理氣安神為原則[14]。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，是疏肝解郁的代表方劑?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，柴胡舒肝散可上調(diào)雌激素受體基因表達(dá)，增強(qiáng)雌激素受體效應(yīng);提高腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸;影響PI3K/Akt信號通路和血清中白介素-1β、腫瘤壞死因子-α、5-羥色胺水平，從而發(fā)揮抗肝郁作用[15-17]。臨床上作為氣郁型圍絕經(jīng)期綜合征的常用治療方法，療效已被證實(shí)[18]。

本研究在使用柴胡疏肝散治療的基礎(chǔ)上，探討針?biāo)幉⒂弥委焽^經(jīng)期失眠的臨床效果。結(jié)果顯示，觀察組治療后PSQI評分、改良KI評分均低于對照組，總有效率明顯高于對照組，提示腹針聯(lián)合柴胡疏肝散治療可以顯著改善睡眠質(zhì)量及圍絕經(jīng)期癥狀，提高臨床療效。腹針療法是在傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心的針刺方法。根據(jù)腹針理論，神闕系統(tǒng)具有向全身輸布?xì)庋墓δ芎秃暧^調(diào)控機(jī)體的作用[19]。因此，全身任何部位都可以在腹部淺層找到關(guān)系明確的穴位。通過針刺腹部特定穴位，起到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血陰陽平衡的作用。本研究以薄智云教授的“引氣歸元”針法將中脘、下脘、氣海、關(guān)元作為主穴。任脈為“陰脈之?！?，取任脈的中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴，可以通過調(diào)節(jié)腎陰血海，補(bǔ)腎氣，養(yǎng)陰血，進(jìn)而調(diào)節(jié)陰陽平衡，使陽入于陰而調(diào)節(jié)睡眠。依據(jù)《靈樞·九宮八風(fēng)》所述“心應(yīng)離，脾應(yīng)坤……肝應(yīng)震，胃應(yīng)巽”，中脘穴位于離廓上緣，離為天，對應(yīng)臟腑為心，并且中脘為六腑之會穴，可以通過臟腑的整體調(diào)節(jié)，補(bǔ)中氣而安心神;下脘穴調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，理氣寬中，健脾疏肝，故對肝失疏泄的氣郁證有治療作用;氣海穴可補(bǔ)氣調(diào)中，以后天養(yǎng)先天，關(guān)元穴培腎固本，兩穴合用便有補(bǔ)肝腎、抑肝陽、疏肝氣的作用。在腹部全息圖中，陰都穴位置與頭部相合，可以通絡(luò)調(diào)神;加配兌廓、震廓的大橫穴可以調(diào)節(jié)足厥陰肝經(jīng)之氣，疏肝調(diào)沖，平肝理氣，抑木扶土，養(yǎng)心脾而安眠;巽廓的滑肉門從解剖投影角度來看臨近胞宮，調(diào)沖任，補(bǔ)腎精，壯水之主，以水涵木，有交通心腎、安神之效;諸穴配合，補(bǔ)腎疏肝，調(diào)節(jié)心神，平衡陰陽，陰平陽秘，精神乃治。從整體調(diào)整臟腑功能，達(dá)到治療女性更年期失眠的目的?，F(xiàn)代研究表明，針刺可通過抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)Bcl-2基因和Fas基因、提高雌激素水平來改善圍絕經(jīng)期癥狀;同時(shí)，針刺可以降低多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素水平，升高5-羥色胺水平，而這4類單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與睡眠覺醒密切相關(guān)[20-22]。本研究中，腹針治療能夠改善失眠及圍絕經(jīng)期癥狀，可能與上述機(jī)制有關(guān)，關(guān)于腹針療法治療圍絕經(jīng)期失眠的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步挖掘。

本研究結(jié)果提示，與單純采用藥物治療相比，腹針聯(lián)合柴胡疏肝散治療圍絕經(jīng)期失眠，可以從調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)多角度入手，多靶點(diǎn)、多層次進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，更好地縮短入睡時(shí)間，提高睡眠效率，改善睡眠質(zhì)量，同時(shí)改善圍絕經(jīng)期癥狀，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念、針?biāo)幝?lián)合治療的優(yōu)勢，使臨床療效更大化。

綜上所述，腹針聯(lián)合柴胡疏肝散在治療此類疾病中具有明顯優(yōu)勢，能為圍絕經(jīng)期失眠患者提供更好的幫助，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2020-01-10）