徐艷

（日照市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山東日照 276800）

加速康復外科理念是指在圍手術期采取各種干預措施來加速患者術后恢復速度，其最早應用于結直腸手術。 隨著加速康復外科理念的不斷發(fā)展與完善，目前在外科手術中得到了廣泛使用，并以其能夠降低手術造成的應激反應，縮短患者的住院時間和減少治療費用而在臨床受到了關注[1]。 目前歐美國家主要是將加速康復外科護理應用于各種手術患者中，并獲得了較好的康復效果，且已經(jīng)達到共識。 我國由于引入時間較短，因此對加速康復外科理念的認識以及具體實施措施仍存在許多問題[2]。 為了進一步觀察加速康復外科理念的應用效果，文章選取2018 年1 月—2019年12 月于該院收治的200 例行擇期手術治療的消化道腫瘤患者作為研究對象進行對照觀察，分析該護理模式的應用效果。 現(xiàn)將具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的200 例行擇期手術治療的消化道腫瘤患者作為研究對象，按照分層隨機法將入選患者分為兩組，每組各有100 例患者。 觀察組100 例患者中有男性52 例，女性48 例；年齡為27～82 歲之間，平均年齡為（66.4±10.6）歲；其中胃癌43 例、結直腸癌57 例。對照組100 例患者中有男性50 例，女性50 例；年齡為26～83 歲之間，平均年齡為（67.2±11.2）歲；其中胃癌45 例、結直腸癌55 例。 兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)圍手術期護理，術前常規(guī)進行腸道準備，術前12 h 禁食、6 h 禁水，術后3～4 d 拔除導尿管，通氣后拔除鼻胃管，腹腔引流管在出院前1 天拔除，通氣后即可進食，術后給予麻醉泵或口服鎮(zhèn)痛藥。

觀察組則采取加速康復外科圍手術期護理，具體措施為：（1）術前宣教。 首先為患者介紹手術的目的和方法，同時介紹手術的實施效果和術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者做好充分的心理準備；為患者播放手術相關流程，提高患者對手術的認知度，減輕心理壓力。（2）術前預防性使用抗生素與腸道準備。 I 類手術切口通常不需要使用抗生素，而非I 類切口患者術前30 min給予抗生素；加速康復外科理念認為腸道準備會增加機體的負擔，因此不進行常規(guī)的腸道準備，術前3 d 食用少渣或無渣飲食，不進行灌腸，術前6 h 禁食，術前3 h 可以口服200～300 mL 葡萄糖溶液，術前2 h 禁水即可，糖尿病患者可以皮下注射胰島素，同時觀察血糖變化，預防血糖水平波動。 （3）術中護理。 與麻醉科協(xié)作制定合理的鎮(zhèn)痛方案，術后加入多模式鎮(zhèn)痛方案；有研究指出，術中體溫下降1～3°導致術后感染發(fā)生風險升高2～3 倍， 為了盡可能降低術后感染的發(fā)生，需要加強術中保暖措施，術中使用的沖洗液和注射液進行加溫處理，沖洗液溫度控制在37℃，并做好保暖措施，避免術中低體溫的出現(xiàn)；每30 min 測量并記錄患者的體溫，使用保暖毯覆蓋患者的身體。 （4）補液護理。 手術當天以及術后合理靜脈補液是加速康復外科護理的重要措施，在傳統(tǒng)圍手術期護理中手術當天靜脈補液在3.5～5.0 L，術后3～4 d 每天靜脈補液2 L，而加速康復外科護理認為需要采取限制性補液措施，主要是根據(jù)患者的術中出血量和引流量進行補液，從而避免心臟負荷加重。（5）術后導管護理。術后第2 天即可拔除鼻胃管，腹腔引流導管則要盡早拔除，導尿管最好在術后1～2 d 內拔除，避免影響患者正常排尿情況。 （6）飲食指導。 術后第2 天即可進食，叮囑家屬不能給予牛奶、豆制品等食物，拔除胃管當天食用流食，之后逐漸過渡到正常飲食。（7）術后疼痛護理。手術結束前進行超前鎮(zhèn)痛或給予硬膜外麻醉泵自控鎮(zhèn)痛模式，有助于患者早期開展活動，麻醉復蘇之后即可讓患者在床上進行被動運動，之后可逐漸下床活動，康復鍛煉最好以患者耐受為宜， 避免造成切口滲血[3]。（8）抗血栓護理。 評估患者的凝血狀況，預防性使用低分子肝素或阿司匹林，或穿壓力襪預防下肢靜脈血栓的發(fā)生。 （9）術后早期活動。 術后6 h 患者清醒之后可以進行四肢被動運動， 并鼓勵患者進行床上主動運動，包括膝關節(jié)伸屈、膝關節(jié)外展，雙足抬腿運動；之后2～3 d 可以進行坐起、站立訓練，之后逐步過渡到下床行走。 需要嚴格遵循循序漸進的原則。

1.3 觀察指標[4]

觀察兩組患者術后排氣排便時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及術后不同時間白細胞計數(shù)與D-二聚體水平差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間差異、組內差異采用t 值檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2值檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后排氣排便時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異

經(jīng)過康復護理干預后， 觀察組術后排氣排便時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），具體見表1 所示。

