陳明磊 林康

[摘要] 目的 探討高血壓患者夜間血壓的變化情況及發(fā)生腦卒中危險因素。 方法 選取2017年1月～2019年6月因腦卒中在海南省三亞中心醫(yī)院治療的高血壓患者125例作為觀察組，另選45例單純高血壓且無合并癥的患者作為對照組。對所有患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），記錄24 h平均收縮壓（24hSBP）、24 h平均舒張壓（24hDBP）、日間平均收縮壓（dSBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP），分析患者有無夜間高血壓及血壓晝夜節(jié)律類型。采用logistic回歸分析影響血壓變化的危險因素。 結(jié)果 觀察組nSBP、nDBP、夜間高血壓患病率均顯著高于對照組（均P < 0.05）;兩組晝夜節(jié)律類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;logistic回歸分析顯示nSBP（OR = 1.446，P = 0.021，95%CI：1.058，1.973）、nDBP（OR = 3.064，P = 0.008，95%CI：1.507，6.229）、夜間高血壓（OR = 14.516，P = 0.014，95%CI：1.978，56.058）和血壓晝夜節(jié)律（非杓型）（OR = 9.347，P = 0.000，95%CI：3.716，17.609）均為腦卒中的獨立危險因素。 結(jié)論 腦卒中患者夜間高血壓比例增加，晝夜節(jié)律減弱，夜間血壓升高和非杓型血壓均為腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;動態(tài)血壓;夜間高血壓;晝夜節(jié)律

[中圖分類號] R544.1 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the changes of nocturnal blood pressure and the risk factors of stroke in hypertensive patients. Methods A total of 125 hypertensive patients admitted to Sanya Central Hospital from January 2017 to June 2019 due to stroke were selected as the observation group， another 45 patients with simple hypertension and no complications were selected as the control group. 24-hour ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） was performed in all patients， and the 24 h systolic blood pressure （24hSBP）， 24 h diastolic blood pressure （24hDBP）， day systolic blood pressure （dSBP）， day diastolic blood pressure （dDBP）， nocturnal systolic blood pressure （nSBP）， nocturnal diastolic blood pressure （nDBP） were recorded. Whether patients had nocturnal hypertension and the type of circadian rhythm of blood pressure of patients were analyzed， and the risk factors of blood pressure changes was analyzed by logistic regression analysis. Results The nSBP， nDBP and the prevalence of nocturnal hypertension in the observation group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）， the difference of circadian rhythm types between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. The logistic regression analysis showed that nSBP （OR = 1.446， P = 0.021， 95%CI： 1.058， 1.973）， nDBP （OR = 3.064， P = 0.008， 95%CI： 1.507， 6.229）， nocturnal hypertension（OR = 14.516， P = 0.014， 95%CI： 1.978，56.058） and circadian rhythm of blood pressure （non-dipper） （OR = 9.347， P = 0.000， 95%CI： 3.716， 17.609） were independent risk factors for stroke. Conclusion The incidence of nocturnal hypertension increased， the circadian rhythm decreased in patients with stroke， nocturnal elevated blood pressure and non-dipper blood pressure are independent risk factors for stroke.

[Key words] Stroke; Ambulatory blood pressure; Nocturnal hypertension; Circadian rhythm

腦卒中又稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。世界衛(wèi)生組織報道全球腦卒中發(fā)病率為61/10萬～388/10萬，死亡率為16.1/10萬～113/10萬[1]，是危害人類生命健康的主要疾病之一。在我國腦卒中是城市人口死亡的主要原因，居男性死因第2位，女性死因第1位[2]。腦卒中最重要的危險因素是高血壓，高血壓造成動脈血管損傷，加重動脈粥樣硬化程度，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生，流行病學(xué)研究顯示降低收縮壓和舒張壓能夠有效降低腦卒中的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[3]。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（arteria blood pressure monitoring，ABPM）是隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而逐漸得以開展的新技術(shù)，與傳統(tǒng)血壓監(jiān)測比較，24 h ABPM能夠監(jiān)測夜間血壓變化，研究顯示[4]血壓變異性（blood pressure variability，BPV）和晝夜節(jié)律相較于診室血壓對于靶器官的作用影響更大，這也是近年來研究的重點。本研究對腦卒中患者進行24 h ABPM，分析夜間血壓變化與腦卒中的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年6月因腦卒中在海南省三亞中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的高血壓患者125例為研究對象，其中男87例，女38例;年齡47～83歲，平均（65.7±16.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)WHO推薦的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性疾病，局灶神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征持續(xù)24 h以上或在24 h內(nèi)死亡，腦CT或MRI檢查排除非卒中顱內(nèi)疾病及非血管性病因;②首次發(fā)病的出血性和缺血性腦卒中者;③發(fā)病至入院時間≤24 h;④發(fā)病前患者意識清醒，日常生活能自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性缺血發(fā)作或蛛網(wǎng)膜下腔出血，治療過程中確診為其他疾病;②合并嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能障礙;③未進行ABPM或ABPM監(jiān)測不合格者。另選取45例我院住院的單純高血壓且無合并癥的患者作為對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者均為自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 ABPM

采用GE公司Dash 4000型動態(tài)血壓儀，患者取臥位，對偏癱對側(cè)上臂進行24hABPM，白天（6：00～22：00）每15 min測量1次，夜間（22：00～次晨6：00）每30 min測量一次，期間避免劇烈運動，保持情緒穩(wěn)定。血壓記錄>90%有效提示當(dāng)次24 h監(jiān)測有效。記錄24 h平均舒張壓（24 hours diastolic blood pressure，24hDBP）、24 h平均收縮壓（24 hours systolic blood pressure，24hSBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、日間平均收縮壓（dSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