表1 兩組術后排氣排便時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異

2.2 兩組患者術后不同時間白細胞計數(shù)與D-二聚體水平差異

經(jīng)過康復護理干預后，兩組術后不同時間白細胞計數(shù)與D-二聚體水平明顯低于對照組（P＜0.05），具體見表2 所示。

表2 兩組患者術后不同時間白細胞計數(shù)與D-二聚體水平差異（±s）

表2 兩組患者術后不同時間白細胞計數(shù)與D-二聚體水平差異（±s）

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3 討論

加速康復外科護理主要是以循證醫(yī)學支持為依據(jù)，目前受到了外科醫(yī)生的廣泛認可。 其主要是通過改善圍手術期的干預措施，減少手術對患者身體造成的應激反應，從而縮短患者的住院時間，促使患者早日康復出院。 目前歐美國家臨床護理中已經(jīng)普遍使用，并獲得了較好的應用效果。 我國最早在2003 年引入該模式，并在消化道腫瘤患者中獲得了較好的護理效果，之后各大醫(yī)院也紛紛引入該模式[5]。 但是由于我國存在較大的地域差異，很多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已經(jīng)開始使用加速康復外科護理模式，但很多醫(yī)療條件較差的地區(qū)仍未開展。 加速康復外科護理的實施需要貫穿至整個圍手術期，核心在于為患者提供有效的診療措施，包括術前準備、術中護理和術后管理這三方面。 術前準備主要集中在患者身體狀況評估以及健康宣教，叮囑患者加強營養(yǎng)管理，戒煙戒酒，做好手術準備；術中則通過選擇合適的麻醉方式、加強保暖措施，盡可能減少術中并發(fā)癥的發(fā)生；術后護理則主要集中在術后疼痛干預，促使患者早日下床活動，有助于患者盡早恢復經(jīng)口進食，縮短住院時間。

傳統(tǒng)護理中術前評估沒有重視患者與家屬的參與，而加速康復外科護理強調患者與家屬的交流，需要明確的告知手術的效果以及操作和可能發(fā)生的風險及解決方案，從而提高患者和家屬對手術的認知水平，提高患者對手術的配合與信心，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。 傳統(tǒng)護理中消化道腫瘤手術前需要進行腸道準備以及長時間的禁食禁水，腸道準備主要是通過口服瀉藥保持腸道清潔，以減少術中感染風險，但是有學者指出腸道清潔可引起胃腸不適，甚至增加腸壁水腫程度，導致術后吻合口瘺發(fā)生率提高，同時多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時進展為中晚期，腫瘤侵犯容易導致患者出現(xiàn)出血、梗阻與消瘦等癥狀，對患者的預后造成了一定的影響[7]。 因此加速康復外科護理不提倡進行腸道準備，術前6 h 禁食、2 h 禁水即可；營養(yǎng)狀況較差的患者可以給予腸外營養(yǎng)支持。 術中還需要做好輸液、沖洗液的加溫處理，預防低體溫的發(fā)生。 術后鎮(zhèn)痛措施的實施能夠有效改善疼痛引起的術后應激反應，同時能夠促使患者早期下床活動，有助于提高胃腸蠕動，加速胃腸功能恢復。 針灸是目前術后鎮(zhèn)痛常用方法，具有操作簡單且安全性高的優(yōu)勢，現(xiàn)代研究指出針灸具有改善局部血液循環(huán)，從而降低血管通透性，減少滲出，改善水腫的效果[8]。 該次研究中觀察組術后排氣排便時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后不同時間白細胞計數(shù)與D-二聚體水平明顯低于對照組（P＜0.05），這說明加速康復外科護理模式在圍手術期護理中的應用能夠促進消化道腫瘤患者的康復速度。

應激反應是指機體在內外因素影響下產(chǎn)生的機體非特異性反應，其與交感-腎上腺髓質以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮有密切的相關性，同時細胞因子與炎癥因子在應激反應的發(fā)生中也有重要作用。圍手術期應激反應會導致身體產(chǎn)生一系列改變，包括分解代謝速度加快、免疫功能抑制、胃腸道功能下降、心血管及呼吸系統(tǒng)負擔加重，甚至出現(xiàn)高血壓、器官功能障礙。 手術應激反應是由多方面引起的，包括手術造成的創(chuàng)傷、患者的焦慮情緒、術前禁食、疼痛反應、術中低體溫、麻醉不良反應、術后置管等多種因素。 加速康復外科護理模式主要是在圍手術期采用循證醫(yī)學依據(jù)進行臨床處理，可減少手術對患者身心造成的應激反應，能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短患者的住院時間，改善患者的預后情況，有助于加速患者疾病康復，降低患者家庭負擔。 加速康復外科護理需要多學科進行協(xié)作，不但覆蓋了外科醫(yī)師、麻醉師、康復師、營養(yǎng)師和護士，還需要患者和家屬的積極配合。 多學科干預方法包括了術前宣教、圍手術期營養(yǎng)管理、不進行常規(guī)腸道準備、優(yōu)化麻醉方案、術后早期下床活動、盡早經(jīng)口進食等方法。

綜上所述，加速康復外科護理在消化道腫瘤患者圍手術期護理中具有較好的應用效果，能夠有效改善患者的預后情況，縮短患者的住院時間。