24 hSBP/24 hDBP>130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）診斷為高血壓，nSBP/nDBP≥120/70 mmHg可診斷為夜間高血壓。血壓晝夜節(jié)律，即夜間平均血壓較日間平均血壓下降的百分比，分別計算夜間SBP下降率和夜間DBP下降率，若二者均≥10%則為杓型，其中任一值<10%為非杓型，若二者均為負(fù)值則為反杓型（即夜間血壓高于日間血壓）。血壓晨峰（morning blood pressure surge，MBPS）為起床后2 h內(nèi)平均SBP與睡眠時SBP最低值（包括最低值的前后3次測量值的平均值）的差值，該差值≥35 mmHg為晨峰血壓增高[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗;多因素分析采用logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、高血壓病程、高脂血癥、心臟病、糖尿病、吸煙史、24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、MBPS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）;觀察組nSBP、nDBP、夜間高血壓患病率顯著高于對照組（P < 0.05）;兩組晝夜節(jié)律類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 影響腦卒中發(fā)生多因素分析

以是否發(fā)生腦卒中為因變量，納入單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的4項參數(shù)，logistic回歸分析結(jié)果顯示nSBP、nDBP、夜間高血壓和血壓晝夜節(jié)律（非杓型）均為腦卒中的獨立危險因素。賦值說明：nSBP：1=≥120.6 mmHg，0=<120.6 mmHg;nDBP：1=≥70.8 mmHg，0=<70.8 mmHg;夜間高血壓：1=是，0=否;血壓晝夜節(jié)律：1=非杓型，0=反杓型或杓型。見表2。

3 討論

腦卒中是危害人類健康的主要疾病，其造成的死亡人數(shù)每年高達(dá)500萬人，另有1500萬例非致死性腦卒中患者因此遺留不同程度殘疾和嚴(yán)重后遺癥[2]。目前研究認(rèn)為腦卒中發(fā)生的機制與血壓升高引起的動脈管壁壓力/搏動負(fù)荷增加有關(guān)，血壓長期升高及其他因素引起動脈粥樣硬化及粥樣斑塊形成，當(dāng)血壓波動或其他原因?qū)е掳邏K破裂時，形成血管栓塞或先形成小血管瘤再破裂，導(dǎo)致相關(guān)血管完全或部分堵塞，局部腦組織缺血發(fā)生腦卒中[7-8]。因此高血壓是腦卒中的主要危險因素，大量流行病研究和隨機對照研究都證明，控制血壓能有效減少高血壓患者卒中發(fā)生率[9-10]。對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，控制血壓同樣有效，Macmahon等[11]針對6105例腦卒中患者的臨床研究顯示，初次腦卒中發(fā)病后的數(shù)周開始使用培哚普利和吲達(dá)帕胺能夠顯著減少腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

血壓變異性是隨著動態(tài)血壓監(jiān)測的應(yīng)用而逐漸形成的概念，是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度，體現(xiàn)了心血管的調(diào)節(jié)功能和環(huán)境刺激的相互作用。血壓變異性與靶器官損傷相關(guān)，Su等[12]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)血壓變異性與實驗動物靶器官損傷的相關(guān)性高達(dá)0.6，而血壓平均值與靶器官損傷的相關(guān)性不到0.3。Rottweiler等[13]的研究通過流行病學(xué)研究證實指出血壓變異性是獨立于血壓之外的影響心腦血管事件發(fā)生的重要因子。隨著研究深入，對于血壓變異性的認(rèn)識越來越多，血壓變異性與動脈粥樣硬化、心室肥大、腎臟損傷的相關(guān)性均已得到證實[14-15]。正常夜間血壓比白天低15～20 mmHg，呈現(xiàn)為“兩峰一谷”形似長柄杓狀的曲線，因此正常血壓晝夜節(jié)律模式亦被稱為“杓型血壓”[16]，而本研究觀察到與對照組比較觀察組nSBP、nDBP更高，夜間血壓下降率更低，血壓夜間波谷上升的“非杓型血壓”增多，甚至表現(xiàn)為夜間血壓高于日間血壓的“反杓型血壓”[17]。

正常的血壓晝夜節(jié)律有助于保護心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，使機體適應(yīng)晝夜不同的活動需求。夜間血壓升高，加重血液系統(tǒng)夜間負(fù)荷，損傷血管內(nèi)皮功能，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起血管收縮舒張功能障礙加重血液黏滯度，導(dǎo)致靶器官損害或加重功能損傷[18]?？聡愕萚19]研究顯示晝夜血壓水平相同情況下，血壓晝夜節(jié)律消失或減弱，發(fā)生心腦血管事件的危險性顯著增加。本研究通過logistic回歸分析也同樣證實了夜間高血壓和非杓型血壓為腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，盡管目前尚不清楚血壓晝夜節(jié)律產(chǎn)生的機制，有研究認(rèn)為其與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、內(nèi)皮功能及腎素活性等相關(guān)[20]，但這不妨礙作為腦卒中的一級、二級預(yù)防中，將控制血壓、維持正常晝夜節(jié)律作為首要目標(biāo)，甚至應(yīng)該給予更多努力在維持晝夜節(jié)律上，對于減少腦卒中發(fā)生和改善預(yù)后具有重要意義。

本研究還存在一定的局限性，因為僅對已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者進行研究，本研究所得結(jié)論只能適用于腦卒中急性期患者，其相關(guān)機制及對不同卒中亞型的作用差異有待于進一步研究確認(rèn)。綜上所述，腦卒中患者夜間高血壓比例增加，晝夜節(jié)律異常，夜間血壓高和非杓型血壓均為腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。

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（收稿日期：2019-09-19）